KUESIONER KEPUASAN MASYARAKAT DENGAN KUALITAS PELAYANAN

PUSKESMAS
Data masyarakat ( Responden)
(lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/responden)
.............
Nomor Responden
Umur
Jenis kelamin
Pendidikan terakhir
Pekerjaan Utama

Kunjungan ke puskesmas

Diisi oleh
petugas

................... Tahun
1. Laki-Laki
2. Perempuan
1. SD kebawah
4. D1-D3-D4
2. SMP
5. S-1
3. SMA
6. S-2 Keatas
1. PNS/TNI/Polri
2. Pegawai Swasta
3. Wiraswasta / Usahawan
4. Pelajar / Mahasiswa
5. Lainnya
1. Pertama
2. Kedua
3. Lebih dari dua kali

Pendapat tentang Kepuasan Masyarakat

(lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat / Responden)
PERTANYAAN
1. Bagaimana pemahaman saudara
tentang kemudahan prosedur
pelayanan di unit ini?

a.
b.
c.
d.

JAWABAN
Tidak mudah
Kurang mudah
Mudah
Sangat mudah

P *)
1
2
3
4

2. Bagaimana pendapat saudara

tentang kesesuaian persyaratan
pelayanandan
jenis
pelayanannya?

a.
b.
c.
d.

Tidak sesuai
Kurang sesuai
Sesuai
Sangat sesuai

1
2
3
4

3. Bagaimana pendapat saudara

tentang kejelasan dan kepastian
petugas yang melayani?

a.
b.
c.
d.

Tidak jelas
Kurang jelas
Jelas
Sangat jelas

1
2
3
4

4. Bagaimana pendapat saudara

tentang kedisplinan petugas
dalam memberikan pelayanan?

a.
b.
c.
d.

Tidak disiplin
Kurang disiplin
Disiplin
Sangat disiplin

1
2
3
4

5. Bagaimana pendapat Saudara

tentang tanggung jawab petugas
dalam memberikan pelayanan?

a. Tidak bertanggung
jawab
b. Kurang bertanggung
jawab
c. Bertanggung jawab

1
2
3
4

d. Sangat bertanggung
jawab
a. Tidak mampu
b. Kurang mampu
c. Mampu
d. Sangat mampu

1
2
3
4

7. Bagaimana pendapat saudara

tentang kecepatan pelayanan di
unit ini?

a.
b.
c.
d.

Tidak cepat
Kurang cepat
Cepat
Sangat cepat

1
2
3
4

8. Bagaimana pendapat saudara

tentang
keadilan
untuk
mendaptkan pelayanan di unit
ini?

a.
b.
c.
d.

Tidak adil
Kurang adil
Adil
Sangat adil

1
2
3
4

9. Bagaimana pendapat saudara

tentang
kesopanan
dan
keramahan
petugas
dalam
memberikan pelayanan?

a. Tidak sopan dan

ramah
b. Kurang sopan dan
ramah
c. Sopan dan ramah
d. Sangat sopan dan
ramah
a. Tidak wajar
b. Kurang wajar
c. Wajar
d. Sangat wajar
a. Selalu tidak sesuai
b. Kadangkadang
sesuai
c. Banyak sesuai
d. Selalu sesuai
a. Selalu tidak tepat
b. Kadangkadang
tepat
c. Banyak tepatnya
d. Selalu tepat
a. Tidak nyaman
b. Kurang nyaman
c. Nyaman
d. Sangat nyaman

1
2
3
4

a.
b.
c.
d.

1
2
3
4

6. Bagaimana pendapat saudara

tentang kemampuan petugas
dalam memberikan pelayanan?

10. Bagaimana pendapat saudara

tentang kewajaran biaya untuk
mendapatkan pelayanan?
11. Bagaimana pendapat saudara
tentang kesesuaian antara biaya
yang dibayarkan dengan biaya
yang telah ditetapkan?
12. Bagaimana pendapat saudara
tentang pelaksanaan terhadap
jadwal waktu pelayanan?
13. Bagaimana pendapat saudara
tentang
kenyamanan
di
lingkungan unit pelayanan?
14. Bagaimana pendapat saudara
tentang keamanan pelayanan di
unit ini ?

Tidak aman
Kurang aman
Aman
Sangat aman

1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4

Pernyataan Penelitian
Petunjuk pengisian : Berikan penilaian dengan memberikan tanda ( check ) pada kolom yang
telah disediakan terhadap daftar pernyatan yang tertera di bawah ini
dimana 1 = sangat tidak setuju, 2 = tidak setuju, 3 = kurang setuju, 4 =
setuju, dan 5 = sangat setuju
I.Tangible / Fasilitas Fisik
No
.
1.

Pernyataan

Puskesmas telah memiliki gedung yang bersih dan

terawat serta petugas yang rapi.
Puskesmas telah memliki peralatan kesehatan
yang memadai.
Puskesmas telah memiliki ruang tunggu yang
memadai untuk menampung pasien yang datang.
Puskesmas telah memiliki apotek
Ruang pemeriksaan pasien memadai dan terjaga
privasinya.

2.
3.
4.
5.

II.

Reliability / Kehandalan
No
.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

III.

Pernyataan
Diagnosa dokter terhadap penyakit pasien
akurat.
Dokter memeriksa pasien dengan sungguh
sungguh.
Dokter memberikan resep yang tepat
terhadap pasien.
Perawat bekerja sama dengan dokter dengan
baik.
Puskesmas dapat memenuhi pelayanan yang
dijanjikan kepada masyarakat.
Puskesmas memberikan
pelayanan yang
cepat dan tidak berbelit belit.
Puskesmas memberikan informasi pelayanan
kesehatan terhadap masyarakat.

Responsiveness / Daya Tanggap

No
.
1.

Pernyataan
Dokter bersedia mendengarkan keluhan dari

2.
3.
4.

pasien.
Petugas puskesmas memberikan informasi
yang dibutuhkan dengan baik.
Petugas puskesmas / perawat memberi tahu
bila ada keterlambatan pemeriksaan pasien.
Petugas apotek memberi tahu lamanya proses
pemberian obat.

Assurance / JaminanKepastian

No
.
1.
2.
3.

4.
5.

IV.

Pernyataan

Petugas puskesmas selalu sabar menghadapi

keluh kesah pasien.
Dokter selalu ramah terhadap setiap pasien
yang datang ke ruangannya.
Semua petugas puskesmas selalu
menampilkan senyum terhadap pasien yang
datang.
Dokter dengan sabar memberi penjelasan
mengenai penyakit yang diderita pasien.
Dokter memberikan alasan atau timbulnya
penyakit yang diderita pasien.
Emphaty / Empati

No
.
1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.

Pernyataan
Dokter selalu ingat terhadap permasalahan /
keluhan pasien sebelumnya.
Dokter selalu menanyakan kabar dan
keadaan pasien.
Dokter selalu mendengarkan dengan
seksamasemua keluhan pasien.
Dokter dapat mengenal setiap pasien yang
datang berobat.
Petugas pendaftaran puskesmas selalu
menanyakan kabar dari setiap pasien yang
datang.
Petugas puskesmas dapat mengenal pasien
dengan baik.
Kesediaan petugas untuk meminta maaf bila
terjadi kesalahan.