BAGIAN GIGI DAN MULUT Disahkan Oleh Direktur Utama

SUB BAGIAN KONSERVASI GIGI Perjan RS Dr. Hasan Sadikin

Bandung
PROSEDUR TETAP
PENATALAKSANAAN DR.Cissy Rachiana SP,dr.Sp.A(K),MSc
PREPARASI KAVITAS KLS SATU NIP . 140 086 929
RESTORASI LOGAM COR
No. Terbit ke : Tanggal : Hal : 1
1. TUJUAN :Sebagai acuan penerapan langkah langkah preparasi kavitas kelas
satu untuk restorasi logam cor di Sub Bagian Konservasi RSGM
FKG UNPAD.
2. RUANG LINGKUP :Dokter Gigi Spesialis Konservasi, Dokter Gigi Residen,
Mahasiswa Ko-asisten, perawat dan pasien.
3. URAIAN UMUM
3.1 Sub Bagian Konservasi Gigi adalah salah satu bagian di Rumah Sakit Pusat dr. Hasan
Sadikin Bandung yang dapat mengerjakan perawatan restorasi resin komposit
3.1 Dokter gigi spesialis Konservasi Gigi adalah dokter gigi yang telah menyelesaikan
pendidikan spesialis di bidang konservasi gigi.
3.2 Dokter gigi residen adalah dokter gigi yang sedang menyelesaikan pendidikan dokter gigi
spesialis konservasi gigi.
3.3 Mahasiswa ko-asisten adalah mahasiswa yang sedang mengikuti pendidikan profesi
dokter gigi dalam bidang konservasi gigi.
3.4 Perawat adalah karyawan RSHS yang bekerja membantu dokter dalam melaksanakan
tugasnya.
3.5 Pasien konservasi gigi adalah pasien yang datang dari rawat jalan, rawata inap, rujukan
dari praktek swasta atau rujukan dari Puskesmas ataua rumah sakit lain.
3.6 Inform Consent adalah lembar persetujuan dari pasien untuk dilakukan suatu tindakan.
3.7 Pelayanan perawatan restorasi gigi dilakukan mulai jam 9,00 s.d selesai dan dilaksanakan
menurut jadwal yang telah ditetapkan
4 PROSEDUR
4.1 Mahasiswa menyiapkan alat alat untuk preparasi kavitas.
4.2 Mahasiswa mencuci tangan dengan Hibiscrub kemudian dikeringkan dan memakai sarung
tangan steril.
4.3 Membuat outline form kavitas dengan cara :
4.3.1 Membuka kavitas dengan bor bundar mulai dari pit dan fissure dekat karies
sampai ke lapisan dentin gigi.
4.3.2 Memperluas kavitas menggunakan bor inverted cone dengan mememperhatikan
extention for prevention.
4.4 Menghaluskan dinding kavitas dengan bor fissure
4.5 Membuat bentuk resistensi dengan cara meratakan alas dengan bor inverted cone pada
dentin tegak lurus sumbu panjang gigi.
4.6 Membuat bevel pada tepi luar kavitas dengan batu kecil lonjong
4.7 Membuat bentuk retensi dengan cara membuat line angle yang tajam dengan bor fissure
untuk menghilangkan undercut.
5 DOKUMEN TERKAIT :
5.1 Surat rujukan dari Dokter/Puskesmas/Rumah Sakit]
5.2 Foto copy peserta ASKES (Untuk peserta ASKES)
5.3 Lembar Medical Record
 5.4 Lembar inform Consern

BAGIAN GIGI DAN MULUT Disahkan Oleh Direktur Utama

SUB BAGIAN KONSERVASI GIGI Perjan RS Dr. Hasan Sadikin
Bandung
PROSEDUR TETAP
PENATALAKSANAAN DR.Cissy Rachiana SP,dr.Sp.A(K),MSc
PREPARASI KAVITAS KLS DUA NIP . 140 086 929
RESTORASI LOGAM COR
No. Terbit ke : Tanggal : Hal : 1
1. TUJUAN :Sebagai acuan penerapan langkah langkah preparasi kavitas kelas
dua untuk restorasi logam cor di Sub Bagian Konservasi RSGM
FKG UNPAD.
2. RUANG LINGKUP :Dokter Gigi Spesialis Konservasi, Dokter Gigi Residen,
Mahasiswa Ko-asisten, perawat dan pasien.
3. URAIAN UMUM
3.2 Sub Bagian Konservasi Gigi adalah salah satu bagian di Rumah Sakit Pusat dr. Hasan
Sadikin Bandung yang dapat mengerjakan perawatan restorasi resin komposit
3.3 Dokter gigi spesialis Konservasi Gigi adalah dokter gigi yang telah menyelesaikan
pendidikan spesialis di bidang konservasi gigi.
3.4 Dokter gigi residen adalah dokter gigi yang sedang menyelesaikan pendidikan dokter gigi
spesialis konservasi gigi.
3.5 Mahasiswa ko-asisten adalah mahasiswa yang sedang mengikuti pendidikan profesi dokter
gigi dalam bidang konservasi gigi.
3.6 Perawat adalah karyawan RSHS yang bekerja membantu dokter dalam melaksanakan
tugasnya.
3.7 Pasien konservasi gigi adalah pasien yang datang dari rawat jalan, rawata inap, rujukan
dari praktek swasta atau rujukan dari Puskesmas ataua rumah sakit lain.
3.8 Inform Consent adalah lembar persetujuan dari pasien untuk dilakukan suatu tindakan.
3.9 Pelayanan perawatan restorasi gigi dilakukan mulai jam 9,00 s.d selesai dan dilaksanakan
menurut jadwal yang telah ditetapkan
4 PROSEDUR
4.1 Mahasiswa menyiapkan alat alat untuk preparasi kavitas.
4.2 Mahasiswa mencuci tangan dengan Hibiscrub kemudian dikeringkan dan memakai sarung
tangan steril.
4.3 Membuat outline form kavitas dengan cara :
4.3.1 Membuka kavitas dengan bor bundar mulai dari pit dan fissure dekat karies
sampai ke lapisan dentin gigi.
4.3.2 Memperluas kavitas menggunakan bor inverted cone dengan mememperhatikan
extention for prevention.
4.3.3 Bagian oklusal gigi Molare atas preparasi jaringan melewati Krista Transve
4.3.4 Bagian Proksimal marginal ridge ditembus dengan bor inverted cone atau bor
fissure.
4.4 Menghaluskan dinding kavitas dengan bor fissure
4.5 Membuat bentuk resistensi dengan cara meratakan alas dengan bor inverted cone pada
dentin tegak lurus sumbu panjang gigi.
4.6 Membuat bevel pada tepi luar kavitas dengan batu kecil lonjong
4.7 Membulatkan pulpo axial line angle dengan pisau glasir/batu kecil lonjong.
4.8 Membuat bentuk retensi dengan cara membuat dinding bukoaksial mengembang ke
 oklusal dengan menggerakan bor fissure ke bukal dan palatinal.

4.9 Membuat bentuk retensi dengan cara membuat line angle yang tajam dengan bor fissure
untuk menghilangkan undercut.
5 DOKUMEN TERKAIT :
5.1 Surat rujukan dari Dokter/Puskesmas/Rumah Sakit]
5.2 Foto copy peserta ASKES (Untuk peserta ASKES)
5.3 Lembar Medical Record
5.4 Lembar inform Consern

BAGIAN GIGI DAN MULUT Disahkan Oleh Direktur Utama

SUB BAGIAN KONSERVASI GIGI Perjan RS Dr. Hasan Sadikin
Bandung
PROSEDUR TETAP
PENATALAKSANAAN DR.Cissy Rachiana SP,dr.Sp.A(K),MSc
PREPARASI KAVITAS UPLAY NIP . 140 086 929
RESTORASI LOGAM COR
No. Terbit ke : Tanggal : Hal : 1
1. TUJUAN :Sebagai acuan penerapan langkah langkah preparasi kavitas uplay
untuk restorasi logam cor di Sub Bagian Konservasi RSGM FKG
UNPAD.
2. RUANG LINGKUP :Dokter Gigi Spesialis Konservasi, Dokter Gigi Residen,
Mahasiswa Ko-asisten, perawat dan pasien.
3. URAIAN UMUM
3.1 Sub Bagian Konservasi Gigi adalah salah satu bagian di Rumah Sakit Pusat dr. Hasan
Sadikin Bandung yang dapat mengerjakan perawatan restorasi uplay logam cor
3.2 Dokter gigi spesialis Konservasi Gigi adalah dokter gigi yang telah menyelesaikan
pendidikan spesialis di bidang konservasi gigi.
3.3 Dokter gigi residen adalah dokter gigi yang sedang menyelesaikan pendidikan dokter gigi
spesialis konservasi gigi.
3.4 Mahasiswa ko-asisten adalah mahasiswa yang sedang mengikuti pendidikan profesi dokter
gigi dalam bidang konservasi gigi.
3.5 Perawat adalah karyawan RSHS yang bekerja membantu dokter dalam melaksanakan
tugasnya.
3.6 Pasien konservasi gigi adalah pasien yang datang dari rawat jalan, rawata inap, rujukan
dari praktek swasta atau rujukan dari Puskesmas ataua rumah sakit lain.
3.7 Inform Consent adalah lembar persetujuan dari pasien untuk dilakukan suatu tindakan.
3.8 Pelayanan perawatan restorasi gigi dilakukan mulai jam 9,00 s.d selesai dan dilaksanakan
menurut jadwal yang telah ditetapkan
4 PROSEDUR
4.1 Mahasiswa menyiapkan alat alat untuk preparasi kavitas.
4.2 Mahasiswa mencuci tangan dengan Hibiscrub kemudian dikeringkan dan memakai sarung
tangan steril.
4.3 Membuat outline form kavitas dengan cara :
4.4 Menghilangkan bonjol gigi dengan batu gerinda sehingga membentuk bidang sampai
tidak ada kontak dengan gigi lawan.
4.5 Membuat kemiringan pada bonjol / bevel luar bagian distal, mesial, palatinal dan
 bukal dengan batu tappered.
4.6 Menghaluskan dinding kavitas dengan bor fissure
4.7 Membuat bentuk resistensi dengan cara membuat pinhole dengan bor fissure nomer 1 atau
2 sesuai dengan arah pemasangan restorasi.
5 DOKUMEN TERKAIT :
5.1 Surat rujukan dari Dokter/Puskesmas/Rumah Sakit]
5.2 Foto copy peserta ASKES (Untuk peserta ASKES)
5.3 Lembar Medical Record
5.4 Lembar inform Consern

BAGIAN GIGI DAN MULUT

SUB BAGIAN KONSERVASI GIGI
PROSEDUR TETAP
PEMBUATAN MODEL LILIN INLAY
METODE TIDAK LANGSUNG UNTUK
RESTORASI LOGAM COR
Disahkan Oleh Direktur Utama
Perjan RS Dr. Hasan Sadikin
Bandung
DR.Cissy Rachiana SP,dr.Sp.A(K),MSc
NIP . 140 086 929

No. Terbit ke : Tanggal : Hal : 1

1. TUJUAN :Sebagai acuan penerapan langkah langkah pembuatan model lilin
inlay metode tidak langsung untuk restorasi logam cor di Sub
Bagian Konservasi RSGM FKG UNPAD/Rumah Sakit Hasan
Sadikin.
2. RUANG LINGKUP :Dokter Gigi Spesialis Konservasi, Dokter Gigi Residen,
Mahasiswa Ko-asisten, perawat dan pasien.
3. URAIAN UMUM
3.1 Sub Bagian Konservasi Gigi adalah salah satu bagian di Rumah Sakit Pusat dr. Hasan
Sadikin Bandung yang dapat membuat model lilin metode tidak langsung untuk restorasi
logam cor bagi pasien yang datang atau rujukan dari luar RSGM.
3.2 Dokter gigi spesialis Konservasi Gigi adalah dokter gigi yang telah menyelesaikan
pendidikan spesialis di bidang konservasi gigi.
3.3 Dokter gigi residen adalah dokter gigi yang sedang menyelesaikan pendidikan dokter gigi
spesialis konservasi gigi.
3.4 Mahasiswa ko-asisten adalah mahasiswa yang sedang mengikuti pendidikan profesi dokter
gigi dalam bidang konservasi gigi.
3.5 Perawat adalah karyawan RSHS yang bekerja membantu dokter dalam melaksanakan
tugasnya.
3.6 Pasien konservasi gigi adalah pasien yang datang dari rawat jalan, rawata inap, rujukan
dari praktek swasta atau rujukan dari Puskesmas ataua rumah sakit lain.
3.7 Inform Consent adalah lembar persetujuan dari pasien untuk dilakukan suatu tindakan.
3.8 Pelayanan perawatan restorasi gigi dilakukan mulai jam 9,00 s.d selesai dan dilaksanakan
menurut jadwal yang telah ditetapkan
4 PROSEDUR
4.1 Mahasiswa menyiapkan alat alat untuk pembuatan model lilin secara tidak langsung.
4.2 Mahasiswa mencuci tangan dengan Hibiscrub kemudian dikeringkan dan memakai sarung
tangan steril.
4.3 Membuat model lilin metode tidak langsung :
 4.4 Melakukan pencetakan pada gigi yang dipreparasi dan pada rahang antagonisnya. Agar
mencapai sudut sudut kavitas gunakan spuit untuk memasukkan bahan cetak.
4.5 Membuat gigitan malam dengan cara melunakkan lilin base plate, dilipat tiga kali
mengelilingi celophan yang berbentuk segi empat, panjangnya meliputi gigi tetangganya.
Pasien disuruh menggigit pada posisi centric occlution. Malam bagian buccal ditekan
oleh jari, bagian lingual ditekan dengan lidah pasien. Kalau sudah keras malam diangkat.
4.6 Dilanjutkan dengan membuat okludator dan model lilin pada okludator, pemendaman
model lilin, pengecoran, pickling, polishing, etching/etsa di laboratorium.
5 DOKUMEN TERKAIT :
5.1 Surat rujukan dari Dokter/Puskesmas/Rumah Sakit]
5.2 Foto copy peserta ASKES (Untuk peserta ASKES)
5.3 Lembar Medical Record
5.4 Lembar inform Consern
PROSEDUR TETAP PEMBUATAN MODEL LILIN INLAY
METODE LANGSUNG UNTUK RESTORASI LOGAM COR
1. TUJUAN : Sebagai acuan penerapan langkah langkah pembuatan lilin inlay untuk
restorasi logam cor di Sub Bagian Konservasi RSGM FKG UNPAD.
2. RUANG LINGKUP : Dokter Gigi Spesialis Konservasi, Dokter Gigi Residen,
Mahasiswa Ko-asisten, perawat dan pasien.
3. URAIAN UMUM
3.1 Sub Bagian Konservasi adalah salah satu bagian yang ada di Rumah Sakit Gigi dan
Mulut Fakultas Kedokteran Gigi UNPAD yang dapat membuat model lilin metode
langsung untuk restorasi logam cor bagi pasien yang datang atau rujukan dari luar RSGM.
3.2 Dokter Gigi Spesialis Konservasi Gigi adalah gigi yang telah menyelesaikan
pendidikan dokter gigi spesialis konservasi gigi.
3.3 Dokter Gigi Residen adalah dokter gigi yang sedang menyelesaikan pendidikan
dokter gigi spesialis konservasi gigi.
3.4 Mahasiswa ko - asisten adalah mahasiswa yang sedang mengikuti pendidikan
profesi dokter gigi di bidang konservasi gigi.
3.5 Perawat adalah karyawan RSGS FKG UNPAD yang bekerja membantu dokter
dalam melaksanakan tugasnya.
3.6 Pasien Konservasi Gigi adalah pasien yang datang dari rawat jalan, rawat inap,
rujukan dari praktek swasta, Puskesmas, atau Rumah Sakit lain.
3.7 Inform Consern adalah lembar persetujuan dari apsien untuk melakukan suatu
tindakan.
3.8 Pelayanan pembuatan model lilin mulai jam 08.00 s.d. selesai dan dilaksanakan
menurut jadual yang telah ditetapkan.
4. PROSEDUR
4.1 Mahasiswa menyiapkan alat alat untuk pembuatan model lilin secara langsung.
4.2 Mahasiswa mencuci tangan dengan Hibiscrub kemudian dikeringkan dan memakai
sarung tangan steril.
4.3 Membuat model lilin metode langsung :
4.3.1 Memasang matriks bila kavitas kelas dua.
4.3.2 Melunakkan batang lilin inlay di atas api bunsen sampai berbentuk kerucut
(jangan sampai meleleh)
4.3.3 Mengkondensasikan / menekankan batang lilin ke dalam kavitas
4.3.4 Melepaskan matriks
4.3.5 Membentuk model lilin
 4.3.6 Memasang sprue di tengah tengah cetakan, pada kavitas kelas dua
digunakkan dua sprue bersilang agar cetakan tidak berubah pada saat diangkat. Model
lilin siap dipendam di laboratorium.
5. DOKUMEN TERKAIT :
5.1 Surat rujukan dari Dokter/Puskesmas/Rumah Sakit
5.1.1 Foto copy peserta ASKES (Untuk peserta ASKES)
5.1.2 Lembar Medical Record
5.1.3 Lembar inform Consern

SUB BAGIAN KONSERVASI

PROSEDUR TETAP PENYEMENAN INLAY/UPLAY PADA KAVITAS GIGI

1. TUJUAN : Sebagai acuan penerapan langkah langkah penyemenan inlay/uplay pada

kavitas gigi di Sub Bagian Konservasi RSGM FKG UNPAD.
2. RUANG LINGKUP : Dokter Gigi Spesialis Konservasi, Dokter Gigi Residen,
Mahasiswa Ko-asisten, perawat dan pasien.
3. URAIAN UMUM
3.1 Sub Bagian Konservasi adalah salah satu bagian yang ada di Rumah Sakit Gigi dan
Mulut Fakultas Kedokteran Gigi UNPAD yang dapat membuat model lilin metode
langsung untuk restorasi logam cor bagi pasien yang datang atau rujukan dari luar RSGM.
3.2 Dokter Gigi Spesialis Konservasi Gigi adalah gigi yang telah menyelesaikan
pendidikan dokter gigi spesialis konservasi gigi.
3.3 Dokter Gigi Residen adalah dokter gigi yang sedang menyelesaikan pendidikan
dokter gigi spesialis konservasi gigi.
3.4 Mahasiswa ko - asisten adalah mahasiswa yang sedang mengikuti pendidikan
profesi dokter gigi di bidang konservasi gigi.
3.5 Perawat adalah karyawan RSGS FKG UNPAD yang bekerja membantu dokter
dalam melaksanakan tugasnya.
3.6 Pasien Konservasi Gigi adalah pasien yang datang dari rawat jalan, rawat inap,
rujukan dari praktek swasta, Puskesmas, atau Rumah Sakit lain.
3.7 Inform Consern adalah lembar persetujuan dari apsien untuk melakukan suatu
tindakan.
 3.8 Pelayanan penyemenan inlay/uplay mulai jam 08.00 s.d. selesai dan dilaksanakan
menurut jadual yang telah ditetapkan.
4. PROSEDUR
4.1 Mahasiswa menyiapkan alat alat untuk penyemenan inlay/uplay ke dalam kavitas.
4.2 Mahasiswa mencuci tangan dengan Hibiscrub kemudian dikeringkan dan memakai
sarung tangan steril.
4.3 Melakukan try in dengan mengecek apakah ada prematur kontak
menggunakan kertas artikulasi sambil pasien melakukan oklusi.
4.4 Melakukan penyemenan dengan cara :
4.4.1 Memblokir kavitas dari air ludah
4.4.2 Melakukan sterilisasi kavitas dan permukaan dalam inlay / uplay dengan
eugenol.
4.4.3 Mengaduk semen Glass Ionomer pada mixing pad sampai konsistensi kental.
4.4.4 Menggunakan sonde, semen ditaruh di permukaan dalam inlay kemudian
ditekankan ke dalam kavitas gigi. Pasien dipersilahkan menggigit inlay agar lebih masuk
ke dlam kavitas. Kelebihan semen dibuang dengan sonde.