KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI

FKTP

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan leh Puskesmas!Dkter Praktik !Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka kami
sangat berterima kasih apabila Bapak!Ibu!Sdr!i berkenan untuk mengisi Frmulir  K$S%N ini&

Terima Kasih atas partisipasi

anda Salam, BPJS Kesehatan
I. Data Diri Anda
1. No. Kart u BPJ S :
2. Jeni s Kela min :
3. No HP :
4. Nama P uskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama :
5. Ta nggal Be rkunung :

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang
dipili merupakan pendapat 

No Pernyataan Ya Tidak

Apakah )ari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang ter*antum pada papan
1
nama ?

2
Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda ?

3
Apakah anda mendapatkan informasi hak dan kewajiban sebagai peserta JKNKIS?

Apakah sarana prasarana ruang tunggu di +asilitas Kesehatan ini dapat membuat anda
# merasa nyaman?

$ Apakah waktu anda menunggu untuk pelayanan kesehatan kurang dari 3% menit?

& aAAnpdaak.amh eDnojekltaesrk mane mkobnedriksia kne pselhaaytana ann kdeas/e?hatan dengan baik -
memeriksa

Apakah +asilitas Kesehatan membedakan pelayanan -jam pelayanan. ruang tunggu.

7 petugas yang melayani/ antara peserta JKNKIS dengan pasien umum? Ket0 -
perbedaan dengan JKNKIS lebih tidak nyaman

( Apakah anda dikenakan biaya pada saat pelayanan

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan peraikan terkait dengan pelayanan