KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN)

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani
Peserta JKN-KIS, maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir
KESSAN ini.
rima Kasih atas partisipasi a
Salam, BPJS Keseha

I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN : 0000716455326
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. No HP (mohon diisi dengan benar) : 08113733330
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama : Puskesmas Puspo
5. Tanggal Berkunjung : 1-06-2020
Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dip
merupakan pendapat Anda sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Prata
yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA
1 Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada V
papan nama?

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda? V

3 Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur pelayanan JKN- V
KIS?
4 Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk semua pasien yang V
berkunjung?

5 Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampai dengan masuk ke V
poli dokter kurang dari 30 menit?

6 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi kesehatan anda V

dengan baik?
7 Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan dokter lebih dari 6 menit? V
8 Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien lainnya? V
 9 Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan ini tanpa biaya V
tambahan? (kecuali atas permintaan sendiri)
10 Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah Anda sampaikan? V

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
Keramahan Petugas Loket depan di tingktkan Lagi (kurang senyum)
KESSAN)

Klinik Pratama yang melayani

untuk mengisi Formulir

rima Kasih atas partisipasi anda

Salam, BPJS Kesehatan

: 0000716455326
: Perempuan
: 08113733330
: Puskesmas Puspo
: 1-06-2020
YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih
s/Dokter Praktik/Klinik Pratama

TIDAK
kait dengan pelayanan
 KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN)

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka kami
sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.

Terima Kasih atas partisipasi anda

Salam, BPJS Kesehatan

I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN : 0000715030413
2. Jenis Kelamin : laki-laki
3. No HP (mohon diisi dengan benar) : 08113733330
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama : Puskesmas Puspo
5. Tanggal Berkunjung : 01 -06-2020

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan pendapat Anda
sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama? V

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda? V

3 Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur pelayanan JKN-KIS? V

4 Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk semua pasien yang berkunjung? V

5 Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampai dengan masuk ke poli dokter V
kurang dari 30 menit?

6 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi kesehatan anda dengan baik? V

7 Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan dokter lebih dari 6 menit? V

8 Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien lainnya? V

9 Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan ini tanpa biaya tambahan? (kecuali V
atas permintaan sendiri)

10 Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah Anda sampaikan? V

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
 KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN)

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka kami
sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.

Terima Kasih atas partisipasi anda

Salam, BPJS Kesehatan

I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN : 0000716012932
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. No HP (mohon diisi dengan benar) : 08113733330
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama : Puskesmas Puspo
5. Tanggal Berkunjung : 02/06/2020

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan pendapat Anda
sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama? V

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda? V

3 Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur pelayanan JKN-KIS? V

4 Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk semua pasien yang berkunjung? V

5 Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampai dengan masuk ke poli dokter V
kurang dari 30 menit?

6 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi kesehatan anda dengan baik? V

7 Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan dokter lebih dari 6 menit? V

8 Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien lainnya? V

9 Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan ini tanpa biaya tambahan? (kecuali V
atas permintaan sendiri)

10 Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah Anda sampaikan? V

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
 KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN)

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka kami
sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.

Terima Kasih atas partisipasi anda

Salam, BPJS Kesehatan

I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN : 0000716103696
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. No HP (mohon diisi dengan benar) : 08113733330
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama : Puskesmas Puspo
5. Tanggal Berkunjung : 02-6-2020

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan pendapat Anda
sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama? V

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda? V

3 Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur pelayanan JKN-KIS? V

4 Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk semua pasien yang berkunjung? V

5 Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampai dengan masuk ke poli dokter V
kurang dari 30 menit?

6 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi kesehatan anda dengan baik? V

7 Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan dokter lebih dari 6 menit? V

8 Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien lainnya? V

9 Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan ini tanpa biaya tambahan? (kecuali V
atas permintaan sendiri)

10 Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah Anda sampaikan? V

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
 KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN)

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka kami
sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.

Terima Kasih atas partisipasi anda

Salam, BPJS Kesehatan

I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN : 0000715031739
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. No HP (mohon diisi dengan benar) : 08113733330
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama : Puskesmas Puspo
5. Tanggal Berkunjung : 02-6-2020

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan pendapat Anda
sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama? V

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda? V

3 Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur pelayanan JKN-KIS? V

4 Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk semua pasien yang berkunjung? V

5 Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampai dengan masuk ke poli dokter V
kurang dari 30 menit?

6 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi kesehatan anda dengan baik? V

7 Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan dokter lebih dari 6 menit? V

8 Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien lainnya? V

9 Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan ini tanpa biaya tambahan? (kecuali V
atas permintaan sendiri)

10 Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah Anda sampaikan? V

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
 KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN)

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka kami
sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.

Terima Kasih atas partisipasi anda

Salam, BPJS Kesehatan

I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN : 0000715011827
2. Jenis Kelamin : LAKI- LAKI
3. No HP (mohon diisi dengan benar) : 08113733330
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama : Puskesmas Puspo
5. Tanggal Berkunjung : 3-6-2020

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan pendapat Anda
sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama? V

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda? V

3 Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur pelayanan JKN-KIS? V

4 Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk semua pasien yang berkunjung? V

5 Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampai dengan masuk ke poli dokter V
kurang dari 30 menit?

6 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi kesehatan anda dengan baik? V

7 Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan dokter lebih dari 6 menit? V

8 Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien lainnya? V

9 Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan ini tanpa biaya tambahan? (kecuali V
atas permintaan sendiri)

10 Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah Anda sampaikan? V

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
 KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN)

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka kami
sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.

Terima Kasih atas partisipasi anda

Salam, BPJS Kesehatan

I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN : 0000716491811
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. No HP (mohon diisi dengan benar) : 08113733330
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama : Puskesmas Puspo
5. Tanggal Berkunjung : 03-6-2020

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan pendapat Anda
sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama? V

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda? V

3 Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur pelayanan JKN-KIS? V

4 Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk semua pasien yang berkunjung? V

5 Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampai dengan masuk ke poli dokter V
kurang dari 30 menit?

6 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi kesehatan anda dengan baik? V

7 Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan dokter lebih dari 6 menit? V

8 Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien lainnya? V

9 Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan ini tanpa biaya tambahan? (kecuali V
atas permintaan sendiri)

10 Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah Anda sampaikan? V

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
 KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN)

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka kami
sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.

Terima Kasih atas partisipasi anda

Salam, BPJS Kesehatan

I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN : 0000715187722
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. No HP (mohon diisi dengan benar) : 08113733330
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama : Puskesmas Puspo
5. Tanggal Berkunjung : 04-6-2020

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan pendapat Anda
sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama? V

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda? V

3 Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur pelayanan JKN-KIS? V

4 Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk semua pasien yang berkunjung? V

5 Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampai dengan masuk ke poli dokter V
kurang dari 30 menit?

6 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi kesehatan anda dengan baik? V

7 Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan dokter lebih dari 6 menit? V

8 Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien lainnya? V

9 Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan ini tanpa biaya tambahan? (kecuali V
atas permintaan sendiri)

10 Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah Anda sampaikan? V

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
 KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN)

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka kami
sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.

Terima Kasih atas partisipasi anda

Salam, BPJS Kesehatan

I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN : 0000713506994
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. No HP (mohon diisi dengan benar) : 08113733330
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama : Puskesmas Puspo
5. Tanggal Berkunjung : 04-6-2020

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan pendapat Anda
sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama? V

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda? V

3 Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur pelayanan JKN-KIS? V

4 Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk semua pasien yang berkunjung? V

5 Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampai dengan masuk ke poli dokter V
kurang dari 30 menit?

6 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi kesehatan anda dengan baik? V

7 Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan dokter lebih dari 6 menit? V

8 Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien lainnya? V

9 Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan ini tanpa biaya tambahan? (kecuali V
atas permintaan sendiri)

10 Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah Anda sampaikan? V

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
 KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN)

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka kami
sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.

Terima Kasih atas partisipasi anda

Salam, BPJS Kesehatan

I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN 0000713420278
2. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
3. No HP (mohon diisi dengan benar) : 08113733330
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama : Puskesmas Puspo
5. Tanggal Berkunjung : 05-06-2020

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan pendapat Anda
sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama? V

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda? V

3 Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur pelayanan JKN-KIS? V

4 Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk semua pasien yang berkunjung? V

5 Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampai dengan masuk ke poli dokter V
kurang dari 30 menit?

6 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi kesehatan anda dengan baik? V

7 Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan dokter lebih dari 6 menit? V

8 Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien lainnya? V

9 Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan ini tanpa biaya tambahan? (kecuali V
atas permintaan sendiri)

10 Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah Anda sampaikan? V

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
 KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN)

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka kami
sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.

Terima Kasih atas partisipasi anda

Salam, BPJS Kesehatan

I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN : 0000715392472
2. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
3. No HP (mohon diisi dengan benar) : 08113733330
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama : Puskesmas Puspo
5. Tanggal Berkunjung : 08-06-2020

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan pendapat Anda
sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama? V

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda? V

3 Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur pelayanan JKN-KIS? V

4 Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk semua pasien yang berkunjung? V

5 Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampai dengan masuk ke poli dokter V
kurang dari 30 menit?

6 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi kesehatan anda dengan baik? V

7 Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan dokter lebih dari 6 menit? V

8 Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien lainnya? V

9 Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan ini tanpa biaya tambahan? (kecuali V
atas permintaan sendiri)

10 Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah Anda sampaikan? V

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
 KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN)

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka kami
sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.

Terima Kasih atas partisipasi anda

Salam, BPJS Kesehatan

I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN : 0000112754474
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. No HP (mohon diisi dengan benar) : 08113733330
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama : Puskesmas Puspo
5. Tanggal Berkunjung : 08-06-2020

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan pendapat Anda
sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama? V

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda? V

3 Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur pelayanan JKN-KIS? V

4 Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk semua pasien yang berkunjung? V

5 Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampai dengan masuk ke poli dokter V
kurang dari 30 menit?

6 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi kesehatan anda dengan baik? V

7 Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan dokter lebih dari 6 menit? V

8 Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien lainnya? V

9 Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan ini tanpa biaya tambahan? (kecuali V
atas permintaan sendiri)

10 Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah Anda sampaikan? V

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
 KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN)

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka kami
sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.

Terima Kasih atas partisipasi anda

Salam, BPJS Kesehatan

I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN : 0000714522802
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. No HP (mohon diisi dengan benar) : 08113733330
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama : Puskesmas Puspo
5. Tanggal Berkunjung : 09-06-2020

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan pendapat Anda
sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama? V

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda? V

3 Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur pelayanan JKN-KIS? V

4 Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk semua pasien yang berkunjung? V

5 Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampai dengan masuk ke poli dokter V
kurang dari 30 menit?

6 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi kesehatan anda dengan baik? V

7 Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan dokter lebih dari 6 menit? V

8 Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien lainnya? V

9 Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan ini tanpa biaya tambahan? (kecuali V
atas permintaan sendiri)

10 Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah Anda sampaikan? V

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
 KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN)

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka kami
sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.

Terima Kasih atas partisipasi anda

Salam, BPJS Kesehatan

I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN : 0000714905098
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. No HP (mohon diisi dengan benar) : 08113733330
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama : Puskesmas Puspo
5. Tanggal Berkunjung : 09-06-2020

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan pendapat Anda
sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama? V

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda? V

3 Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur pelayanan JKN-KIS? V

4 Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk semua pasien yang berkunjung? V

5 Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampai dengan masuk ke poli dokter V
kurang dari 30 menit?

6 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi kesehatan anda dengan baik? V

7 Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan dokter lebih dari 6 menit? V

8 Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien lainnya? V

9 Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan ini tanpa biaya tambahan? (kecuali V
atas permintaan sendiri)

10 Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah Anda sampaikan? V

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
 KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN)

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka kami
sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.

Terima Kasih atas partisipasi anda

Salam, BPJS Kesehatan

I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN : 0000715391267
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. No HP (mohon diisi dengan benar) : 08113733330
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama : Puskesmas Puspo
5. Tanggal Berkunjung : 10-06-2020

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan pendapat Anda
sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama? V

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda? V

3 Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur pelayanan JKN-KIS? V

4 Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk semua pasien yang berkunjung? V

5 Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampai dengan masuk ke poli dokter V
kurang dari 30 menit?

6 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi kesehatan anda dengan baik? V

7 Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan dokter lebih dari 6 menit? V

8 Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien lainnya? V

9 Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan ini tanpa biaya tambahan? (kecuali V
atas permintaan sendiri)

10 Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah Anda sampaikan? V

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
Menambah Jumlah tempat duduk di Ruang Tunggu
 KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN)

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik
Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka kami sangat berterima kasih apabila
Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.
rima Kasih atas partisipasi anda

Salam, BPJS Kesehatan

I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN : 0000715090015
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. No HP (mohon diisi dengan benar) : 08113733330
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama : Puskesmas Puspo
5. Tanggal Berkunjung : 10-06-2020
Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK.
Jawaban yang dipilih merupakan pendapat Anda sesuai dengan kondisi yang Anda temukan
pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda kunjungi.
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai V
dengan yang tercantum pada papan nama?

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani V

anda?
3 Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas V
terkait prosedur pelayanan JKN-KIS?

4 Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk V

semua pasien yang berkunjung?

5 Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar V

sampai dengan masuk ke poli dokter kurang dari 30
menit?

6 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan V

menjelaskan kondisi kesehatan anda dengan baik?

7 Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan V

dokter lebih dari 6 menit?
 8 Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama V
dengan Pasien lainnya?

9 Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas V

Kesehatan ini tanpa biaya tambahan? (kecuali atas
permintaan sendiri)

10 Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan V

yang pernah Anda sampaikan?

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pel
FKTP (KESSAN)
ter Praktik/Klinik
h apabila
ih atas partisipasi anda
alam, BPJS Kesehatan
KETENTUAN :
1 FORM SUDAH DICOPY SEBANYA
21 FORM DIISI OLEH 1 ORANG PE
3KUNJUNGAN PESERTA HARUS D
4FILE YANG SUDAH DIISI, DIKIRIM

DIISI NOMOR KARTU JKN-KIS/ASKES/JAMKESMAS (Mohon dipastikan nom

DIISI JENIS KELAMIN PESERTA
DIISI NOMOR HP PESERTA/FKTP(JIKA PESERTA TIDAK PUNYA HP)
DIISI NAMA FKTP
DIISI TANGGAL BERKUNJUNG DAN KUNJUNGANNYA SUDAH DIENTRY DI A
ada kolom YA/TIDAK.
i yang Anda temukan
aikan terkait dengan pelayanan
DICOPY SEBANYAK 15 LEMBAR KERJA/SHEET
LEH 1 ORANG PESERTA YANG TERDAFTAR DI FKTP BAPAK/IBU DAN
ESERTA HARUS DIENTRY DI APLIKASI P CARE SAMPAI DENGAN STAT
AH DIISI, DIKIRIMKAN KEMBALI KE GRUP FKTP DAN DIBERI KETERAN

KESMAS (Mohon dipastikan nomor yang dicantumkan sudah betul)

ERTA TIDAK PUNYA HP)

UNGANNYA SUDAH DIENTRY DI APLIKASI P CARE DENGAN STATUS KUNJUNGAN "SUDAH DILAYANI"
APAK/IBU DAN MELAKUKAN KUNJUNGAN/PELAYANAN KESEHATAN
DENGAN STATUSNYA "SUDAH DILAYANI"
DIBERI KETERANGAN #KESAN2020NAMAFKTP (contoh: #KESAN2020P
AN KESEHATAN DI FKTP

h: #KESAN2020PKMBANYUASIN)