FORM DATA PELANGGAN

*Kode
*Kode Area : :
Customer
*No. Kontrak :
*Tanggal *Tanggal
: :
Kontrak Berakhir
*Keterangan : Pembuatan MoU

Nama Pelanggan : UPT. KESEHATAN PUSKESMAS PUSPO

JALAN RAYA PUSPO NO.118 KECAMATAN PUSPO
Alamat :
KABUPATEN PASURUAN
Telepon : 08113733330
Fax : -
Nama
Penandatangan : dr. SYAIFUL ANAM
Kontrak
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Email : puskesmaspuspo@gmail.com
Nomor NPWP : 00.503.593.6-624.000
Nama sesuai NPWP : BENDAHARA PPK PUSKESMAS RUSPO
JALAN RAYA PUSPO DUSUN KRAJAN WETAN RT.2/RW.7
Alamat sesuai NPWP :
PUSPO KABUPATEN PASURUAN

DATA UNTUK PENGANGKUTAN :

Nama Petugas di TPS : SLAMET HARIADI
Telepon : 081216446163
Jadwal Pengangkutan : SESUAI ORDER DARI KAMI
Aturan/Kesepakatan :
Jasa Tambahan :

DATA PENAGIHAN UNTUK KEUANGAN

Harga : ( Sebelum / Sesudah PPN)
Petugas Keuangan : SLAMET HARIADI
Telefon : 081216446163
System Pembayaran : TRANSFER
Aturan/Kesepakatan :
Jadwal Kontra Bon :

DOKUMEN PERSYARATAN PENAGIHAN (√)

1. Kwitansi 4. Manifest
 2. Invoice 5. Berita Acara Pemusnahan
3. Faktur Pajak 6.

KETERANGAN DETAIL LIMBAH

Perkiraan
No Kode Harga
Jenis Limbah Kemasan Tonase per
. Limbah /Kg(1
bulan
1. LIMBAH MEDIS 20 KG
2.
3.
4.
5.
6.
7.

DISETUJUI OLEH PIHAK

Pelanggan, Marketing
Date : Date :

(………………)

Catatan :
* Diisi oleh Marketing
1)
Sesuai penawaran