FORM SURVEI PASIEN

No.Dokumen :
SO
/SOP/PKM-PLP/2018

No.Revisi :
P Tanggal Terbit
Halaman
:
:
dr.Hairul Asri AR,
PUSKESMAS
NIP.19880327 201402 1
PELAPIS 003

Tanggal : _____________________ Nama : ______________________

Berilah tanda ceklist (√) pada pilihan jawaban yang tersedia

A. PENILAIAN TERHADAP PELAYANAN PASIEN
B. Puas Tidak
Puas
1. Waktu pelayanan dan kenyamanan ruang
tunggu
2. Kedisiplinan Petugas dalam memberikan
pelayanan
3. Penampilan Petugas dalam bertugas
menggunakan seragam yang selalu tampil
dalam keadaan rapi bersih dan sopan
4. Petugas bersedia menolong ketika mengalami
kesulitan
5. Kemampuan aplikasi dalam membantu tugas /
pek Kejelasan Petugas dalam memberikan
informasi kesehatan kerjaan
6. Ketelitian petugas dalam memberikan
pelayanan
7. Kemudahan prosedur pelayanan
8. Kemudahan dalam menyampaikan keluhan
pasien
9. Petugas tidak memandang status sosial dan
memperlakukan peserta dengan hormat dan
sopan
10. Kualitas layanan secara keseluruhan
dalam menunjang kelancaran aktivitas tugas /
pekerjaan