Dupak Perawat Teampil

BUKU CATATAN PERAWATAN
NAMA : M.Sujamaludin Wahyudi, Amd.Kep

NIP : 19821223 200902 1 004
PANGKAT/ GOLONGAN : Pengatur Tk.I/ II.d BULAN : :
JABATAN : Perawat Pelaksana RUANG : :
UNIT KERJA : UPTD Kesehatan Puskesmas Puspo
a. Tindakan Keperawatan Dasar KATEGORI I (10')

NO BUTIR KEGIATAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Menyiapkan alat untuk 1

merapikan tempat tidur
2 Menyiapkan alat pengukur 1
suhu
3
4
5
6
7
8
Jumlah-1 - - - - - - - - - 2 - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - 20 - - - - - - - - - - - - - - - -
Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGIR - II (20')

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Menyiapkan pasien utk tind.
1 Usofaguscopy, Barium mil
lactosa
2 Menimbang berat badan 1
Mengukur PB, TB, Lingkaran
3
kepala 1
4 Mengukur Suhu Badan 1
5
6
7
8
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - 3 - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - 60 - - - - - - - - - - - - -
Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI - III (30')

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Menyiapkan pasien pulang
2 Membilas cairan lambung
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI IV (40')

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memberikan suntikan intravena
2 Memberikan infus
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
B Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - I (15')

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Menolong px dlm keadaan
1
kejang
2 Mengukur berat jenis urine
Memeriksa Oedem Sekitar luka
3
operasi 1
4
6
7
8
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - 15 - - - - - - - - - -
Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - II (25')

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memberi makan melalui NGT
1
Membuat laporan dinas [pagi,
2
sore, malam]
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - 25 - - - - - - - - -
Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - III (35')

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
2 Mengobservasi perdarahan
9
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TOTAL Menit Per Hari - - - - - - - - - 20 - - 60 - - 15 25 - - - - - - - - -

TOTAL JAM Per Hari - - - - - - - - - 0.3 - - 1 - - 0.3 0.4 - - - - - - - - -
Pasuruan
MENGETAHUI YANG MEMBUAT
Kepala Puskesmas Puspo
dr. H.M Shouni Sholahuddin M.Sujamaludin Wahyudi, Amd

NIP 19771017 200801 1 015 NIP 19821223 200902 1 004
2016
1
JANUARI
Puskesmas
2.00
27 28 29 30 31 Jml
1
-
-
-
-
-
-
- - - - - 2
- - - - - 20
27 28 29 30 31 Jml
-
1
1
1
-
-
-
-
- - - - - 3
- - - - - 60
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - 1
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - 1
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - 120
- - - - - 2.00
2016
Wahyudi, Amd.Kep
200902 1 004

NIP : 19821223 200902 1 004

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Menyiapkan alat untuk 1

2 Menyiapkan alat pengukur
suhu
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - 10 - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
lactosa
3
kepala 1
4 Mengukur Suhu Badan
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - 2 - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - 40 - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2 Membilas cairan lambung 1
3 Mengambil darah vena
1
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - 2 - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - 60 - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2 Memberikan infus
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang
Memeriksa Oedem Sekitar

3
luka operasi
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2
sore, malam]
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TOTAL Menit Per Hari - - - - - - - - - 10 - - 40 60 - - - - - - - - - - - -

TOTAL JAM Per Hari - - - - - - - - - 0.2 - - 1 1 - - - - - - - - - - - -
Pasuruan
NIP 19771017 200801 1 015 NIP 19821223 200902 1 004
2016
1
PEBRUARI
Puskesmas
1.83
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - 1
- - - - - 10
27 28 29 30 31 Jml
-
1
1
-
-
-
-
-
- - - - - 2
- - - - - 40
27 28 29 30 31 Jml
-
1
1
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - 2
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - 110
- - - - - 1.83
2016
Wahyudi, Amd.Kep
200902 1 004

NIP : 19821223 200902 1 004

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Menyiapkan alat untuk

suhu
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
lactosa
2 Menimbang berat badan
3
kepala
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1
2 Memberikan infus 1
3 Transfusi Darah 1
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - 3 - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - 120 - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

3
luka operasi
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2
sore, malam]
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TOTAL Menit Per Hari - - - - - - - - - - - - - - 120 - - - - - - - - - - -

TOTAL JAM Per Hari - - - - - - - - - - - - - - 2.0 - - - - - - - - - - -
Pasuruan
NIP 19771017 200801 1 015 NIP 19821223 200902 1 004
2016
1
MARET
Puskesmas
2.00
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
1
1
1
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - 3
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - 120
- - - - - 2.00
2016
Wahyudi, Amd.Kep
200902 1 004

NIP : 19821223 200902 1 004

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
lactosa 1
3
kepala 1
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - 3 - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - 60 - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2 Memberikan infus
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

3
luka operasi
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2
sore, malam]
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TOTAL Menit Per Hari - - - - - - - - - - - - 60 - - - - - - - - - - - - -

TOTAL JAM Per Hari - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - - -
Pasuruan
NIP 19771017 200801 1 015 NIP 19821223 200902 1 004
2016
1
APRIL
Puskesmas
1.00
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
1
-
1
1
-
-
-
-
- - - - - 3
- - - - - 60
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - 60
- - - - - 1.00
2016
Wahyudi, Amd.Kep
200902 1 004

NIP : 19821223 200902 1 004

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
lactosa
3
kepala 1
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - 3 - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - 60 - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2 Memberikan infus
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

3
luka operasi
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2
sore, malam]
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TOTAL Menit Per Hari - - - - - - - - - - - - 60 - - - - - - - - - - - - -

TOTAL JAM Per Hari - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - - -
Pasuruan
NIP 19771017 200801 1 015 NIP 19821223 200902 1 004
2016
1
MEI
Puskesmas
1.00
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
1
1
1
-
-
-
-
- - - - - 3
- - - - - 60
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - 60
- - - - - 1.00
2016
Wahyudi, Amd.Kep
200902 1 004

NIP : 19821223 200902 1 004

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
3 1
Memeriksa Oedema
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - 10 - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
lactosa
3
kepala
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2 Memberikan infus
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

3
luka operasi
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2
sore, malam]
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TOTAL Menit Per Hari - - - - - - - - - - - - - - - 10 - - - - - - - - - -

TOTAL JAM Per Hari - - - - - - - - - - - - - - - 0.2 - - - - - - - - - -
Pasuruan
NIP 19771017 200801 1 015 NIP 19821223 200902 1 004
2016
1
JUNI
Puskesmas
0.17
27 28 29 30 31 Jml
1
-
-
-
-
-
- - - - - 1
- - - - - 10
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - 10
- - - - - 0.17
2016
Wahyudi, Amd.Kep
200902 1 004

NIP : 19821223 200902 1 004

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
lactosa
3
kepala
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2 Memberikan infus
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

3
luka operasi
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2
sore, malam]
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TOTAL Menit Per Hari - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

TOTAL JAM Per Hari - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Pasuruan
NIP 19771017 200801 1 015 NIP 19821223 200902 1 004
2016
1
JULI
Puskesmas
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
2016
Wahyudi, Amd.Kep
200902 1 004

NIP : 19821223 200902 1 004

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
lactosa
3
kepala
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2 Memberikan infus
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

3
luka operasi
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2
sore, malam]
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
NIP 19771017 200801 1 015 NIP 19821223 200902 1 004
2016
1
AGUSTUS
Puskesmas
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
2016
Wahyudi, Amd.Kep
200902 1 004

NIP : 19821223 200902 1 004

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
lactosa
3
kepala
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2 Memberikan infus
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

3
luka operasi
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2
sore, malam]
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
NIP 19771017 200801 1 015 NIP 19821223 200902 1 004
2016
1
SEPTEMBER
Puskesmas
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
2016
Wahyudi, Amd.Kep
200902 1 004

NIP : 19821223 200902 1 004

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
lactosa
3
kepala
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2 Memberikan infus
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

3
luka operasi
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2
sore, malam]
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
NIP 19771017 200801 1 015 NIP 19821223 200902 1 004
2016
1
OKTOBER
Puskesmas
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
2016
Wahyudi, Amd.Kep
200902 1 004

NIP : 19821223 200902 1 004

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
lactosa
3
kepala
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2 Memberikan infus
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

3
luka operasi
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2
sore, malam]
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
NIP 19771017 200801 1 015 NIP 19821223 200902 1 004
2016
1
NOPEMBER
Puskesmas
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
2016
Wahyudi, Amd.Kep
200902 1 004

NIP : 19821223 200902 1 004

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
lactosa
3
kepala
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2 Memberikan infus
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

3
luka operasi
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2
sore, malam]
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Sidoarjo,
NIP 19771017 200801 1 015 NIP 19821223 200902 1 004
2016
1
DESEMBER
Puskesmas
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
2016
Wahyudi, Amd.Kep
200902 1 004
LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN JANUARI

NIP : 19821223 200902 1 004
PANGKAT/ GOLONGAN : Pengatur Tk.I/ II.d UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehata
JABATAN : Perawat Pelaksana KOTA /KABUPATEN : Pasuruan
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan Dasar
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
2. Menerima Konsultasi Pengkajian
Keperawatan Pengkajian Dasar :
3.
Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan Diagnosa Keperawatan,
analisis sederhana pada:
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
Merencanakan Tindakan Keperawatan
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
Melaksanakan Tindakan
5.
Keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1) Kategori - I
-
2) Kategori - II
-
3) Kategori - III -
4) Kategori - IV -
b. Tindakan Keperawatan Komplek
1) Kategori - I -
2) Kategori - II
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
6 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan individu
c. Melakukan penyluhan keluarga
d. Melakukan penyuluhan kelompok
e. Melakukan penyuluhan Masy.
7. Menyelenggarakan Pelat. Kader dg :
a. Menyusun rancangan pelat.kader
b. Menerima konsultasi Penyusunan
program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader dilapangan
8. Pertolongan Persalinan
a. Normal tanpa Episiotomi
b. Normal dengan Episiotomi
c. Persalinan dgpertolongan khusus
9. Melaksanakan Tugas Anestesi
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
Melaksanakan Instrumentator /
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
11. Melaksanakan Tugas Limpah
12. Melaksanakan Eval. Sederhana pd :
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
Menerima Konsultasi Evaluasi
Keperawatan secara sederhana pada :
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah
Sakit sbg
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua TIM Perawatan
2. Bertugas sebagai Pengelola Puskesmas
a. Penanggungjawab PKM
b. Penanggungjawab Pustu
c. Koordinator PKM, KIA, P3K, dll
d. Sebagai Penanggungjawab jaga
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
C. MELAKSANAKAN JAGA & SIAGA
1. Melaksanakan Tugas Jaga dan siaga

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam

c. Tugas Jaga On Call
2. Melaksanakan Tugas Jaga dan

siaga di Puskesmas Perawatan
a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam
D. MELAKSANAKAN TUGAS KHUSUS

1) Tugas di Daerah Terpencil
2) Tugas di UPK dengan RISTI
3) Tugas Kunjungan Pembinaan
keluarga / kelompok / masyarakat sulit
transportasi
4) Tugas siaga di Sarana Kesehatan
Khusus / sepi pasien
II PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1) Melaksanakan Kegiatan
Penanggulangan Bencana Alam / Wabah
di lapangan
2) Membantu dalam kegiatan kesehatan

( PMI, YPAC, Olahraga )
B. Melaksanakan Tugas Lapangan di
Bidang Kesehatan
1) Mengamati Wabah di Lapangan
2) Supervisi di Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
C. Melaksanakan Penanggulangan
Penyakit / Wabah tertentu menjadi
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota
III PENGEMBANGAN PROFESI

KEPERAWATAN
A. Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah di
bidang Keperawatan / Kesehatan
1) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan,

diedarkan secara nasional ( Setiap
buku )
b) Dalam bentuk majalah yang diakui
oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
pengkajian, survei & evaluasi di bidang
Keperawatan / Kesehatan yg tdk
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerja masing-
masing.
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional

Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3) Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan
Ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
dipublikasikan
a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan

b.Dalam bentuk majalah yang diakui oleh
lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

Keperawatan / Kesehatan yang tidak
perpustakaan unit kerja masing-masing
a) Dalam bentuk buku

b) Dalam bentuk makalah
5) Menyampaikan prasaran berupa
tinjauan, gagasan dan ulasan ilmih
dalam pertemuan ilmiah di bidang
Keperawatan / Kesehatan
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di

Bidang Keperawatan
C. Menterjemahkan / menyadur buku-buku
dan bahan-bahan lain di Bidang
1. Terjemahan / saduran dalam Bidang

dipublikasikan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
3.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan.
D. Menyusun Pedoman Pelaksanaan
Pelayanan Keperawatan
E.
Menyusun Petunjuk Teknis Pelayanan
Keperawatan
IV PENUNJANG PELAYANAN
KEPERAWATAN
Menjadi Tim Penilai Jabatan Fungsional
A.
Perawat
Menjadi Anggota Organisasi Profesi
B.
Perawat
1) Tingkat Internasional
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3) Tingkat Propinsi / Kabupaten
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
C. Menjadi Anggota Komite / Sub Komite
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
D. Mengajar / melatih pada Pendidikan dan
Pelatihan Pegawai ( setiap 2 jam
Pelajaran )
E. Mengikuti Seminar / Lokakarya dalam
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
b. Mediator/Narasumber/Pembahas
c. Peserta
F. Memperoleh Piagam Kehormatan
a. Tiga Puluh ( 30 ) tahun
b. Dua Puluh ( 20 ) tahun
c. Sepuluh ( 10 ) tahun
G. Peran serta dalam Delegasi Ilmiah
Bidang Keperawatan / Kesehatan
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.
Membimbing dalam Bidang Keperawatan
di Kelas / Lahan Praktek
a. Calon Perawat kesehatan/Bidan

b. Calon So/DIII
keperawatan/kebidanan/kesehatan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I. Menilai / menguji dalam Bidang
Keperawatan / Kesehatan di Kelas /
Lahan Praktek
1) Menilai / menguji dikelas / lahan
praktek pada:
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Calon DIII Keperawatan / Kebidanan /
Kesehatan
2) Menilai / menguji Karya Tulis / Ilmiah
paraktek pada :
b. Calon DIII Keperawatan /
Kebidanan /Kes.
J. Memperoleh Gelar Kesarjanaan lain
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana Muda Diploma III
c. Diploma II
MENGETAHUI Pasuruan
Kepala Puskesmas Puspo YANG MEMBUAT
dr. H.M Shouni Sholahuddin

NIP 19771017 200801 1 015 M.Sujamaludin Wahyudi, Am
NIP 19821223 200902 1 004
2016
P-1
nas Kesehatan Kabupaten Pasuruan

asuruan
-
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- - 1
- - 2
- - 3
- -
4
- - 5
- - 6
- - 7
- - 8
-
- - 9
- - 10
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 11
- - 12
-
-
- -
- - 13
14
- - 15
- -
- - 16
17
- - 18
- - 19
20
- - 21
- - 22
23
- - 24
-
- - 25
26
- - 27
28
- - 29
- - 30
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
31
- -
- - 32
- - 33
- - 34
-
- - 35
- -
36
- - 37
- - 38
-
- -
- - 39
- - 40
-
- - 41
- - 42
- - 43
- - 44
-
- -
- - 45
- - 46
- - 47
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 48
-
- - 49
- - 50
- - 51
- - 52
- - 53
- - 54
-
- - 55
- - 56
- - 57
- - 58
-
- - 59
- - 60
- - 61
- - 62
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- - 63
- - 64
- 65
-
- -
- - 66
- - 67
- - 68
- -
- - 69
- - 70
- - 71
-
-
- -
- - 72
- - 73
- - 74
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- - 75
- - 76
- - 77
- -
- - 78
- - 79
- - 80
-
- - 81
- - 82
- -
83
- -
84
-
- -
85
- -
86
-
- - 87
- - 88
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 89
- - 90
-
- -
91
- -
92
-
- -
93
- -
94
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
95
- -
96
- - 97
- - 98
- - 99
- -
100
- -
- - 101
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 102
- - 103
- - 104
- - 105
- - 106
- - 107
- -
108
-
-
- - 109
- - 110
-
- - 111
- - 112
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 113
- - 114
-
- - 115
- - 116
- - 117
- -
118
-
- - 119
- - 120
- - 121
-
- - 122
- - 123
- - 124
-
- - 125
- - 126
- - 127
- - 128
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 129
- - 130
-
- - 131
- - 132
-
- - 133
- - 134
- - 135
-
2016
Wahyudi, Amd.Kep
00902 1 004
BULAN PEBRUARI

NIP : 19821223 200902 1 004

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan




Bidang Keperawatan

dipublikasikan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
MENGETAHUI Pasuruan

NIP 19821223 200902 1 004
2016
P-1

asuruan
-
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- - 1
- - 2
- - 3
- -
4
- - 5
- - 6
- - 7
- - 8
-
- - 9
- - 10
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 11
- - 12
-
-
- -
- - - - - - 13
14
- - 15
- -
- - - - - - 16
17
- - 18
- - - - - - 19
20
- - 21
- - - - - - 22
23
- - 24
-
- - - - - - 25
26
- - 27
28
- - 29
- - 30
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
31
- -
- - 32
- - 33
- - 34
-
- - 35
- -
36
- - 37
- - 38
-
- -
- - 39
- - 40
-
- - 41
- - 42
- - 43
- - 44
-
- -
- - 45
- - 46
- - 47
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 48
-
- - 49
- - 50
- - 51
- - 52
- - 53
- - 54
-
- - 55
- - 56
- - 57
- - 58
-
- - 59
- - 60
- - 61
- - 62
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- - 63
- - 64
- - 65
-
- -
- - 66
- - 67
- - 68
- -
- - 69
- - 70
- - 71
-
-
- -
- - 72
- - 73
- - 74
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30
- -
- - 75
- - 76
- - 77
- -
- - 78
- - 79
- - 80
-
- - 81
- - 82
- -
83
- -
84
-
- -
85
- -
86
-
- - 87
- - 88
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 89
- - 90
-
- -
91
- -
92
-
- -
93
- -
94
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
95
- -
96
- - 97
- - 98
- - 99
- -
100
- -
- - 101
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 102
- - 103
- - 104
- - 105
- - 106
- - 107
- -
108
-
-
- - 109
- - 110
-
- - 111
- - 112
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 113
- - 114
-
- - 115
- - 116
- - 117
- -
118
-
- - 119
- - 120
- - 121
-
- - 122
- - 123
- - 124
-
- - 125
- - 126
- - 127
- - 128
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 129
- - 130
-
- - 131
- - 132
-
- - 133
- - 134
- - 135
-
2016
Wahyudi, Amd.Kep
00902 1 004
BULAN MARET

NIP : 19821223 200902 1 004

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan




Bidang Keperawatan

dipublikasikan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
MENGETAHUI Pasuruan

NIP 19821223 200902 1 004
2016
P-1

asuruan
-
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- - 1
- - 2
- - 3
- -
4
- - 5
- - 6
- - 7
- - 8
-
- - 9
- - 10
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 11
- - 12
-
-
- -
- - - - - - 13
14
- - 15
- -
- - - - - - 16
17
- - 18
- - - - - - 19
20
- - 21
- - - - - - 22
23
- - 24
-
- - - - - - 25
26
- - 27
28
- - 29
- - 30
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
31
- -
- - 32
- - 33
- - 34
-
- - 35
- -
36
- - 37
- - 38
-
- -
- - 39
- - 40
-
- - 41
- - 42
- - 43
- - 44
-
- -
- - 45
- - 46
- - 47
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 48
-
- - 49
- - 50
- - 51
- - 52
- - 53
- - 54
-
- - 55
- - 56
- - 57
- - 58
-
- - 59
- - 60
- - 61
- - 62
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- - 63
- - 64
- - 65
-
- -
- - 66
- - 67
- - 68
- -
- - 69
- - 70
- - 71
-
-
- -
- - 72
- - 73
- - 74
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30
- -
- - 75
- - 76
- - 77
- -
- - 78
- - 79
- - 80
-
- - 81
- - 82
- -
83
- -
84
-
- -
85
- -
86
-
- - 87
- - 88
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 89
- - 90
-
- -
91
- -
92
-
- -
93
- -
94
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
95
- -
96
- - 97
- - 98
- - 99
- -
100
- -
- - 101
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 102
- - 103
- - 104
- - 105
- - 106
- - 107
- -
108
-
-
- - 109
- - 110
-
- - 111
- - 112
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 113
- - 114
-
- - 115
- - 116
- - 117
- -
118
-
- - 119
- - 120
- - 121
-
- - 122
- - 123
- - 124
-
- - 125
- - 126
- - 127
- - 128
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 129
- - 130
-
- - 131
- - 132
-
- - 133
- - 134
- - 135
-
2016
Wahyudi, Amd.Kep
00902 1 004
BULAN APRIL

NIP : 19821223 200902 1 004

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan




Bidang Keperawatan

dipublikasikan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
MENGETAHUI Pasuruan

NIP 19821223 200902 1 004
2016
P-1

asuruan
-
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- - 1
- - 2
- - 3
- -
4
- - 5
- - 6
- - 7
- - 8
-
- - 9
- - 10
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 11
- - 12
-
-
- -
- - - - - - 13
14
- - 15
- -
- - - - - - 16
17
- - 18
- - - - - - 19
20
- - 21
- - - - - - 22
23
- - 24
-
- - - - - - 25
26
- - 27
28
- - 29
- - 30
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
31
- -
- - 32
- - 33
- - 34
-
- - 35
- -
36
- - 37
- - 38
-
- -
- - 39
- - 40
-
- - 41
- - 42
- - 43
- - 44
-
- -
- - 45
- - 46
- - 47
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 48
-
- - 49
- - 50
- - 51
- - 52
- - 53
- - 54
-
- - 55
- - 56
- - 57
- - 58
-
- - 59
- - 60
- - 61
- - 62
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- - 63
- - 64
- - 65
-
- -
- - 66
- - 67
- - 68
- -
- - 69
- - 70
- - 71
-
-
- -
- - 72
- - 73
- - 74
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30
- -
- - 75
- - 76
- - 77
- -
- - 78
- - 79
- - 80
-
- - 81
- - 82
- -
83
- -
84
-
- -
85
- -
86
-
- - 87
- - 88
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 89
- - 90
-
- -
91
- -
92
-
- -
93
- -
94
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
95
- -
96
- - 97
- - 98
- - 99
- -
100
- -
- - 101
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 102
- - 103
- - 104
- - 105
- - 106
- - 107
- -
108
-
-
- - 109
- - 110
-
- - 111
- - 112
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 113
- - 114
-
- - 115
- - 116
- - 117
- -
118
-
- - 119
- - 120
- - 121
-
- - 122
- - 123
- - 124
-
- - 125
- - 126
- - 127
- - 128
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 129
- - 130
-
- - 131
- - 132
-
- - 133
- - 134
- - 135
-
2016
Wahyudi, Amd.Kep
00902 1 004
BULAN MEI

NIP : 19821223 200902 1 004

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan




Bidang Keperawatan

dipublikasikan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
MENGETAHUI Pasuruan

NIP 19821223 200902 1 004
2016
P-1

asuruan
-
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- - 1
- - 2
- - 3
- -
4
- - 5
- - 6
- - 7
- - 8
-
- - 9
- - 10
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 11
- - 12
-
-
- -
- - - - - - 13
14
- - 15
- -
- - - - - - 16
17
- - 18
- - - - - - 19
20
- - 21
- - - - - - 22
23
- - 24
-
- - - - - - 25
26
- - 27
28
- - 29
- - 30
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
31
- -
- - 32
- - 33
- - 34
-
- - 35
- -
36
- - 37
- - 38
-
- -
- - 39
- - 40
-
- - 41
- - 42
- - 43
- - 44
-
- -
- - 45
- - 46
- - 47
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 48
-
- - 49
- - 50
- - 51
- - 52
- - 53
- - 54
-
- - 55
- - 56
- - 57
- - 58
-
- - 59
- - 60
- - 61
- - 62
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- - 63
- - 64
- - 65
-
- -
- - 66
- - 67
- - 68
- -
- - 69
- - 70
- - 71
-
-
- -
- - 72
- - 73
- - 74
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30
- -
- - 75
- - 76
- - 77
- -
- - 78
- - 79
- - 80
-
- - 81
- - 82
- -
83
- -
84
-
- -
85
- -
86
-
- - 87
- - 88
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 89
- - 90
-
- -
91
- -
92
-
- -
93
- -
94
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
95
- -
96
- - 97
- - 98
- - 99
- -
100
- -
- - 101
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 102
- - 103
- - 104
- - 105
- - 106
- - 107
- -
108
-
-
- - 109
- - 110
-
- - 111
- - 112
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 113
- - 114
-
- - 115
- - 116
- - 117
- -
118
-
- - 119
- - 120
- - 121
-
- - 122
- - 123
- - 124
-
- - 125
- - 126
- - 127
- - 128
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 129
- - 130
-
- - 131
- - 132
-
- - 133
- - 134
- - 135
-
2016
Wahyudi, Amd.Kep
00902 1 004
BULAN JUNI

NIP : 19821223 200902 1 004

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
2) Kategori - II
3) Kategori - III - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan




Bidang Keperawatan

dipublikasikan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
MENGETAHUI Pasuruan

NIP 19821223 200902 1 004
2016
P-1

asuruan
-
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- - 1
- - 2
- - 3
- -
4
- - 5
- - 6
- - 7
- - 8
-
- - 9
- - 10
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 11
- - 12
-
-
- -
- - 13
14
- - 15
- -
- - 16
17
- - 18
- - - - - - 19
20
- - 21
- - - - - - 22
23
- - 24
-
- - - - - - 25
26
- - 27
- - - - - - 28
- - 29
- - 30
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
31
- -
- - 32
- - 33
- - 34
-
- - 35
- -
36
- - 37
- - 38
-
- -
- - 39
- - 40
-
- - 41
- - 42
- - 43
- - 44
-
- -
- - 45
- - 46
- - 47
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 48
-
- - 49
- - 50
- - 51
- - 52
- - 53
- - 54
-
- - 55
- - 56
- - 57
- - 58
-
- - 59
- - 60
- - 61
- - 62
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- - 63
- - 64
- - 65
-
- -
- - 66
- - 67
- - 68
- -
- - 69
- - 70
- - 71
-
-
- -
- - 72
- - 73
- - 74
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- - 75
- - 76
- - 77
- -
- - 78
- - 79
- - 80
-
- - 81
- - 82
- -
83
- -
84
-
- -
85
- -
86
-
- - 87
- - 88
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 89
- - 90
-
- -
91
- -
92
-
- -
93
- -
94
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
95
- -
96
- - 97
- - 98
- - 99
- -
100
- -
- - 101
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 102
- - 103
- - 104
- - 105
- - 106
- - 107
- -
108
-
-
- - 109
- - 110
-
- - 111
- - 112
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 113
- - 114
-
- - 115
- - 116
- - 117
- -
118
-
- - 119
- - 120
- - 121
-
- - 122
- - 123
- - 124
-
- - 125
- - 126
- - 127
- - 128
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 129
- - 130
-
- - 131
- - 132
-
- - 133
- - 134
- - 135
-
2016
Wahyudi, Amd.Kep
00902 1 004
BULAN JULI

NIP : 19821223 200902 1 004
PANGKAT/ GOLONGAN : Pengatur Tk.I/ II.d UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan K

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1). Individu
2). Keluarga 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2). Keluarga
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2) Kategori - II
3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
3) Kategori - III 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
4) Kategori - IV
1) Kategori - I - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
3) Kategori - III
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam

a. Tugas Jaga Sore
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan
Bidang Kesehatan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN
dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
dipublikasikan




Bidang Keperawatan
dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.
b. Calon So/DIII
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
MENGETAHUI Pasuruan 31 Januari

NIP 19771017 200801 1 015 M.Sujamaludin Wahyudi, Amd.
NIP 19821223 200902 1 004
2016
P-1
sehatan Kabupaten Pasuruan
0.577
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
3 3 62 0.186
- -
- -
- -
3 3 3 65 0.065
- -
- -
- -
3 3 4 66 0.066
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
-
- -
3 3 3 65 0.065
- -
- -
3 3 3 65 0.065
- -
3 3 3 65 0.130
- -
- -
- -
-
- - - - -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
-
- -
- -
- -
0.5770
2016
di, Amd.Kep
1 004
BULAN AGUSTUS

NIP : 19821223 200902 1 004

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1). Individu
2). Keluarga 3 3 3 3 3 2 3 3 4 3 3 2 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 4
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu 3 3 3 3 3 2 3 3 4 3 3 2 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 4
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu 3 3 3 3 3 2 3 3 4 3 3 2 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 4
2). Keluarga
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
3 3 3 3 3 2 3 3 4 3 3 2 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 4
2) Kategori - II
3 3 3 3 3 2 3 3 4 3 3 2 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 4
3) Kategori - III 3 3 3 3 3 2 3 3 4 3 3 2 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3 4
4) Kategori - IV
1) Kategori - I
2) Kategori - II
3) Kategori - III
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
dipublikasikan




Bidang Keperawatan

dipublikasikan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
MENGETAHUI Pasuruan
NIP 19821223 200902 1 004
2016
P-1
0.720
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
3 3 3 80 0.240
- -
- -
- -
3 3 3 80 0.080
- -
- -
- -
3 3 3 80 0.080
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
-
- -
3 3 3 80 0.080
- -
- -
3 3 3 80 0.080
- -
3 3 3 80 0.160
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
-
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
-
- -
- -
- -
0.7200
2016
di, Amd.Kep
1 004
BULAN SEPTEMBER

NIP : 19821223 200902 1 004

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1). Individu
2). Keluarga 3 3 3 2 4 3 3 3 3 4 3 3 3 3 3 4 2 3 3 2 3 4 3
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu 3 3 3 2 4 3 3 3 3 4 3 3 3 3 3 4 2 3 3 2 3 4 3
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu 3 3 3 2 4 3 3 3 3 4 3 3 3 3 3 4 2 3 3 2 3 4 3
2). Keluarga
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
3 3 3 2 4 3 3 3 3 4 3 3 3 3 3 4 2 3 3 2 3 4 3
2) Kategori - II
3 3 3 2 4 3 3 3 3 4 3 3 3 3 3 4 2 3 3 2 3 4 3
3) Kategori - III 3 3 3 2 4 3 3 3 3 4 3 3 3 3 3 4 2 3 3 2 3 4 3
4) Kategori - IV
1) Kategori - I
2) Kategori - II
3) Kategori - III
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam

a. Tugas Jaga Sore
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
dipublikasikan




Bidang Keperawatan
dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
MENGETAHUI Pasuruan 30 September

NIP 19821223 200902 1 004
2016
P-1
0.675
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
3 2 75 0.225
- -
- -
- -
3 2 75 0.075
- -
- -
- -
3 2 75 0.075
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
-
- -
3 2 - 75 0.075
- -
- -
3 2 - 75 0.075
- -
3 2 75 0.150
- -
- - -
- -
-
- - -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
-
- -
- -
- -
0.6750
ember 2016
di, Amd.Kep
1 004
1
2
3
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
BULAN OKTOBER

NIP : 19821223 200902 1 004

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1). Individu
2). Keluarga 3 3 4 3 3 3 3 3 5 2 3 4 3 3 3 3 2 2 2 4 4 2 3 2
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu 3 3 4 3 3 3 3 3 5 2 3 4 3 3 3 3 2 2 2 4 4 2 3 2
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu 3 3 4 3 3 3 3 3 5 2 3 4 3 3 3 3 2 2 2 4 4 2 3 2
2). Keluarga
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
3 3 3 3 3 3 2 4 3 3 3 2 2 2 4 2 3 2
2) Kategori - II
3 3 4 3 3 3 3 3 2 3 4 3 3 3 2 2 2 2 3 2
3) Kategori - III 2 2 - 2 2 2 2 2 - 2 2 - 2 2 - 2 2 2 2 2 - 2 2
4) Kategori - IV

1) Kategori - I
2) Kategori - II
3) Kategori - III
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam

a. Tugas Jaga Sore
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
dipublikasikan




Bidang Keperawatan
dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
MENGETAHUI Pasuruan 31 Oktobe

NIP 19821223 200902 1 004
2016
P-1
0.574
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
2 2 76 0.228
- -
- -
- -
2 2 76 0.076
- -
- -
- -
2 2 76 0.076
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
-
- -
2 2 54 0.054
- -
- -
2 2 60 0.060
- -
2 2 40 0.080
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
-
- -
- -
- -
0.5740
Oktober 2016
di, Amd.Kep
1 004
BULAN NOPEMBER

NIP : 19821223 200902 1 004

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1). Individu
2). Keluarga 3 3 2 3 3 3 2 3 3 3 3 3 4 3 3 3 3 3 4 3 3 3 3 3
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu 3 3 2 3 3 3 2 3 3 3 3 3 4 3 3 3 3 3 4 3 3 3 3 3
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu 3 3 2 3 3 3 2 3 3 3 3 3 4 3 3 3 3 3 4 3 3 3 3 3
2). Keluarga
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
2 3 3 3 2 3 - 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 - 3 3 3 3 3
2) Kategori - II
1 2 2 2 3 3 3 3 3 3 2 - 3 3 3 3 3 - 2 3 3 3 3
3) Kategori - III 2 3 3 3 3 3 - 3 3 3 3 3 - 3 3 3 3 3 - 2 3 3 3 3
4) Kategori - IV

1) Kategori - I
2) Kategori - II
3) Kategori - III
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam

a. Tugas Jaga Sore
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
dipublikasikan




Bidang Keperawatan
dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
MENGETAHUI Pasuruan 30 Novemb


NIP 19821223 200902 1 004
2016
P-1
0.640
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
3 3 78 0.234
- -
- -
- -
3 3 78 0.078
- -
- -
- -
3 3 78 0.078
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
-
- -
3 - 63 0.063
- -
- -
- 3 - 59 0.059
- -
3 - 64 0.128
- -
- - -
- -
-
- - -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
-
- -
- -
- -
0.6400
November 2016
di, Amd.Kep
1 004
BULAN DESEMBER

NIP : 19821223 200902 1 004

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1). Individu
2). Keluarga 3 3 3 3 1 3 3 3 3 1 3 3 3 3 3 2 3 3 3 2 2 3
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu 3 3 3 3 1 3 3 3 3 1 3 3 3 3 3 2 3 3 3 2 2 3
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu 3 3 3 3 1 3 3 3 3 1 3 3 3 3 3 2 3 3 3 2 2 3
2). Keluarga
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
2 2 2 3 - 1 2 2 2 2 - 2 2 2 2 - 2 2 2 - 2
2) Kategori - II
3 3 3 3 3 3 3 3 3 - 2 2 3 3 2 3 3 2 - - - 3
3) Kategori - III 3 3 3 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 - 3 3 3 - - - 3
4) Kategori - IV

1) Kategori - I
2) Kategori - II
3) Kategori - III
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam

a. Tugas Jaga Sore
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
dipublikasikan




Bidang Keperawatan
dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
MENGETAHUI Pasuruan 31 Desemb


NIP 19821223 200902 1 004
2016
P-1
0.911
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
3 3 3 68 0.204
- -
- -
- -
3 3 3 68 0.068
- -
- -
- -
3 3 3 68 0.068
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
-
- -
2 2 2 40 0.040
- -
- -
3 3 3 59 0.059
- -
3 3 3 61 0.122
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
1 1 0.350
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
-
- -
- -
- -
0.9110
Desember 2016
di, Amd.Kep
1 004
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN TENAGA PERAWATAN
TAHUN 2016

NIP : 19821223 200902 1 004
PANGKAT/ GOLONGAN : Pengatur Tk.I/ II.d UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabup
JABATAN : Perawat Pelaksana KOTA / KABUPATEN : Pasuruan
JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER-1 JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER-2
BUTIR KEGIATAN Angka JAN PEBR MAR APRIL MEI JUNI JML JUMLAH JULI AGUST SEPT OKT NOP DES
No
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 7 8 9 10 11 12
1). Individu 0.002 - - - - - - - - - - - - -
2). Keluarga 0.003 - - - - - - - - 62 80 75 76 78 68
3). Kelompok 0.01 - - - - - - - - - - - - -
4). Masyarakat 0.03 - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
0.01 -
3.
merumuskan Diagnosa Keperawatan, - - - - - - - - - - - -
-
1). Individu 0.001 - - - - - - - - 65 80 75 76 78 68
2). Keluarga 0.005 - - - - - - - - - - - - -
3). Kelompok 0.015 - - - - - - - - - - - - -
4). Masyarakat 0.02 - - - - - - - - - - - - -
4.
sederhana pada :
- - - - - - - - - - - -
-
1). Individu 0.001 - - - - - - - - 66 80 75 76 78 68
2). Keluarga 0.002 - - - - - - - - - - - - -
Angka JAN PEBR MAR APRIL MEI JUNI JML JUMLAH AGUST SEPT OKT NOP DES
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 7 8 9 10 11
3). Kelompok 0.005 - - - - - - - - - - - - -
4). Masyarakat 0.007 - - - - - - - - - - - - -
5. - - - - - - - - - - - -
Keperawatan -
a. Tindakan Keperawatan Dasar - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I 0.001 - - - - - - - - - - - - - -
0.001 - - - - - - - - 65 80 75 54 63 40
0.002
0.003 - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II 0.001 - - - - - - - - - - - - - -
0.001 - - - - - - - - 65 80 75 60 59 59
0.003
0.007 - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III 0.002 - - - - - - - - 65 80 75 40 64 61
0.005
0.01 - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV 0.003 - - - - - - - - - - - - - -
0.007
0.013 - - - - - - - - - - - - - -
b. Tindakan Keperawatan Komplek - - - - - - - - - - - - -

-
1) Kategori - I 0.001 - - - - - - - - - - - - - -
0.003
0.005 - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II 0.004
0.008 - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III 0.012 - - - - - - - - - - - - - -
Angka JAN PEBR MAR APRIL MEI JUNI JML JUMLAH JULI AGUST SEPT OKT NOP DES
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9 10 11
6 Melakukan Penyuluhan - -
dengan metode sederhana - - - - - - - - - - - - -
0.01 -
b. Melakukan penyuluhan individu 0.001 - - - - - - - - - - - - - -
c. Melakukan penyluhan keluarga 0.003 - - - - - - - - - - - - - -
d. Melakukan penyuluhan kelompok 0.01 - - - - - - - - - - - - - -
e. Melakukan penyuluhan Masy. 0.04 - - - - - - - - - - - - - -
7. Menyelenggarakan Pelat. Kader dg : - - - - - - - - - - - - - -
a. Menyusun rancangan pelat.kader 0.01 - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
0.01 -
c. Melaksanakan pelatihan kader 0.006 - - - - - - - - - - - - - -
d. Membimbing kader dilapangan 0.006 - - - - - - - - - - - - - -
8. Pertolongan Persalinan - - - - - - - - - - - - - -
a. Normal tanpa Episiotomi 0.003 - - - - - - - - - - - - - -
b. Normal dengan Episiotomi 0.008 - - - - - - - - - - - - - -
c. Persalinan dgpertolongan khusus 0.03 - - - - - - - - - - - - - -
9. Melaksanakan Tugas Anestesi - - - - - - - - - - - - - -
a. Operasi Kecil 0.002 - - - - - - - - - - - - - -
b. Operasi Sedang 0.015 - - - - - - - - - - - - - -
c. Operasi Besar 0.06 - - - - - - - - - - - - - -
d. Operasi khusus 0.1 - - - - - - - - - - - - - -
10. - - - - - - - - - - - - -
Asisten -
a. Operasi Kecil 0.002 - - - - - - - - - - - - - -
b. Operasi Sedang 0.008 - - - - - - - - - - - - - -
c. Operasi Besar 0.03 - - - - - - - - - - - - - -
d. Operasi khusus 0.1 - - - - - - - - - - - - - -
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9 10 11
11. Melaksanakan Tugas Limpah 0.001 - - - - - - - - - - - - - -
12. Melaksanakan Eval. Sederhana pd : - - - - - - - - - - - - - -
1). Individu 0.001 - - - - - - - - - - - - - -
2). Keluarga 0.003 - - - - - - - - - - - - - -
3). Kelompok 0.01 - - - - - - - - - - - - - -
4). Masyarakat 0.02 - - - - - - - - - - - - - -
13.
- - - - - - - - - - - - -
-
1) Individu 0.002 - - - - - - - - - - - - - -
2) Kelompok 0.007 - - - - - - - - - - - - - -
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
- - - - - - - - - - - - -
-
Sakit sbg
- - - - - - - - - - - - -
-
a. Pengawas 0.75 - - - - - - - - - - - - - -
b. Pengawas Keliling 0.4 - - - - - - - - - - - - - -
c. Kepala Ruangan 0.75 - - - - - - - - - - - - - -
d. Ketua TIM Perawatan 0.1 - - - - - - - - - - - - - -
2. Bertugas sebagai Pengelola Puskesmas - - - - - - - - - - - - - -
a. Penanggungjawab PKM 0.75 - - - - - - - - - - - - - -
b. Penanggungjawab Pustu 0.5 - - - - - - - - - - - - - -
c. Koordinator PKM, KIA, P3K, dll 0.25 - - - - - - - - - - - - - -
sore & malam
0.1 - - - - - - - - - - - - -
-
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9 10 11
di RS
a. Tugas Jaga Sore 0.009 - - - - - - - - - - - - - -
0.012 - - - - - - - - - - - - - -
0.03 - - - - - - - - - - - - - -
0.06 - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
b. Tugas Jaga Malam 0.015 - - - - - - - - - - - - - -
0.02 - - - - - - - - - - - - - -
0.05 - - - - - - - - - - - - - -
0.1 - - - - - - - - - - - - - -
c. Tugas Jaga On Call - -
0.006 - - - - - - - - - - - - - -
0.008 - - - - - - - - - - - - - -
0.02 - - - - - - - - - - - - - -
0.04 - - - - - - - - - - - - - -
2. Melaksanakan Tugas Jaga dan - - - - - - - - - - - - - -
siaga di Puskesmas Perawatan - - - - - - - - - - - - - -
a. Tugas Jaga Sore 0.009 - - - - - - - - - - - - - -
0.012 - - - - - - - - - - - - - -
0.03 - - - - - - - - - - - - - -
0.06 - - - - - - - - - - - - - -
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9 10 11
0.02 - - - - - - - - - - - - - -
0.05 - - - - - - - - - - - - - -
0.1 - - - - - - - - - - - - - -
c. Tugas Jaga On Call 0.006 - - - - - - - - - - - - - -
0.008 - - - - - - - - - - - - - -
0.02 - - - - - - - - - - - - - -
0.04 - - - - - - - - - - - - - -
D. MELAKSANAKAN TUGAS KHUSUS - - - - - - - - - - - - - -
1) Tugas di Daerah Terpencil 2 - - - - - - - - - - - - - -
2) Tugas di UPK dengan RISTI 1 - - - - - - - - - - - - - -
keluarga / kelompok / masyarakat sulit - - - - - - - - - - - - -
transportasi 0.25 -
- - - - - - - - - - - - -
0.1 -
II PENGABDIAN PADA MASYARAKAT - - - - - - - - - - - - - -
Penanggulangan Bencana Alam / Wabah - - - - - - - - - - - - -
di lapangan 0.5 -
- - - - - - - - - - - - -
0.25 -
Bidang Kesehatan
- - - - - - - - - - - - -
-
1) Mengamati Wabah di Lapangan 0.25 - - - - - - - - - - - - - -
2) Supervisi di Bidang Kesehatan 0.025 - - - - - - - - - - - - - -
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9 10 11
anggota Tim
a. Sebagai Ketua 0.5 - - - - - - - - - - - - - -
b. Sebagai Anggota 0.25 - - - - - - - - - - - - - -
III PENGEMBANGAN PROFESI - - - - - - - - - - - - - -

KEPERAWATAN
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
dipublikasikan

diedarkan secara nasional ( Setiap 12.5 - - - - - - - - - - - - - -
buku )
oleh lembaga Ilmu Pengetahuan 6 - - - - - - - - - - - - - -
Indonesia
dipublikasikan tetapi didokumentasikan - - - - - - - - - - - - - -
masing.

8 - - - - - - - - - - - - - -

Indonesia
No BUTIR KEGIATAN
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9 10 11
dipublikasikan

dan diedarkan secara nasional 8 - - - - - - - - - - - - - -
lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 4 - - - - - - - - - - - - - -

a) Dalam bentuk buku 7 - - - - - - - - - - - - - -

b) Dalam bentuk makalah 3.5 - - - - - - - - - - - - - -
dalam pertemuan ilmiah di bidang 2.5 - - - - - - - - - - - - - -

Bidang Keperawatan 5 - - - - - - - - - - - - - -
dan bahan-bahan lain di Bidang - - - - - - - - - - - - - -
Keperawatan / Kesehatan yang - - - - - - - - - - - - - -
dipublikasikan

7 - - - - - - - - - - - - - -
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9 10 11
oleh lembaga Ilmu Pengetahuan 3.5 - - - - - - - - - - - - - -
Indonesia
dipublikasikan

3 - - - - - - - - - - - - - -

Indonesia
dimuat dalam penerbitan. 1.5 - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - -
E.
Keperawatan
2 - - - - - - - - - - - - - -
IV PENUNJANG PELAYANAN - - - - - - - - - - - - - -
KEPERAWATAN
A.
Perawat
- - - - - - - - - - - - - -
0.5
B.
Perawat
- - - - - - - - - - - - - -
1) Tingkat Internasional - - - - - - - - - - - - - -
a. Pengurus Aktif 3 - - - - - - - - - - - - - -
b.Anggota Aktif 2 - - - - - - - - - - - - - -
2) Tingkat Nasional - - - - - - - - - - - - - -
a. Pengurus Aktif 1 - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota Aktif 0.75 - - - - - - - - - - - - - -
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9 10 11
a. Pengurus Aktif 0.5 - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota Aktif 0.35 - - - - - - - - - - - - - 1
C. Menjadi Anggota Komite / Sub Komite - - - - - - - - - - - - - -
Keperawatan
a. Ketua 1 - - - - - - - - - - - - - -
b. Wakil 0.5 - - - - - - - - - - - - - -
c.Sekretaris 0.75 - - - - - - - - - - - - - -
Pelatihan Pegawai ( setiap 2 jam - - - - - - - - - - - - - -
0.04
Pelajaran )
Bidang Keperawatan - - - - - - - - - - - - - -
a. Pemrasaran 3 - - - - - - - - - - - - - -
b. Mediator/Narasumber/Pembahas 2 - - - - - - - - - - - - - -
c. Peserta 1 - - - - - - - - - - - - - -
F. Memperoleh Piagam Kehormatan - - - - - - - - - - - - - -
a. Tiga Puluh ( 30 ) tahun 3 - - - - - - - - - - - - - -
b. Dua Puluh ( 20 ) tahun 2 - - - - - - - - - - - - - -
c. Sepuluh ( 10 ) tahun 1 - - - - - - - - - - - - - -
Bidang Keperawatan / Kesehatan - - - - - - - - - - - - - -
a. Ketua 3 - - - - - - - - - - - - - -
b. Wakil Ketua 2 - - - - - - - - - - - - - -
H.
- - - - - - - - - - - - - -
a. Calon Perawat kesehatan/Bidan 0.014 - - - - - - - - - - - - - -

b. Calon So/DIII 0.014 - - - - - - - - - - - - - -
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9 10 11
Keperawatan / Kesehatan di Kelas / - - - - - - - - - - - - - -
Lahan Praktek
praktek pada:
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan - - - - - - - - - - - - - -
0.014
b. Calon DIII Keperawatan / Kebidanan / 0.014 - - - - - - - - - - - - - -
Kesehatan
2) Menilai / menguji Karya Tulis / Ilmiah - - - - - - - - - - - - - -
paraktek pada :
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan 0.025 - - - - - - - - - - - - - -
b. Calon DIII Keperawatan / 0.025 - - - - - - - - - - - - - -
Kebidanan /Kes.
J. Memperoleh Gelar Kesarjanaan lain - - - - - - - - - - - - - -
a. Sarjana / Diploma IV 5 - - - - - - - - - - - - - -
b. Sarjana Muda Diploma III 4 - - - - - - - - - - - - - -
c. Diploma II 3 - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH 130.6620 -
MENGETAHUI Pasuruan
dr. H.M Shouni Sholahuddin M.Sujamaludin Wahyud
NIP 19771017 200801 1 015 NIP. 19821223 20090
2016
atan Kabupaten Pasuru 1
4.097
JML JUMLAH TOTAL

AK. AK
- - -
439 1.32 1.32
- - -
- - -
- -
-
442 0.44 0.44

- - -
- - -
- - -
443 0.44 0.44
- - -
P-2
JML JUMLAH TOTAL
AK. AK
- - -
- - -
- -
-
- - -
- - -
377 0.38 0.377
- - -
- - -
398 0.398 0.398
- - -
385 0.770 0.770
- - -
- - -
- - -
- -
-
- - -
- - -
- - -
- - -
P-2
JML JUMLAH TOTAL
AK. AK
- -
- -
-
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- -
-
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
P-2
JML JUMLAH TOTAL
AK. AK
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- -
-
P-2
JML JUMLAH TOTAL
AK. AK
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
P-2
JML JUMLAH TOTAL
AK. AK
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- -
-
- -
-
- -
-
- -
-
- - -
- - -
P-2
JML JUMLAH TOTAL
AK. AK
- - -
- - -
- -
-
- -
-
- -
-
- -
-
P-2
JML JUMLAH TOTAL
AK. AK
- -
-
- -
-
- - -
- - -
- -
- -
-
- -
-
P-2
JML JUMLAH TOTAL
AK. AK
- -
-
- -
-
- -
-
- -
-
- -
-
- -
-
- -
-
- - -
- - -
- - -
- - -
P-2
JML JUMLAH TOTAL
AK. AK
- - -
1 0.35 0.35
-
- - -
- - -
- - -
- -
-
- - -
- - -
- - -
-
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
10
JML JUMLAH TOTAL
AK. AK
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
4.0970 4.097
(4.097)
2016
BUAT
in Wahyudi, Amd.Kep
1223 200902 1 004
REKAPITULASI DUPAK JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT PELAKSANA LAN
TAHUN 2016

NIP : 19821223 200902 1 004
PANGKAT/ GOLONGAN : Pengatur Tk.I/ II.d
JABATAN : Perawat Pelaksana
I A. PENDIDIKAN
Mengikuti pendidikan formal & mencapai gelar

1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III - x
2. Diploma II x
3. SLTA/Diploma I x
B. Mengikuti Pendidikan dan Latihan Kedinasan di bidang
Keperawatan
a. Lamanya Lebih dari 960 jam - x 15
b. Lamanya 641 - 960 jam x 9
c. Lamanya 481 - 640 jam x 6
d. Lamanya 161 - 480 jam x 3
e. Lamanya 81 - 480 jam x 2
f. Lamanya 30 - 80 jam x 1

1). Individu - X 0.002
2). Keluarga 439 X 0.003
3). Kelompok - X 0.01
4). Masyarakat - X 0.03
2.
Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan Pengkajian Dasar : - X
0.01
3. Melaksanakan Analisis Data untuk merumuskan Diagnosa
Keperawatan, analisis sederhana pada:
1). Individu 442 X 0.001

2). Keluarga - X 0.005
4. Merencanakan Tindakan Keperawatan sederhana pada :
1). Individu 443 X 0.001

5. Melaksanakan Tindakan Keperawatan

1) Kategori - I - X 0.001
377 X 0.001
X 0.002
- X 0.003
2) Kategori - II - X 0.001
398 X 0.001
X 0.003
- X 0.007
3) Kategori - III 385 X 0.002
X 0.005
- X 0.01
4) Kategori - IV - X 0.003
X 0.007
- X 0.013
X 0.003
- X 0.005
- X 0.008
3) Kategori - III - X 0.012
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana
- X
0.01
b. Melakukan penyuluhan individu - X 0.001
c. Melakukan penyluhan keluarga - X 0.003
d. Melakukan penyuluhan kelompok - X 0.01
e. Melakukan penyuluhan Masy. - X 0.04
a. Menyusun rancangan pelat.kader - X 0.01
b. Menerima konsultasi Penyusunan program pelatihan kader - X
0.01
c. Melaksanakan pelatihan kader - X 0.006
d. Membimbing kader dilapangan - X 0.006
a. Normal tanpa Episiotomi - X 0.003
b. Normal dengan Episiotomi - X 0.008
c. Persalinan dgpertolongan khusus - X 0.03
a. Operasi Kecil - X 0.002
b. Operasi Sedang - X 0.015
c. Operasi Besar - X 0.06
d. Operasi khusus - X 0.1
10. Melaksanakan Instrumentator / Asisten

11. Melaksanakan Tugas Limpah - X 0.001
13.
Menerima Konsultasi Evaluasi Keperawatan secara sederhana
pada :
1) Individu - X 0.002
2) Kelompok - X 0.007
B. MENGELOLA PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sbg
a. Pengawas - X 0.75
b. Pengawas Keliling - X 0.4
c. Kepala Ruangan - X 0.75
d. Ketua TIM Perawatan - X 0.1
a. Penanggungjawab PKM - X 0.75
b. Penanggungjawab Pustu - X 0.5
c. Koordinator PKM, KIA, P3K, dll - X 0.25
d. Sebagai Penanggungjawab jaga sore & malam - X 0.1
1. Melaksanakan Tugas Jaga dan siaga di RS
a. Tugas Jaga Sore - X 0.009

- X 0.012
- X 0.03
- X 0.06
b. Tugas Jaga Malam - X 0.015

- X 0.02
- X 0.05
- X 0.1
- X 0.006
- X 0.008
- X 0.02
- X 0.04
- X 0.012
- X 0.03
- X 0.06
- X 0.02
- X 0.05
- X 0.1
c. Tugas Jaga On Call - X 0.006
- X 0.008
- X 0.02
- X 0.04
1) Tugas di Daerah Terpencil - X 2
2) Tugas di UPK dengan RISTI - X 1
3) Tugas Kunjungan Pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat
sulit transportasi
- X
0.25
4) Tugas siaga di Sarana Kesehatan Khusus / sepi pasien - X 0.1
1) Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam /

Wabah di lapangan
- X
0.5
2) Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, YPAC, Olahraga ) - X

0.25
B.
Melaksanakan Tugas Lapangan di Bidang Kesehatan
1) Mengamati Wabah di Lapangan - X 0.25
2) Supervisi di Bidang Kesehatan - X 0.025
C.
Melaksanakan Penanggulangan Penyakit / Wabah tertentu menjadi
anggota Tim
a. Sebagai Ketua - X 0.5

b. Sebagai Anggota - X 0.25
III
PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Keperawatan /
Kesehatan
- X
1) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan

evaluasi di bidang Keperawatan / Kesehatan yang dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan, diedarkan secara nasional (
Setiap buku )
- X 12.5
b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga Ilmu

Pengetahuan Indonesia - X 6
2) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei & evaluasi

di bidang Keperawatan / Kesehatan yg tdk dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing.
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

nasional
- X 8
Pengetahuan Indonesia
- X 4
3) Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang Keperawatan / Kesehatan yang dipublikasikan
a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara - X 8

nasional
b.Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga Ilmu
sendiri di bidang Keperawatan / Kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan perpustakaan unit kerja
masing-masing
a) Dalam bentuk buku - X 7
- X 3.5
5) Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan ulasan
ilmih dalam pertemuan ilmiah di bidang Keperawatan / Kesehatan - X 2.5
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di Bidang Keperawatan - X 5

C. Menterjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di
1. Terjemahan / saduran dalam Bidang Keperawatan / Kesehatan
yang dipublikasikan
nasional
- X 7

- X 3.5

yang dipublikasikan
nasional
- X 3
- X 1.5
3.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan. - X 1.5
D. Menyusun Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Keperawatan - X 2
E. Menyusun Petunjuk Teknis Pelayanan Keperawatan
- X 2
IV PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat - X

0.5
B. Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat
a. Pengurus Aktif - X 3
b.Anggota Aktif - X 2
2) Tingkat Nasional
b. Anggota Aktif - X 0.75
a. Pengurus Aktif - X 0.5
b. Anggota Aktif 1 X 0.35
C. Menjadi Anggota Komite / Sub Komite Keperawatan
a. Ketua - X 1
b. Wakil - X 0.5
c.Sekretaris - X 0.75
D. Mengajar / melatih pada Pendidikan dan Pelatihan Pegawai ( setiap
2 jam Pelajaran ) - X
0.04
E. Mengikuti Seminar / Lokakarya dalam Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran - X 3
b. Mediator/Narasumber/Pembahas - X 2
c. Peserta - X 1
a. Tiga Puluh ( 30 ) tahun - X 3
b. Dua Puluh ( 20 ) tahun - X 2
c. Sepuluh ( 10 ) tahun - X 1
G. Peran serta dalam Delegasi Ilmiah Bidang Keperawatan /
Kesehatan
a. Ketua - X 3
b. Wakil Ketua - X 2
H. Membimbing dalam Bidang Keperawatan di Kelas / Lahan Praktek
a. Calon Perawat kesehatan/Bidan - X 0.014

b. Calon So/DIII keperawatan/kebidanan/kesehatan - X 0.014
I. Menilai / menguji dalam Bidang Keperawatan / Kesehatan di
Kelas / Lahan Praktek
1) Menilai / menguji dikelas / lahan praktek pada:
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan - X 0.014

b. Calon DIII Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan - X 0.014
2) Menilai / menguji Karya Tulis / Ilmiah paraktek pada :
b. Calon DIII Keperawatan / Kebidanan /Kes. - X 0.025
a. Sarjana / Diploma IV - X 5
b. Sarjana Muda Diploma III - X 4
c. Diploma II - X 3
JUMLAH
MENGETAHUI Pasuruan
dr. H.M Shouni Sholahuddin M.Sujamaludin Wahyudi,

NIP. 19771017 200801 1 015 NIP19821223 200902 1 00
AKSANA LANJUTAN
AK 4.097
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= 1.317 1
= - 2
= - 3
= -
4
= 0.442 5
= - 6
= - 7
= - 8
= 0.443 9
= - 10
= - 11
= - 12
= -
= 0.377 13
= 14
= - 15
= -
= 0.398 16
= 17
= - 18
= 0.770 19
= 20
= - 21
= - 22
= 23
= - 24
= - 25
= 26
= - 27
= - 28
= - 29
= - 30
= -
31
= -
= - 32
= - 33
= - 34
= - 35
= -
36
= - 37
= - 38
= -
= - 39
= - 40
= - 41
= - 42
= - 43
= - 44
= -
= - 45
= - 46
= - 47
= - 48
= - 49
= - 50
= - 51
= - 52
= - 53
= - 54
= - 55
= - 56
= - 57
= - 58
= - 59
= - 60
= - 61
= - 62
= -
= - 63
= - 64
= - 65
-
= -
= - 66
= - 67
= - 68
= -
= - 69
= - 70
= - 71
= -
= - 72
= - 73
= - 74
= -
= - 75
= - 76
= - 77
= -
= - 78
= - 79
= - 80
= - 81
= - 82
= -
83
= - 84
= -
85
= -
86
= - 87
= - 88
= - 89
= - 90
= -
= -
91
= -
92
= - 93
= - 94
= - 95
= -
96
= - 97
= - 98
= - 99
= - 100
= - 101
= - 102
= - 103
= - 104
= - 105
= - 106
= - 107
= -
108
= - 109
= - 110
= - 111
= - 112
= - 113
= 0.350 114
= - 115
= - 116
= - 117
= -
118
= - 119
= - 120
= - 121
= - 122
= - 123
= - 124
= - 125
= - 126
= - 127
= - 128
= - 129
= - 130
= - 131
= - 132
= - 133
= - 134
= - 135
4.097
2016
EMBUAT
aludin Wahyudi, Amd.Kep

223 200902 1 004
LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENT
KESEHATAN DAN KEPA
KEPEGAWAIAN NEGAR
NOMOR : 733/Menkes
NOMOR : 10 TAHUN 2
TANGGAL : 2 JUNI 200
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan dibawh ini.

Nama : dr. H.M.Shouni Sholahuddin
NIP : 19771017 200801 1 015
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk.I/ III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : UPTD Kesehatan Puskesmas Puspo
Menyatakan bahwa :
Nama : M.Sujamaludin Wahyudi, Amd.Kep

NIP : 19821223 200902 1 004
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Pengatur Tk.I/ II.d
Jabatan : Perawat Pelaksana
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

KEGIATAN SATUAN JUMLAH
No PELAYANAN KEPARAWATAN TANGGAL HASIL VOLUME
KEGIATAN
1). Individu -
2). Keluarga 439
3). Kelompok -
4). Masyarakat -
2. Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan
Pengkajian Dasar : -
3.
Melaksanakan Analisis Data untuk merumuskan
Diagnosa Keperawatan, analisis sederhana pada: -
1). Individu 442
2). Keluarga -
3). Kelompok -
4). Masyarakat -
JUMLAH-1
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pasuruan
Kepala Puskesmas
dr. H.M.Shouni Sholahuddin

NIP. 19771017 200801 1
KEGIATAN
4. Merencanakan Tindakan Keperawatan sederhana -
pada :
1). Individu 443
2). Keluarga -
3). Kelompok -
4). Masyarakat -
5. Melaksanakan Tindakan Keperawatan -
a. Tindakan Keperawatan Dasar -

1) Kategori - I -
377
-
2) Kategori - II -
398
-
3) Kategori - III 385
-
4) Kategori - IV -
-
b. Tindakan Keperawatan Komplek -
1) Kategori - I -
-
2) Kategori - II -
-
3) Kategori - III -
JUMLAH-2
Pasuruan
Kepala Puskesmas

NIP. 19771017 200801 1
KEGIATAN
a. Menyusun program penyuluhan dengan
metode sederhana -
b. Melakukan penyuluhan individu -
c. Melakukan penyluhan keluarga -
d. Melakukan penyuluhan kelompok -
e. Melakukan penyuluhan Masy. -
7. Menyelenggarakan Pelat. Kader dg : -
a. Menyusun rancangan pelat.kader -
b. Menerima konsultasi Penyusunan program
pelatihan kader -
c. Melaksanakan pelatihan kader -
d. Membimbing kader dilapangan -
8. Pertolongan Persalinan -
a. Normal tanpa Episiotomi -
b. Normal dengan Episiotomi -
c. Persalinan dgpertolongan khusus -
9. Melaksanakan Tugas Anestesi -
a. Operasi Kecil -
b. Operasi Sedang -
c. Operasi Besar -
d. Operasi khusus -
10. Melaksanakan Instrumentator / Asisten -

a. Operasi Kecil -
b. Operasi Sedang -
c. Operasi Besar -
d. Operasi khusus -
11. Melaksanakan Tugas Limpah -
12. Melaksanakan Eval. Sederhana pd : -
1). Individu -
2). Keluarga -
3). Kelompok -
4). Masyarakat -
JUMLAH-3
Pasuruan
Kepala Puskesmas

NIP. 19771017 200801 1
KEGIATAN
13.
Menerima Konsultasi Evaluasi Keperawatan
secara sederhana pada : -
1) Individu -
2) Kelompok -
B. MENGELOLA PELAYANAN KEPERAWATAN -
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sbg -

a. Pengawas -
b. Pengawas Keliling -
c. Kepala Ruangan -
d. Ketua TIM Perawatan -
2. Bertugas sebagai Pengelola Puskesmas -
a. Penanggungjawab PKM -
b. Penanggungjawab Pustu -
c. Koordinator PKM, KIA, P3K, dll -
d. Sebagai Penanggungjawab jaga sore &
malam -
1. Melaksanakan Tugas Jaga dan siaga di RS -
a. Tugas Jaga Sore -

-
-
-
b. Tugas Jaga Malam -

-
-
-
c. Tugas Jaga On Call -
-
-
-
-
JUMLAH-4
Pasuruan
Kepala Puskesmas

NIP. 19771017 200801 1

KEGIATAN
2. Melaksanakan Tugas Jaga dan -
siaga di Puskesmas Perawatan -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
D. MELAKSANAKAN TUGAS KHUSUS -
1) Tugas di Daerah Terpencil -
2) Tugas di UPK dengan RISTI -
3) Tugas Kunjungan Pembinaan keluarga /

kelompok / masyarakat sulit transportasi -
4) Tugas siaga di Sarana Kesehatan Khusus / sepi

pasien -
JUMLAH-5
Pasuruan
Kepala Puskesmas

NIP. 19771017 200801 1
UTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : 733/Menkes/SKB/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TAN
JUMLAH
ANGKA ANGKA KET/
KREDIT KREDIT BUKTI FISIK
0.002 -
0.003 1.317 1
0.01 - 2
0.03 - 3
-
0.01 4
-
0.001 0.442 5
0.005 - 6
0.015 - 7
0.02 - 8
1.759
2016
ala Puskesmas
H.M.Shouni Sholahuddin
19771017 200801 1 015
JUMLAH
ANGKA ANGKA KET/
0.001 0.443 9
0.002 - 10
0.005 - 11
0.007 - 12
-
-
0.001 -
0.001 0.377 13
0.002 14
0.003 - 15
0.001 -
0.001 0.398 16
0.003 17
0.007 - 18
0.002 0.770 19
0.005 20
0.01 - 21
0.003 - 22
0.007 23
0.013 - 24
-
0.001 - 25
0.003 26
0.005 - 27
0.004 - 28
0.008 - 29
0.012 - 30
1.988
2016
ala Puskesmas
19771017 200801 1 015
JUMLAH
ANGKA ANGKA KET/
-
0.01 31
0.001 -
0.003 - 32
0.01 - 33
0.04 - 34
-
0.01 - 35
-
0.01 36
0.006 - 37
0.006 - 38
-
0.003 -
0.008 - 39
0.03 - 40
-
0.002 - 41
0.015 - 42
0.06 - 43
0.1 - 44
-
0.002 -
0.008 - 45
0.03 - 46
0.1 - 47
0.001 - 48
-
0.001 - 49
0.003 - 50
0.01 - 51
0.02 - 52
-
2016
ala Puskesmas
19771017 200801 1 015
JUMLAH
ANGKA ANGKA KET/
0.002 - 53
0.007 - 54
-
0.75 - 55
0.4 - 56
0.75 - 57
0.1 - 58
-
0.75 - 59
0.5 - 60
0.25 - 61
0.1 - 62
0.009 -
0.012 - 63
0.03 - 64
0.06 - 65
-
0.015 -
0.02 - 66
0.05 - 67
0.1 - 68
-
0.006 -
0.008 - 69
0.02 - 70
0.04 - 71
-
2016
ala Puskesmas
19771017 200801 1 015
JUMLAH
ANGKA ANGKA KET/

-
-
0.009 -
0.012 - 72
0.03 - 73
0.06 - 74
0.015 -
0.02 - 75
0.05 - 76
0.1 - 77
0.006 -
0.008 - 78
0.02 - 79
0.04 - 80
-
2 - 81
1 - 82
-
0.25 83
-
0.1 84
-
2016
ala Puskesmas
19771017 200801 1 015
LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENT
KESEHATAN DAN KEPALA
KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : 733/Menkes/SK
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGAMBDIAN MASYARAKAT

NIP : 19771017 200801 1 015
Menyatakan bahwa :
Nama M.Sujamaludin Wahyudi, Amd.Kep

NIP 19821223 200902 1 004
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Pengatur Tk.I/ II.d
Jabatan Perawat Pelaksana
Unit kerja UPTD Kesehatan Puskesmas Puspo
Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat sebagai berikut :

No PELAYANAN PENGABDIAN MASYARAKAT TANGGAL HASIL VOLUME ANGKA
KEGIATAN KREDIT
A. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT -
1) Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan

Bencana Alam / Wabah di lapangan -
0.5
2) Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI,
YPAC, Olahraga ) -
0.25
B. Melaksanakan Tugas Lapangan di Bidang
Kesehatan -
1) Mengamati Wabah di Lapangan - 0.25

2) Supervisi di Bidang Kesehatan - 0.025
C.
Melaksanakan Penanggulangan Penyakit / Wabah
tertentu menjadi anggota Tim -
a. Sebagai Ketua - 0.5

b. Sebagai Anggota - 0.25
JUMLAH-5
Pasuruan
Kepala Puskesmas

NIP. 19771017 200801 1 015
ERSAMA MENTERI
N DAN KEPALA BADAN
IAN NEGARA.
33/Menkes/SKB/2002
0 TAHUN 2002
2 JUNI 2002
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK

-
-
85
-
86
-
- 87
- 88
-
- 89
- 90
-
2016
holahuddin
7 200801 1 015
LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENT
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

NIP : 19771017 200801 1 015
Menyatakan bahwa :

NIP : 19821223 200902 1 004
Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi sebagai berikut :

No PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL HASIL VOLUME ANGKA
KEGIATAN KREDIT
A. Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang
Keperawatan / Kesehatan -
1) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

survei dan evaluasi di bidang Keperawatan / -
Kesehatan yang dipublikasikan

diedarkan scr nasional (Setiap buku ) - 12.5
b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh
lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia - 6
JUMLAH-1
Pasuruan
Kepala Puskesmas

NIP. 19771017 200801 1 015

KEGIATAN KREDIT
survei & evaluasi di bidang Keperawatan /
Kesehatan yg tdk dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
masing-masing. -
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

diedarkan secara nasional - 8

3) Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah

hasil gagasan sendiri di bidang Keperawatan /
Kesehatan yang dipublikasikan -
a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

Kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan perpustakaan unit kerja -
masing-masing
a) Dalam bentuk buku - 7

b) Dalam bentuk makalah - 3.5
5) Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan dan ulasan ilmih dalam pertemuan
ilmiah di bidang Keperawatan / Kesehatan - 2.5
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di Bidang

Keperawatan - 5
C. Menterjemahkan / menyadur buku-buku dan
bahan-bahan lain di Bidang Keperawatan / -
Kesehatan
JUMLAH-2
Pasuruan
Kepala Puskesmas

NIP. 19771017 200801 1 015

KEGIATAN KREDIT
Keperawatan / Kesehatan yang dipublikasikan -

lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia - 3.5



3.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat

dalam penerbitan. - 1.5
D. Menyusun Pedoman Pelaksanaan Pelayanan
Keperawatan - 2
E. Menyusun Petunjuk Teknis Pelayanan
Keperawatan - 2
JUMLAH-3
Pasuruan
Kepala Puskesmas

NIP. 19771017 200801 1 015
RSAMA MENTERI
N DAN KEPALA BADAN
IAN NEGARA.
33/Menkes/SKB/2002
0 TAHUN 2002
2 JUNI 2002
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
-
91
-
92
-
2016
holahuddin
7 200801 1 015
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
-
93
-
94
-
95
-
96
-
- 97
- 98
- 99
-
100
holahuddin
7 200801 1 015
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
- 101
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
2016
holahuddin
7 200801 1 015
LAMPIRAN VI KEPUTUSAN BERSAMA MENT
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS KEPERAWATAN

NIP 19771017 200801 1 015
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Penata Tk.I/ III.d
Jabatan Kepala Puskesmas
Menyatakan bahwa :

NIP : 19821223 200902 1 004
Telah melakukan kegiatan Penunjang Tugas Keperawatan sebagai berikut :

No PENUNJANG TUGAS KEPERAWATAN TANGGAL HASIL VOLUME ANGKA
KEGIATAN KREDIT
A. Menjadi Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat - 0.5
B. Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat -

1) Tingkat Internasional -
a. Pengurus Aktif - 3
b.Anggota Aktif - 2
2) Tingkat Nasional -
b. Anggota Aktif - 0.75
3) Tingkat Propinsi / Kabupaten -
a. Pengurus Aktif - 0.5
b. Anggota Aktif 1 0.35
JUMLAH-1
Pasuruan
Kepala Puskesmas

NIP. 19771017 200801 1 015
KEGIATAN KREDIT
C. Menjadi Anggota Komite / Sub Komite -
Keperawatan
a. Ketua - 1
b. Wakil - 0.5
c.Sekretaris - 0.75
Pelatihan Pegawai ( setiap 2 jam Pelajaran ) -
0.04
E. Mengikuti Seminar / Lokakarya dalam Bidang
Keperawatan -
a. Pemrasaran - 3
b. Mediator/Narasumber/Pembahas - 2
c. Peserta - 1
F. Memperoleh Piagam Kehormatan -
a. Tiga Puluh ( 30 ) tahun - 3
b. Dua Puluh ( 20 ) tahun - 2
c. Sepuluh ( 10 ) tahun - 1
G. Peran serta dalam Delegasi Ilmiah Bidang
a. Ketua - 3
b. Wakil Ketua - 2
H.
Membimbing dalam Bidang Keperawatan di Kelas
/ Lahan Praktek -
a. Calon Perawat kesehatan/Bidan - 0.014

b. Calon So/DIII - 0.014
I. keperawatan/kebidanan/kesehatan
Menilai / menguji dalam Bidang Keperawatan /
Kesehatan di Kelas / Lahan Praktek -

-
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan - 0.014
b. Calon DIII Keperawatan / Kebidanan / - 0.014
Kesehatan
2) Menilai / menguji Karya Tulis / Ilmiah paraktek -
pada : Perawat Kesehatan / Bidan
a. Calon - 0.025
b. Calon DIII Keperawatan / Kebidanan /Kes. - 0.025
J. Memperoleh Gelar Kesarjanaan lain -
a. Sarjana / Diploma IV - 5
b. Sarjana Muda Diploma III - 4
c. Diploma II - 3
JUMLAH-2
Pasuruan
Kepala Puskesmas

NIP. 19771017 200801 1 015
ERSAMA MENTERI
N DAN KEPALA BADAN
IAN NEGARA.
33/Menkes/SKB/2002
0 TAHUN 2002
2 JUNI 2002
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
-
108
-
-
- 109
- 110
-
- 111
- 112
-
- 113
0.350 114
0.350
2016
holahuddin
7 200801 1 015
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK

-
- 115
- 116
- 117
-
118
-
- 119
- 120
- 121
-
- 122
- 123
- 124
-
- 125
- 126
- 127
- 128
- 129
- 130
-
- 131
- 132
-
- 133
- 134
- 135
-
2016
holahuddin
7 200801 1 015
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

NIP : 19771017 200801 1 015
Menyatakan bahwa :

NIP : 19821223 200902 1 004
Telah melakukan kegiatan Pendidikan dan Pelatihan sebagai berikut :

No PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TANGGAL HASIL VOLUME ANGKA
KEGIATAN KREDIT
Mengikuti Pendidikan dan Latihan Kedinasan di
bidang Keperawatan
a. Lamanya Lebih dari 960 jam -

15
b. Lamanya 641 - 960 jam - 9
c. Lamanya 481 - 640 jam - 6
d. Lamanya 161 - 480 jam - 3
e. Lamanya 81 - 480 jam - 2
f. Lamanya 30 - 80 jam - 1
JUMLAH-1
Pasuruan
Kepala Puskesmas

NIP. 19771017 200801 1 015
RSAMA MENTERI
N DAN KEPALA BADAN
IAN NEGARA.
33/Menkes/SKB/2002
0 TAHUN 2002
2 JUNI 2002
###
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
Semua Jenjang
-
-
- Semua Jenjang
- Semua Jenjang
- ###
- Semua Jenjang
- ###
2016
holahuddin
7 200801 1 015
LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA
KESEHATAN DAN KE
KEPEGAWAIAN NEG
NOMOR : 733/Menke
NOMOR : 10 TAHUN
TANGGAL : 2 JUNI
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
NOMOR :……………………
MASA PENILAIAN : TANGGAL 1 Juli s/d 31 Desember

KETERANGAN - PERORANGAN
1 NAMA M.Sujamaludin Wahyudi, Amd.Kep
2 NIP 19821223 200902 1 004
3 NOMOR SERI KARPEG Q 046076
4 TEMPAT & TANGGAL LAHIR malang 23-12-1982
5 JENIS KELAMIN Laki-laki
6 PENDIDIKAN TERTINGGI D3 Keparawatan
PANGKAT & GOLONGAN RUANG /
7
TERHITUNG MULAI TANGGAL Pengatur Tk.I/ II.d
8 JABATAN PERAWAT Perawat Pelaksana
9 Lama 10 Thn 08 Bln
Masa Kerja Golongan
Baru 11 Thn 02 Bln
10 Unit kerja UPTD Kesehatan Puskesmas Puspo
ANGKA KREDIT MENU
No UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU
I A. PENDIDIKAN

1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III -
2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I
Keperawatan -
b. Lamanya 641 - 960 jam -
c. Lamanya 481 - 640 jam -
d. Lamanya 161 - 480 jam -
e. Lamanya 81 - 480 jam -
f. Lamanya 30 - 80 jam -
JUMLAH-1 - -
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1). Individu -
2). Keluarga 1.317
3). Kelompok -
4). Masyarakat -
2. Menerima Konsultasi Pengkajian Kepertw.Pengkajian
-
Dasar :
ANGKA KREDIT MENU
LAMA BARU
1). Individu 0.442
2). Keluarga -
3). Kelompok -
4). Masyarakat -
1). Individu 0.443

2). Keluarga -
3). Kelompok -
4). Masyarakat -

1) Kategori - I -
0.377
-
2) Kategori - II -
0.398
-
3) Kategori - III 0.770
-
4) Kategori - IV -
-
1) Kategori - I -
-
2) Kategori - II -
-
3) Kategori - III -
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode
sederhana -

b. Menerima konsultasi Penyusunan program pelatihan -
kader
ANGKA KREDIT MENU
LAMA BARU
a. Operasi Kecil -
b. Operasi Sedang -
c. Operasi Besar -
d. Operasi khusus -
a. Operasi Kecil -
b. Operasi Sedang -
c. Operasi Besar -
d. Operasi khusus -
1). Individu -
2). Keluarga -
3). Kelompok -
4). Masyarakat -
13.
Menerima Konsultasi Evaluasi Keperawatan secara -
sederhana pada :
1) Individu -
2) Kelompok -
a. Pengawas -
c. Kepala Ruangan -
d. Sebagai Penanggungjawab jaga sore & malam -

-
-
-
-
-
-
-
ANGKA KREDIT MENU
LAMA BARU
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
3) Tugas Kunjungan Pembinaan keluarga / kelompok /

masyarakat sulit transportasi
-
4) Tugas siaga di Sarana Kesehatan Khusus / sepi pasien -
JUMLAH-2 - 3.747
II PENGABDIAN PADA MASYARAKAT -

Wabah di lapangan
-
2) Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, YPAC,
Olahraga ) -
B.
Melaksanakan Tugas Lapangan di Bidang Kesehatan -
1) Mengamati Wabah di Lapangan -

2) Supervisi di Bidang Kesehatan -
C. Melaksanakan Penanggulangan Penyakit / Wabah tertentu
-
menjadi anggota Tim
a. Sebagai Ketua -
b. Sebagai Anggota -
JUMLAH-3 - -
III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
Kesehatan

evaluasi di bidang Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan
ANGKA KREDIT MENU

LAMA BARU
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan, diedarkan secara

nasional ( Setiap buku )
-
-
2) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei &
evaluasi di bidang Keperawatan / Kesehatan yg tdk
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan
unit kerja masing-masing.
-
nasional -

-
sendiri di bidang Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan
-
a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
-
-
dipublikasikan tetapi didokumentasikan perpustakaan unit -
kerja masing-masing
a) Dalam bentuk buku -

b) Dalam bentuk makalah -
5) Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
ulasan ilmih dalam pertemuan ilmiah di bidang
-
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di Bidang -
Keperawatan
C. Menterjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan-bahan
lain di Bidang Keperawatan / Kesehatan -
1. Terjemahan / saduran dalam Bidang Keperawatan /
nasional
-
Pengetahuan Indonesia -
nasional -
3.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam -
penerbitan.
D. Menyusun Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Keperawatan -
E. Menyusun Petunjuk Teknis Pelayanan Keperawatan -
JUMLAH-4 - -
ANGKA KREDIT MENU
LAMA BARU
IV PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN -
A. Menjadi Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat -
a. Pengurus Aktif -
b.Anggota Aktif -
a. Pengurus Aktif -
b. Anggota Aktif -
a. Pengurus Aktif -
b. Anggota Aktif 0.35
C. Menjadi Anggota Komite / Sub Komite Keperawatan -
a. Ketua -
b. Wakil -
c.Sekretaris -
D. Mengajar / melatih pada Pendidikan dan Pelatihan Pegawai
( setiap 2 jam Pelajaran ) -

-
a. Pemrasaran -
b. Mediator/Narasumber/Pembahas -
c. Peserta -
a. Tiga Puluh ( 30 ) tahun -
b. Dua Puluh ( 20 ) tahun -
c. Sepuluh ( 10 ) tahun -
Kesehatan -
a. Ketua -
b. Wakil Ketua -
H. Membimbing dalam Bidang Keperawatan di Kelas / Lahan
-
Praktek
a. Calon Perawat kesehatan/Bidan -
b. Calon So/DIII keperawatan/kebidanan/kesehatan -
Kelas / Lahan Praktek -
1) Menilai / menguji dikelas / lahan praktek pada: -

a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan -
b. Calon DIII Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan -
2) Menilai / menguji Karya Tulis / Ilmiah paraktek pada : -
b. Calon DIII Keperawatan / Kebidanan /Kes. -
ANGKA KREDIT MENU
LAMA BARU
a. Sarjana / Diploma IV -
b. Sarjana Muda Diploma III -
c. Diploma II -
JUMLAH PENUNJANG - 0.35
JUMLAH UTAMA (1+2+3+4) - 3.747
TOTAL - 4.097
II. CATATAN TAMBAHAN Pasuruan

Kepala Puskesmas
dr. H.M.Shouni Sholahudd

NIP. 19771017 200801 1 01
III. LAMPIRAN-LAMPIRAN USUL :

1.
2.
3.
IV. CATATAN TIM PENILAI JABATAN TENAGA PERAWAT
Pasuruan
Ketua Tim Penilai
TIPLUK SELOWATI, Amd.K
NIP.19640424 198409 2 001
V. CATATAN PEJABAT PENILAI JABATAN TENAGA PERAWAT
Pasuruan
Pejabat Penilai
ESEHATAN DAN KEPALA BADAN
EPEGAWAIAN NEGARA.
OMOR : 733/Menkes/SKB/2002
OMOR : 10 TAHUN 2002
ANGGAL : 2 JUNI 2002
DIT
2016
AN
yudi, Amd.Kep
uskesmas Puspo
NGKA KREDIT MENURUT
ENGUSUL TIM PENILAI
JUMLAH LAMA BARU JML
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1.317
-
-
-
NGKA KREDIT MENURUT
ENGUSUL TIM PENILAI
0.442
-
-
-
-
0.443
-
-
-
-
-
-
0.377
-
-
0.398
-
0.770
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
NGKA KREDIT MENURUT
ENGUSUL TIM PENILAI
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
NGKA KREDIT MENURUT
ENGUSUL TIM PENILAI
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
3.747
-
-
-
-
-
-
-
-
-
NGKA KREDIT MENURUT

ENGUSUL TIM PENILAI
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
NGKA KREDIT MENURUT
ENGUSUL TIM PENILAI
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0.35
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
NGKA KREDIT MENURUT
ENGUSUL TIM PENILAI
-
-
-
-
0.35 - - -
3.747 - - -
4.097 - - -
31 Desember 2016
Puskesmas
Shouni Sholahuddin
71017 200801 1 015
m Penilai
SELOWATI, Amd.Kep
40424 198409 2 001

NIP : 19821223 200902 1 004

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
lactosa
3
kepala
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2 Memberikan infus
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang
3
luka operasi
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2
sore, malam]
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
Kepala Puskesmas

NIP 19771017 200801 1 015 NIP 19821223 200902 1 004
2017
1
JANUARI
Puskesmas
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
2017
Wahyudi, Amd.Kep
200902 1 004

NIP : 19821223 200902 1 004

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
lactosa
3
kepala
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2 Memberikan infus
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

3
luka operasi
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2
sore, malam]
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
Kepala Puskesmas
NIP 19771017 200801 1 015 NIP 19821223 200902 1 004
2017
1
PEBRUARI
Puskesmas
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
2017
Wahyudi, Amd.Kep
200902 1 004

NIP : 19821223 200902 1 004

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
lactosa
3
kepala
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2 Memberikan infus
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

3
luka operasi
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2
sore, malam]
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
Kepala Puskesmas
NIP 19771017 200801 1 015 NIP 19821223 200902 1 004
2017
1
MARET
Puskesmas
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
2017
Wahyudi, Amd.Kep
200902 1 004

NIP : 19821223 200902 1 004

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
lactosa
3
kepala
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2 Memberikan infus
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

3
luka operasi
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2
sore, malam]
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
Kepala Puskesmas
NIP 19771017 200801 1 015 NIP 19821223 200902 1 004
2017
1
APRIL
Puskesmas
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
2017
Wahyudi, Amd.Kep
200902 1 004

NIP : 19821223 200902 1 004

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
lactosa
3
kepala
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2 Memberikan infus
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

3
luka operasi
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2
sore, malam]
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
Kepala Puskesmas
NIP 19771017 200801 1 015 NIP 19821223 200902 1 004
2017
1
MEI
Puskesmas
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
2017
Wahyudi, Amd.Kep
200902 1 004

NIP : 19821223 200902 1 004

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
lactosa
3
kepala
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2 Memberikan infus
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

3
luka operasi
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2
sore, malam]
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
Kepala Puskesmas
NIP 19771017 200801 1 015 NIP 19821223 200902 1 004
2017
1
JUNI
Puskesmas
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
2017
Wahyudi, Amd.Kep
200902 1 004

NIP : 19821223 200902 1 004

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
lactosa
3
kepala
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2 Memberikan infus
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

3
luka operasi
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2
sore, malam]
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
Kepala Puskesmas
NIP 19771017 200801 1 015 NIP 19821223 200902 1 004
2017
1
JULI
Puskesmas
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
2017
Wahyudi, Amd.Kep
200902 1 004

NIP : 19821223 200902 1 004

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
lactosa
3
kepala
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2 Memberikan infus
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

3
luka operasi
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2
sore, malam]
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
Kepala Puskesmas
NIP 19771017 200801 1 015 NIP 19821223 200902 1 004
2017
1
AGUSTUS
Puskesmas
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
2017
Wahyudi, Amd.Kep
200902 1 004

NIP : 19821223 200902 1 004

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
lactosa
3
kepala
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2 Memberikan infus
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

3
luka operasi
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2
sore, malam]
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
Kepala Puskesmas
NIP 19771017 200801 1 015 NIP 19821223 200902 1 004
2017
1
SEPTEMBER
Puskesmas
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
2017
Wahyudi, Amd.Kep
200902 1 004

NIP : 19821223 200902 1 004

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
lactosa
3
kepala
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2 Memberikan infus
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

3
luka operasi
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2
sore, malam]
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
Kepala Puskesmas
NIP 19771017 200801 1 015 NIP 19821223 200902 1 004
2017
1
OKTOBER
Puskesmas
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
2017
Wahyudi, Amd.Kep
200902 1 004

NIP : 19821223 200902 1 004

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
lactosa
3
kepala
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2 Memberikan infus
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

3
luka operasi
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2
sore, malam]
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
Kepala Puskesmas
NIP 19771017 200801 1 015 NIP 19821223 200902 1 004
2017
1
NOPEMBER
Puskesmas
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
2017
Wahyudi, Amd.Kep
200902 1 004

NIP : 19821223 200902 1 004

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
lactosa
3
kepala
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2 Memberikan infus
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

3
luka operasi
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2
sore, malam]
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Sidoarjo,
Kepala Puskesmas
NIP 19771017 200801 1 015 NIP 19821223 200902 1 004
2017
1
DESEMBER
Puskesmas
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
2017
Wahyudi, Amd.Kep
200902 1 004
BULAN JANUARI

NIP : 19821223 200902 1 004

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1). Individu
2). Keluarga 3 2 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 2 3 3 3
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu 3 2 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 2 3 3 3
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu 3 2 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 2 3 3 3
2). Keluarga
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
3 2 3 3 3 3 3 - 3 3 3 3 3 - 3 3 3 3 3 - 3 3 3
2) Kategori - II
- 3 - 3 3 3 3 3 - 3 3 3 3 3 - 3 3 3 3 3 - 3 3 3
3) Kategori - III - 3 - 2 3 2 3 3 - 3 3 3 3 3 - 3 3 3 3 3 - 3 3 3
4) Kategori - IV -

1) Kategori - I -
2) Kategori - II
3) Kategori - III
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam

a. Tugas Jaga Sore
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
dipublikasikan




Bidang Keperawatan
dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
MENGETAHUI Pasuruan 31 Januari

Kepala Puskesmas YANG MEMBUAT

NIP 19821223 200902 1 004
2017
P-1
0.583
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
3 1 69 0.207
- -
- -
- -
3 1 69 0.069
- -
- -
- -
3 1 69 0.069
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
-
- -
3 - 62 0.062
- -
- -
3 - 60 0.060
- -
3 - 58 0.116
- -
- - -
- -
-
- - -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
-
- -
- -
- -
0.5830
Januari 2017
di, Amd.Kep
1 004
BULAN PEBRUARI

NIP : 19821223 200902 1 004

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1). Individu
2). Keluarga 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2). Keluarga
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
2 1 1 1 1 1 - - 3 1 1 1 1 - 1 1 2 2 1 2 - 2 2 2 2 1 2
2) Kategori - II
2 2 2 2 3 1 - - 2 2 2 2 2 - 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 -
3) Kategori - III 1 1 2 2 2 2 - - 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 - 2 2 2 2 2 2 -
4) Kategori - IV
1) Kategori - I
2) Kategori - II
3) Kategori - III
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam

a. Tugas Jaga Sore
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan
Bidang Kesehatan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN
dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
dipublikasikan




Bidang Keperawatan
dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
MENGETAHUI Pasuruan
NIP 19821223 200902 1 004
2017
P-1
0.419
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
3 50 0.150
- -
- -
- -
3 51 0.051
- -
- -
- -
2 48 0.048
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
-
- -
1 - - 35 0.035
- -
- -
1 - - 47 0.047
- -
2 - - 44 0.088
- -
- - - -
- -
-
- - - -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
-
- -
- -
- -
0.4190
2017
di, Amd.Kep
1 004
BULAN MARET

NIP : 19821223 200902 1 004

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan




Bidang Keperawatan

dipublikasikan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
MENGETAHUI Pasuruan

NIP 19821223 200902 1 004
2017
P-1

asuruan
-
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- - 1
- - 2
- - 3
- -
4
- - 5
- - 6
- - 7
- - 8
-
- - 9
- - 10
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 11
- - 12
-
-
- -
- - - - - - 13
14
- - 15
- -
- - - - - - 16
17
- - 18
- - - - - - 19
20
- - 21
- - - - - - 22
23
- - 24
-
- - - - - - 25
26
- - 27
28
- - 29
- - 30
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
31
- -
- - 32
- - 33
- - 34
-
- - 35
- -
36
- - 37
- - 38
-
- -
- - 39
- - 40
-
- - 41
- - 42
- - 43
- - 44
-
- -
- - 45
- - 46
- - 47
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 48
-
- - 49
- - 50
- - 51
- - 52
- - 53
- - 54
-
- - 55
- - 56
- - 57
- - 58
-
- - 59
- - 60
- - 61
- - 62
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- - 63
- - 64
- - 65
-
- -
- - 66
- - 67
- - 68
- -
- - 69
- - 70
- - 71
-
-
- -
- - 72
- - 73
- - 74
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30
- -
- - 75
- - 76
- - 77
- -
- - 78
- - 79
- - 80
-
- - 81
- - 82
- -
83
- -
84
-
- -
85
- -
86
-
- - 87
- - 88
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 89
- - 90
-
- -
91
- -
92
-
- -
93
- -
94
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
95
- -
96
- - 97
- - 98
- - 99
- -
100
- -
- - 101
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 102
- - 103
- - 104
- - 105
- - 106
- - 107
- -
108
-
-
- - 109
- - 110
-
- - 111
- - 112
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 113
- - 114
-
- - 115
- - 116
- - 117
- -
118
-
- - 119
- - 120
- - 121
-
- - 122
- - 123
- - 124
-
- - 125
- - 126
- - 127
- - 128
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 129
- - 130
-
- - 131
- - 132
-
- - 133
- - 134
- - 135
-
2017
Wahyudi, Amd.Kep
00902 1 004
BULAN APRIL

NIP : 19821223 200902 1 004

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1). Individu
2). Keluarga 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2). Keluarga
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
1 - 2 2 1 2 1 - 2 2 2 - 1 - - 1 1 1 1 2 - 2 - 2 3
2) Kategori - II
- - 2 2 2 2 2 - 1 2 1 - 1 - - 1 2 1 1 - 1 - 2 2
3) Kategori - III - 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 - 2 - 1 2 2 1 1 - 1 - 2 1
4) Kategori - IV - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1) Kategori - I
2) Kategori - II
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam

a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan

No BUTIR KEGIATAN
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.

Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
dipublikasikan




Bidang Keperawatan

dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Indonesia
dipublikasikan

Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
MENGETAHUI Pasuruan 30 April


NIP 19821223 200902 1 004
2017
P-1
0.343
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
2 2 47 0.141
- -
- -
- -
2 2 46 0.046
- -
- -
- -
2 2 44 0.044
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
-
- -
2 - 31 0.031
- -
- -
2 - 27 0.027
- -
2 - 27 0.054
- -
- - - - -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
-
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
-
- -
- -
- -
0.3430
April 2017
di, Amd.Kep
1 004
BULAN MEI

NIP : 19821223 200902 1 004

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1). Individu
2). Keluarga 3 3 3 2 2 2 3 3 0 3 3 0 2 3 3 3 3 3 0 2 3 3 0 3 3 0
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu 3 3 3 2 2 0 2 3 3 0 3 3 0 2 3 3 3 2 3 0 2 3 3 0 3 3 0
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu 3 2 3 2 2 0 2 3 3 0 2 3 0 2 3 3 3 3 3 0 2 3 3 3 2 3 0
2). Keluarga
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- 3 3 - - - 1 3 - - 3 3 - 1 3 3 3 3 3 - - 3 3 - 3 3 -
2) Kategori - II
- 3 2 3 - - - - 3 2 - 3 3 - 1 3 3 3 3 3 - 1 3 3 - 3 2 -
3) Kategori - III - 3 2 3 1 1 - - 3 1 - 3 3 - - 3 2 3 3 3 - - 3 3 - 3 2 -
4) Kategori - IV -
1) Kategori - I -
2) Kategori - II
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam

a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.

Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
dipublikasikan



Bidang Keperawatan

dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
MENGETAHUI Pasuruan 31 Mei

NIP 19821223 200902 1 004
2017
P-1
0.525
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
2 3 2 65 0.195
- -
- -
- -
2 3 2 64 0.064
- -
- -
- -
2 3 2 65 0.065
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
-
- -
- 3 1 48 0.048
- -
- -
- 3 1 51 0.051
- -
1 3 2 51 0.102
- -
- - -
- -
-
- - -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
-
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
-
- -
- -
- -
0.5250
2017
di, Amd.Kep
1 004
BULAN JUNI

NIP : 19821223 200902 1 004

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1). Individu
2). Keluarga 0 3 3 0 2 3 3 3 3 3 0 1 3 3 3 3 3 0 1 3 3 3
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu 0 3 3 3 2 3 3 3 3 3 0 1 3 3 3 3 3 0 2 3 3 3
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu 0 3 3 0 2 3 3 3 3 3 0 2 3 3 3 3 3 0 2 2 3 3
2). Keluarga
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- 2 1 - - 1 2 1 2 1 - - 1 2 1 2 1 - 2 1 2 1 - - - - -
2) Kategori - II
- 1 2 - - 1 1 1 1 1 - - 1 2 1 2 1 2 2 2 1 2 - - - - -
3) Kategori - III - 1 2 - - 1 2 1 2 1 - 1 1 2 1 2 1 1 1 1 2 1 - - - - -
4) Kategori - IV

1) Kategori - I
2) Kategori - II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam

a. Tugas Jaga Sore
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
dipublikasikan




Bidang Keperawatan
dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
MENGETAHUI Pasuruan 30 Juni


NIP 19821223 200902 1 004
2017
P-1
0.408
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
3 3 3 58 0.174
- -
- -
- -
3 3 3 62 0.062
- -
- -
- -
3 3 3 59 0.059
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
-
- -
1 2 1 27 0.027
- -
- -
2 1 1 28 0.028
- -
2 2 1 29 0.058
- -
- - -
- -
-
- - -
- -
- - - - -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
-
- -
- -
- -
0.4080
2017
di, Amd.Kep
1 004
BULAN JULI

NIP : 19821223 200902 1 004

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga 2 2 2 3 3 2 2 4 3 4 2 4 2 3 4 4 4 2 2 2 4 4 2
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu 3 3 3 3 3 1 1 3 3 4 4 2 1 3 3 2 2 1 4 3 4 4 4
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu 1 3 3 3 3 2 3 3 3 3 1 2 1 3 3 3 3 3 1 3 3 3 1
2). Keluarga
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
1 - 2 1 1 1 1 1 - 2 2 - 1 1 1 - 1 1 2 1 1 1 - 2 - 1 2
2) Kategori - II
1 - 1 - 1 2 1 1 - 1 2 1 2 1 1 - 1 1 1 1 - 1 - 1 2 - 1
3) Kategori - III 2 - 2 2 2 2 1 1 - 1 1 1 2 3 2 - 2 2 2 2 1 - - 1 1 1 2
4) Kategori - IV - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1) Kategori - I - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
3) Kategori - III
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam

a. Tugas Jaga Sore
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan
Bidang Kesehatan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN
dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan




Bidang Keperawatan
dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
MENGETAHUI Pasuruan 31

NIP 19821223 200902 1 004
2017
P-1

asuruan
0.491
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
2 2 2 72 0.216
- -
- -
- -
1 2 2 69 0.069
- -
- -
- -
1 1 3 62 0.062
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
2 2 - 2 33 0.033
- -
- -
1 2 - 2 29 0.029
- -
2 1 - 2 41 0.082
- -
- - - - - -
- -
-
- - - - - -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
-
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
-
- -
- -
- -
0.4910
Juli 2017
Wahyudi, Amd.Kep
00902 1 004
BULAN AGUSTUS

NIP : 19821223 200902 1 004

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga 3 3 3 3 1 3 1 2 3 3 1 3 1 3 1 2 2 3 3 3 3 1
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu 1 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 1 3 3 3 3 3 3 3 1 3
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu 2 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 2 3 2 2 2 2 3 3 3 3
2). Keluarga
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
1 2 2 1 1 - 2 1 1 1 1 1 - 2 1 1 - 1 - - 2 1 2 1 - 1 -
2) Kategori - II
2 2 2 2 2 - 1 2 1 1 2 1 - 1 1 1 1 2 2 - 1 - 1 2 1 1 -
3) Kategori - III - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
3) Kategori - III
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam

a. Tugas Jaga Sore
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan
Bidang Kesehatan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN
dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan




Bidang Keperawatan
dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
MENGETAHUI Pasuruan

NIP 19821223 200902 1 004
2017
P-1

asuruan
0.377
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
1 3 1 1 57 0.171
- -
- -
- -
3 3 1 1 67 0.067
- -
- -
- -
3 3 3 3 71 0.071
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
1 1 1 2 31 0.031
- -
- -
1 1 1 2 37 0.037
- -
- - - - - -
- -
- - - - - -
- -
- - - - - -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
-
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
-
- -
- -
- -
0.3770
2017
Wahyudi, Amd.Kep
00902 1 004
BULAN SEPTEMBER

NIP : 19821223 200902 1 004

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga 3 3 3 3 3 3 3 2 3 2 2 3 3 3 2 2 2 2 3 3 3
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu 4 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu 3 3 3 3 3 1 2 3 3 3 3 3 1 3 2 2 3 3 3 3 3
2). Keluarga
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- 2 - 1 1 2 3 3 3 - 2 1 2 2 2 2 - 2 2 2 - 2 2 - 2 2 2
2) Kategori - II
- 1 - 1 1 2 1 1 1 - 1 2 2 2 2 1 - 1 1 1 - 1 1 - 2 2 2
3) Kategori - III - 1 - 1 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 - 2 2 1
4) Kategori - IV - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1) Kategori - I - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
3) Kategori - III
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam

a. Tugas Jaga Sore
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan




Bidang Keperawatan
dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
NIP 19821223 200902 1 004
2017
P-1

asuruan
0.463
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
3 3 3 65 0.195
- -
- -
- -
3 3 3 70 0.070
- -
- -
- -
3 3 2 64 0.064
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
2 2 2 - 48 0.048
- -
- -
2 2 1 - 34 0.034
- -
1 1 1 - 26 0.052
- -
- - - - - -
- -
-
- - - - - -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
-
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
-
- -
- -
- -
0.4630
September 2017
Wahyudi, Amd.Kep
00902 1 004
BULAN OKTOBER

NIP : 19821223 200902 1 004

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 2 4 4 2 2 2 4 3 4 3 2
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu 2 2 3 3 3 3 2 2 2 3 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 2 2 2 3 3 3 2 2 2 2 2
2). Keluarga
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- 2 1 1 1 1 - - 1 2 2 2 2 2 - 1 2 2 2 1 1 - 1 2 1 1 1
2) Kategori - II
- 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 2 2 - 1 1 1 1 2 2 - 2 2 2 2 2
3) Kategori - III - 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 - 1 2 1 1 1
4) Kategori - IV - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1) Kategori - I - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
3) Kategori - III
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam

a. Tugas Jaga Sore
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan




Bidang Keperawatan
dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
MENGETAHUI Pasuruan
NIP 19821223 200902 1 004
2017
P-1

asuruan
0.461
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
2 2 2 73 0.219
- -
- -
- -
2 1 1 54 0.054
- -
- -
- -
3 2 2 62 0.062
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
2 - 1 1 36 0.036
- -
- -
2 - 1 1 36 0.036
- -
1 - 1 1 27 0.054
- -
- - - - - -
- -
-
- - - - - -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
-
- -
- -
- -
0.4610
2017
Wahyudi, Amd.Kep
00902 1 004
BULAN NOPEMBER

NIP : 19821223 200902 1 004

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga 3 3 3 3 3 1 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 2 5 5 4
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2). Keluarga
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- 2 3 3 3 3 3 - 2 3 3 3 3 3 - 3 3 3 3 2 3 - 3 2 3 3 3
2) Kategori - II
- 2 2 2 2 2 2 - 2 2 2 2 2 2 - 2 2 2 2 2 2 - 2 2 2 2 2
3) Kategori - III - 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4) Kategori - IV - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1) Kategori - I - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
3) Kategori - III
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam

a. Tugas Jaga Sore
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan




Bidang Keperawatan
dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II

NIP 19821223 200902 1 004
2017
P-1

asuruan
0.570
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
4 4 92 0.276
- -
- -
- -
3 3 75 0.075
- -
- -
- -
2 2 49 0.049
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
3 - 2 - 70 0.070
- -
- -
2 - 2 - 50 0.050
- -
1 - 1 - 25 0.050
- -
- - - - - -
- -
-
- - - - - -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
-
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
-
- -
- -
- -
0.5700
November 2017
Wahyudi, Amd.Kep
00902 1 004
BULAN DESEMBER

NIP : 19821223 200902 1 004

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2). Keluarga
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- 3 - 3 3 - 3 3 3 - 3 3 3 2 3 3 - 3 - 2 2 2 3 - - - 3
2) Kategori - II
- 3 - 2 2 - 2 2 2 3 2 2 2 2 2 - 2 2 2 2 2 2 - - - 2
3) Kategori - III - 1 - 1 1 - 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 - - - 1
4) Kategori - IV - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
3) Kategori - III
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam

a. Tugas Jaga Sore
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan




Bidang Keperawatan
dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II

NIP 19821223 200902 1 004
2017
P-1

asuruan
0.898
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
4 4 4 2 94 0.282
- -
- -
- -
3 3 3 2 71 0.071
- -
- -
- -
2 2 2 2 48 0.048
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
3 3 3 - 59 0.059
- -
- -
2 2 2 - 46 0.046
- -
1 1 1 - 21 0.042
- -
- - - - - -
- -
- - - - - -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
-
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
1 1 0.350
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
-
- -
- -
- -
0.8980
Desember 2017
Wahyudi, Amd.Kep
00902 1 004
TAHUN 2017

NIP : 19821223 200902 1 004
PANGKAT/ GOLONGAN : Pengatur Tk.I/ II.d UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabu
JABATAN : Perawat Pelaksana KOTA / KABUPATEN : Pasuruan
BUTIR KEGIATAN Angka JAN PEBR MAR APRIL MEI JUNI JML JUMLAH JULI AGUST SEPT OKT NOP DES
No
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 7 8 9 10 11 12
1). Individu 0.002 - - - - - - - - - - - - -
2). Keluarga 0.003 69 50 68 47 65 58 357 1.071 57 65 73 92 94
3). Kelompok 0.01 - - - - - - - - - - - - -
4). Masyarakat 0.03 - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
0.01 -
3.
merumuskan Diagnosa Keperawatan, - - - - - - - - - - - -
-
1). Individu 0.001 69 51 69 46 64 62 361 0.361 67 70 54 75 71
2). Keluarga 0.005 - - - - - - - - - - - - -
3). Kelompok 0.015 - - - - - - - - - - - - -
4). Masyarakat 0.02 - - - - - - - - - - - - -
4.
sederhana pada :
- - - - - - - - - - - -
-
1). Individu 0.001 69 48 68 44 65 59 353 0.353 71 64 62 49 48
2). Keluarga 0.002 - - - - - - - - - - - - -
Angka JAN PEBR MAR APRIL MEI JUNI JML JUMLAH AGUST SEPT OKT NOP DES
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 7 8 9 10 11
3). Kelompok 0.005 - - - - - - - - - - - - -
4). Masyarakat 0.007 - - - - - - - - - - - - -
5. - - - - - - - - - - - -
Keperawatan -
a. Tindakan Keperawatan Dasar - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I 0.001 - - - - - - - - - - - - - -
0.001 62 35 42 31 48 27 245 0.245 33 31 48 36 70 59
0.002
0.003 - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II 0.001 - - - - - - - - - - - - - -
0.001 60 47 50 27 51 28 263 0.263 29 37 34 36 50 46
0.003
0.007 - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III 0.002 58 44 37 27 51 29 246 0.492 41 - 26 27 25 21
0.005
0.01 - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV 0.003 - - - - - - - - - - - - - -
0.007
0.013 - - - - - - - - - - - - - -
b. Tindakan Keperawatan Komplek - - - - - - - - - - - - -

-
1) Kategori - I 0.001 - - - - - - - - - - - - - -
0.003
0.005 - - - - - - - - - - - - - -
0.008 - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III 0.012 - - - - - - - - - - - - - -
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9 10 11
dengan metode sederhana - - - - - - - - - - - - -
0.01 -
b. Melakukan penyuluhan individu 0.001 - - - - - - - - - - - - - -
c. Melakukan penyluhan keluarga 0.003 - - - - - - - - - - - - - -
d. Melakukan penyuluhan kelompok 0.01 - - - - - - - - - - - - - -
e. Melakukan penyuluhan Masy. 0.04 - - - - - - - - - - - - - -
7. Menyelenggarakan Pelat. Kader dg : - - - - - - - - - - - - - -
a. Menyusun rancangan pelat.kader 0.01 - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
0.01 -
c. Melaksanakan pelatihan kader 0.006 - - - - - - - - - - - - - -
d. Membimbing kader dilapangan 0.006 - - - - - - - - - - - - - -
8. Pertolongan Persalinan - - - - - - - - - - - - - -
a. Normal tanpa Episiotomi 0.003 - - - - - - - - - - - - - -
b. Normal dengan Episiotomi 0.008 - - - - - - - - - - - - - -
c. Persalinan dgpertolongan khusus 0.03 - - - - - - - - - - - - - -
9. Melaksanakan Tugas Anestesi - - - - - - - - - - - - - -
a. Operasi Kecil 0.002 - - - - - - - - - - - - - -
b. Operasi Sedang 0.015 - - - - - - - - - - - - - -
c. Operasi Besar 0.06 - - - - - - - - - - - - - -
d. Operasi khusus 0.1 - - - - - - - - - - - - - -
10. - - - - - - - - - - - - -
Asisten -
a. Operasi Kecil 0.002 - - - - - - - - - - - - - -
b. Operasi Sedang 0.008 - - - - - - - - - - - - - -
c. Operasi Besar 0.03 - - - - - - - - - - - - - -
d. Operasi khusus 0.1 - - - - - - - - - - - - - -
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9 10 11
11. Melaksanakan Tugas Limpah 0.001 - - - - - - - - - - - - - -
12. Melaksanakan Eval. Sederhana pd : - - - - - - - - - - - - - -
1). Individu 0.001 - - - - - - - - - - - - - -
2). Keluarga 0.003 - - - - - - - - - - - - - -
3). Kelompok 0.01 - - - - - - - - - - - - - -
4). Masyarakat 0.02 - - - - - - - - - - - - - -
13.
- - - - - - - - - - - - -
-
1) Individu 0.002 - - - - - - - - - - - - - -
2) Kelompok 0.007 - - - - - - - - - - - - - -
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
- - - - - - - - - - - - -
-
Sakit sbg
- - - - - - - - - - - - -
-
a. Pengawas 0.75 - - - - - - - - - - - - - -
b. Pengawas Keliling 0.4 - - - - - - - - - - - - - -
c. Kepala Ruangan 0.75 - - - - - - - - - - - - - -
d. Ketua TIM Perawatan 0.1 - - - - - - - - - - - - - -
2. Bertugas sebagai Pengelola Puskesmas - - - - - - - - - - - - - -
a. Penanggungjawab PKM 0.75 - - - - - - - - - - - - - -
b. Penanggungjawab Pustu 0.5 - - - - - - - - - - - - - -
c. Koordinator PKM, KIA, P3K, dll 0.25 - - - - - - - - - - - - - -
sore & malam
0.1 - - - - - - - - - - - - -
-
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9 10 11
di RS
a. Tugas Jaga Sore 0.009 - - - - - - - - - - - - - -
0.012 - - - - - - - - - - - - - -
0.03 - - - - - - - - - - - - - -
0.06 - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
0.02 - - - - - - - - - - - - - -
0.05 - - - - - - - - - - - - - -
0.1 - - - - - - - - - - - - - -
0.006 - - - - - - - - - - - - - -
0.008 - - - - - - - - - - - - - -
0.02 - - - - - - - - - - - - - -
0.04 - - - - - - - - - - - - - -
2. Melaksanakan Tugas Jaga dan - - - - - - - - - - - - - -
siaga di Puskesmas Perawatan - - - - - - - - - - - - - -
a. Tugas Jaga Sore 0.009 - - - - - - - - - - - - - -
0.012 - - - - - - - - - - - - - -
0.03 - - - - - - - - - - - - - -
0.06 - - - - - - - - - - - - - -
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9 10 11
0.02 - - - - - - - - - - - - - -
0.05 - - - - - - - - - - - - - -
0.1 - - - - - - - - - - - - - -
c. Tugas Jaga On Call 0.006 - - - - - - - - - - - - - -
0.008 - - - - - - - - - - - - - -
0.02 - - - - - - - - - - - - - -
0.04 - - - - - - - - - - - - - -
D. MELAKSANAKAN TUGAS KHUSUS - - - - - - - - - - - - - -
1) Tugas di Daerah Terpencil 2 - - - - - - - - - - - - - -
2) Tugas di UPK dengan RISTI 1 - - - - - - - - - - - - - -
keluarga / kelompok / masyarakat sulit - - - - - - - - - - - - -
transportasi 0.25 -
- - - - - - - - - - - - -
0.1 -
II PENGABDIAN PADA MASYARAKAT - - - - - - - - - - - - - -
Penanggulangan Bencana Alam / Wabah - - - - - - - - - - - - -
di lapangan 0.5 -
- - - - - - - - - - - - -
0.25 -
Bidang Kesehatan
- - - - - - - - - - - - -
-
1) Mengamati Wabah di Lapangan 0.25 - - - - - - - - - - - - - -
2) Supervisi di Bidang Kesehatan 0.025 - - - - - - - - - - - - - -
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9 10 11
anggota Tim
a. Sebagai Ketua 0.5 - - - - - - - - - - - - - -
b. Sebagai Anggota 0.25 - - - - - - - - - - - - - -
III PENGEMBANGAN PROFESI - - - - - - - - - - - - - -

KEPERAWATAN
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
dipublikasikan

diedarkan secara nasional ( Setiap 12.5 - - - - - - - - - - - - - -
buku )
Indonesia
masing.

8 - - - - - - - - - - - - - -

Indonesia
No BUTIR KEGIATAN
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9 10 11
dipublikasikan

dan diedarkan secara nasional 8 - - - - - - - - - - - - - -
lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 4 - - - - - - - - - - - - - -

a) Dalam bentuk buku 7 - - - - - - - - - - - - - -

b) Dalam bentuk makalah 3.5 - - - - - - - - - - - - - -
dalam pertemuan ilmiah di bidang 2.5 - - - - - - - - - - - - - -

Bidang Keperawatan 5 - - - - - - - - - - - - - -
dan bahan-bahan lain di Bidang - - - - - - - - - - - - - -
dipublikasikan

7 - - - - - - - - - - - - - -
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9 10 11
Indonesia
dipublikasikan

3 - - - - - - - - - - - - - -

Indonesia
dimuat dalam penerbitan. 1.5 - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - -
E.
Keperawatan
2 - - - - - - - - - - - - - -
IV PENUNJANG PELAYANAN - - - - - - - - - - - - - -
KEPERAWATAN
A.
Perawat
- - - - - - - - - - - - - -
0.5
B.
Perawat
- - - - - - - - - - - - - -
1) Tingkat Internasional - - - - - - - - - - - - - -
a. Pengurus Aktif 3 - - - - - - - - - - - - - -
b.Anggota Aktif 2 - - - - - - - - - - - - - -
2) Tingkat Nasional - - - - - - - - - - - - - -
a. Pengurus Aktif 1 - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota Aktif 0.75 - - - - - - - - - - - - - -
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9 10 11
a. Pengurus Aktif 0.5 - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota Aktif 0.35 - - - - - - - - - - - - - 1
C. Menjadi Anggota Komite / Sub Komite - - - - - - - - - - - - - -
Keperawatan
a. Ketua 1 - - - - - - - - - - - - - -
b. Wakil 0.5 - - - - - - - - - - - - - -
c.Sekretaris 0.75 - - - - - - - - - - - - - -
Pelatihan Pegawai ( setiap 2 jam - - - - - - - - - - - - - -
0.04
Pelajaran )
Bidang Keperawatan - - - - - - - - - - - - - -
a. Pemrasaran 3 - - - - - - - - - - - - - -
b. Mediator/Narasumber/Pembahas 2 - - - - - - - - - - - - - -
c. Peserta 1 - - - - - - - - - - - - - -
F. Memperoleh Piagam Kehormatan - - - - - - - - - - - - - -
a. Tiga Puluh ( 30 ) tahun 3 - - - - - - - - - - - - - -
b. Dua Puluh ( 20 ) tahun 2 - - - - - - - - - - - - - -
c. Sepuluh ( 10 ) tahun 1 - - - - - - - - - - - - - -
Bidang Keperawatan / Kesehatan - - - - - - - - - - - - - -
a. Ketua 3 - - - - - - - - - - - - - -
b. Wakil Ketua 2 - - - - - - - - - - - - - -
H.
- - - - - - - - - - - - - -
a. Calon Perawat kesehatan/Bidan 0.014 - - - - - - - - - - - - - -

b. Calon So/DIII 0.014 - - - - - - - - - - - - - -
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9 10 11
Keperawatan / Kesehatan di Kelas / - - - - - - - - - - - - - -
Lahan Praktek
praktek pada:
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan - - - - - - - - - - - - - -
0.014
b. Calon DIII Keperawatan / Kebidanan / 0.014 - - - - - - - - - - - - - -
Kesehatan
2) Menilai / menguji Karya Tulis / Ilmiah - - - - - - - - - - - - - -
paraktek pada :
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan 0.025 - - - - - - - - - - - - - -
b. Calon DIII Keperawatan / 0.025 - - - - - - - - - - - - - -
Kebidanan /Kes.
J. Memperoleh Gelar Kesarjanaan lain - - - - - - - - - - - - - -
a. Sarjana / Diploma IV 5 - - - - - - - - - - - - - -
b. Sarjana Muda Diploma III 4 - - - - - - - - - - - - - -
c. Diploma II 3 - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH 130.6620 2.7850
MENGETAHUI Pasuruan 31 Desem

dr. H.M Shouni Sholahuddin M.Sujamaludin Wahyu
NIP 19771017 200801 1 015 NIP. 19821223 2009
2017
atan Kabupaten Pa 1
5.698
JML JUMLAH TOTAL

AK. AK
- - -
381 1.14 2.21
- - -
- - -
- -
-
337 0.34 0.70

- - -
- - -
- - -
294 0.29 0.65
- - -
P-2
JML JUMLAH TOTAL
AK. AK
- - -
- - -
- -
-
- - -
- - -
277 0.28 0.522
- - -
- - -
232 0.232 0.495
- - -
140 0.280 0.772
- - -
- - -
- - -
- -
-
- - -
- - -
- - -
- - -
P-2
JML JUMLAH TOTAL
AK. AK
- -
- -
-
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- -
-
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
P-2
JML JUMLAH TOTAL
AK. AK
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- -
-
P-2
JML JUMLAH TOTAL
AK. AK
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
P-2
JML JUMLAH TOTAL
AK. AK
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- -
-
- -
-
- -
-
- -
-
- - -
- - -
P-2
JML JUMLAH TOTAL
AK. AK
- - -
- - -
- -
-
- -
-
- -
-
- -
-
P-2
JML JUMLAH TOTAL
AK. AK
- -
-
- -
-
- - -
- - -
- -
- -
-
- -
-
P-2
JML JUMLAH TOTAL
AK. AK
- -
-
- -
-
- -
-
- -
-
- -
-
- -
-
- -
-
- - -
- - -
- - -
- - -
9
JML JUMLAH TOTAL
AK. AK
- - -
1 0.35 0.35
-
- - -
- - -
- - -
- -
-
- - -
- - -
- - -
-
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
-
- - -
- - -
10
JML JUMLAH TOTAL
AK. AK
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
2.9130 5.698
(0.128)
1 Desember 2017
BUAT
din Wahyudi, Amd.Kep
21223 200902 1 004
TAHUN 2017

NIP : 19821223 200902 1 004
I A. PENDIDIKAN

2. Diploma II x
3. SLTA/Diploma I x
Keperawatan

2). Keluarga 738 X 0.003
2.
0.01
1). Individu 698 X 0.001

1). Individu 647 X 0.001


522 X 0.001
X 0.002
- X 0.003
495 X 0.001
X 0.003
- X 0.007
X 0.005
- X 0.01
X 0.007
- X 0.013
X 0.003
- X 0.005
- X 0.008
- X
0.01
0.01

13.
pada :

- X 0.012
- X 0.03
- X 0.06

- X 0.02
- X 0.05
- X 0.1
- X 0.006
- X 0.008
- X 0.02
- X 0.04
- X 0.012
- X 0.03
- X 0.06
- X 0.02
- X 0.05
- X 0.1
- X 0.008
- X 0.02
- X 0.04
sulit transportasi
- X
0.25

Wabah di lapangan
- X
0.5

0.25
B.

C.
anggota Tim

III
Kesehatan
- X


Setiap buku )
- X 12.5



nasional
- X 8
- X 4

nasional
masing-masing
b) Dalam bentuk makalah - X 3.5

yang dipublikasikan
nasional
- X 7

- X 3.5

yang dipublikasikan
nasional
- X 3
- X 1.5
- X 2

0.5
2) Tingkat Nasional
a. Ketua - X 1
b. Wakil - X 0.5
0.04
a. Pemrasaran - X 3
c. Peserta - X 1
Kesehatan
a. Ketua - X 3


c. Diploma II - X 3
JUMLAH
MENGETAHUI Pasuruan

NIP. 19771017 200801 1 015 NIP19821223 200902 1 00
AKSANA LANJUTAN
AK 5.698
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= 2.214 1
= - 2
= - 3
= -
4
= 0.698 5
= - 6
= - 7
= - 8
= 0.647 9
= - 10
= - 11
= - 12
= -
= 0.522 13
= 14
= - 15
= -
= 0.495 16
= 17
= - 18
= 0.772 19
= 20
= - 21
= - 22
= 23
= - 24
= - 25
= 26
= - 27
= - 28
= - 29
= - 30
= -
31
= -
= - 32
= - 33
= - 34
= - 35
= -
36
= - 37
= - 38
= -
= - 39
= - 40
= - 41
= - 42
= - 43
= - 44
= -
= - 45
= - 46
= - 47
= - 48
= - 49
= - 50
= - 51
= - 52
= - 53
= - 54
= - 55
= - 56
= - 57
= - 58
= - 59
= - 60
= - 61
= - 62
= -
= - 63
= - 64
= - 65
-
= -
= - 66
= - 67
= - 68
= -
= - 69
= - 70
= - 71
= -
= - 72
= - 73
= - 74
= -
= - 75
= - 76
= - 77
= -
= - 78
= - 79
= - 80
= - 81
= - 82
= -
83
= - 84
= -
85
= -
86
= - 87
= - 88
= - 89
= - 90
= -
= -
91
= -
92
= - 93
= - 94
= - 95
= -
96
= - 97
= - 98
= - 99
= - 100
= - 101
= - 102
= - 103
= - 104
= - 105
= - 106
= - 107
= -
108
= - 109
= - 110
= - 111
= - 112
= - 113
= 0.350 114
= - 115
= - 116
= - 117
= -
118
= - 119
= - 120
= - 121
= - 122
= - 123
= - 124
= - 125
= - 126
= - 127
= - 128
= - 129
= - 130
= - 131
= - 132
= - 133
= - 134
= - 135
5.698
31 Des 2017
EMBUAT

223 200902 1 004
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19771017 200801 1 015
Menyatakan bahwa :

NIP : 19821223 200902 1 004

No PELAYANAN KEPARAWATAN TANGGAL HASIL VOLUME ANGKA
KEGIATAN KREDIT
1). Individu - 0.002
2). Keluarga 738 0.003
3). Kelompok - 0.01
4). Masyarakat - 0.03
0.01
3.
1). Individu 698 0.001
2). Keluarga - 0.005
3). Kelompok - 0.015
JUMLAH-1
Pasuruan 31 Desember
Kepala Puskesmas

NIP. 19771017 200801 1 015
KEGIATAN KREDIT
pada :
1). Individu 647 0.001

1) Kategori - I - 0.001
522 0.001
0.002
- 0.003
2) Kategori - II - 0.001
495 0.001
0.003
- 0.007
3) Kategori - III 386 0.002
0.005
- 0.01
4) Kategori - IV - 0.003
0.007
- 0.013
1) Kategori - I - 0.001
0.003
- 0.005
- 0.008
3) Kategori - III - 0.012
JUMLAH-2
Kepala Puskesmas

NIP. 19771017 200801 1 015
KEGIATAN KREDIT
metode sederhana -
0.01
b. Melakukan penyuluhan individu - 0.001
c. Melakukan penyluhan keluarga - 0.003
d. Melakukan penyuluhan kelompok - 0.01
e. Melakukan penyuluhan Masy. - 0.04
a. Menyusun rancangan pelat.kader - 0.01
pelatihan kader -
0.01
c. Melaksanakan pelatihan kader - 0.006
d. Membimbing kader dilapangan - 0.006
a. Normal tanpa Episiotomi - 0.003
b. Normal dengan Episiotomi - 0.008
c. Persalinan dgpertolongan khusus - 0.03
a. Operasi Kecil - 0.002
b. Operasi Sedang - 0.015
c. Operasi Besar - 0.06
d. Operasi khusus - 0.1
11. Melaksanakan Tugas Limpah - 0.001
3). Kelompok - 0.01
JUMLAH-3
Pasuruan
Kepala Puskesmas

NIP. 19771017 200801 1 015

KEGIATAN KREDIT
13.
1) Individu - 0.002
2) Kelompok - 0.007

a. Pengawas - 0.75
b. Pengawas Keliling - 0.4
c. Kepala Ruangan - 0.75
d. Ketua TIM Perawatan - 0.1
a. Penanggungjawab PKM - 0.75
b. Penanggungjawab Pustu - 0.5
c. Koordinator PKM, KIA, P3K, dll - 0.25
malam - 0.1
a. Tugas Jaga Sore - 0.009

- 0.012
- 0.03
- 0.06
b. Tugas Jaga Malam - 0.015

- 0.02
- 0.05
- 0.1
- 0.006
- 0.008
- 0.02
- 0.04
JUMLAH-4
Pasuruan
Kepala Puskesmas

NIP. 19771017 200801 1 015

KEGIATAN KREDIT
- 0.012
- 0.03
- 0.06
- 0.02
- 0.05
- 0.1
c. Tugas Jaga On Call - 0.006
- 0.008
- 0.02
- 0.04
1) Tugas di Daerah Terpencil - 2
2) Tugas di UPK dengan RISTI - 1
0.25
pasien -
0.1
JUMLAH-5
Pasuruan
Kepala Puskesmas

NIP. 19771017 200801 1 015
ERSAMA MENTERI
N DAN KEPALA BADAN
IAN NEGARA.
33/Menkes/SKB/2002
0 TAHUN 2002
2 JUNI 2002
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
-
2.214 1
- 2
- 3
-
4
-
0.698 5
- 6
- 7
- 8
2.912
esember 2017
holahuddin
7 200801 1 015
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
0.647 9
- 10
- 11
- 12
-
-
-
0.522 13
14
- 15
-
0.495 16
17
- 18
0.772 19
20
- 21
- 22
23
- 24
-
- 25
26
- 27
- 28
- 29
- 30
2.436
esember 2017
holahuddin
7 200801 1 015
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
-
31
-
- 32
- 33
- 34
-
- 35
-
36
- 37
- 38
-
-
- 39
- 40
-
- 41
- 42
- 43
- 44
-
-
- 45
- 46
- 47
- 48
-
- 49
- 50
- 51
- 52
-
2017
holahuddin
7 200801 1 015
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
- 53
- 54
-
- 55
- 56
- 57
- 58
-
- 59
- 60
- 61
- 62
-
- 63
- 64
- 65
-
-
- 66
- 67
- 68
-
-
- 69
- 70
- 71
-
2017
holahuddin
7 200801 1 015
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK

-
-
-
- 72
- 73
- 74
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
-
- 81
- 82
-
83
-
84
-
2017
holahuddin
7 200801 1 015
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19771017 200801 1 015
Menyatakan bahwa :

NIP 19821223 200902 1 004

KEGIATAN KREDIT

0.5
YPAC, Olahraga ) -
0.25
Kesehatan -

C.

JUMLAH-5
Kepala Puskesmas

NIP. 19771017 200801 1 015
ERSAMA MENTERI
N DAN KEPALA BADAN
IAN NEGARA.
33/Menkes/SKB/2002
0 TAHUN 2002
2 JUNI 2002
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK

-
-
85
-
86
-
- 87
- 88
-
- 89
- 90
-
esember 2017
holahuddin
7 200801 1 015
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19771017 200801 1 015
Menyatakan bahwa :

NIP : 19821223 200902 1 004

KEGIATAN KREDIT


JUMLAH-1
Pasuruan
Kepala Puskesmas

NIP. 19771017 200801 1 015

KEGIATAN KREDIT
masing-masing. -




masing-masing


Keperawatan - 5
Kesehatan
JUMLAH-2
Pasuruan
Kepala Puskesmas

NIP. 19771017 200801 1 015

KEGIATAN KREDIT





Keperawatan - 2
Keperawatan - 2
JUMLAH-3
Pasuruan
Kepala Puskesmas

NIP. 19771017 200801 1 015
RSAMA MENTERI
N DAN KEPALA BADAN
IAN NEGARA.
33/Menkes/SKB/2002
0 TAHUN 2002
2 JUNI 2002
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
-
91
-
92
-
2017
holahuddin
7 200801 1 015
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
-
93
-
94
-
95
-
96
-
- 97
- 98
- 99
-
100
holahuddin
7 200801 1 015
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
- 101
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
2017
holahuddin
7 200801 1 015
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP 19771017 200801 1 015
Menyatakan bahwa :

NIP : 19821223 200902 1 004

KEGIATAN KREDIT

b.Anggota Aktif - 2
JUMLAH-1
Kepala Puskesmas

NIP. 19771017 200801 1 015
KEGIATAN KREDIT
Keperawatan
a. Ketua - 1
b. Wakil - 0.5
c.Sekretaris - 0.75
0.04
Keperawatan -
a. Pemrasaran - 3
c. Peserta - 1
a. Ketua - 3
b. Wakil Ketua - 2
H.
/ Lahan Praktek -


-
Kesehatan
a. Calon - 0.025
c. Diploma II - 3
JUMLAH-2
Kepala Puskesmas

NIP. 19771017 200801 1 015
ERSAMA MENTERI
N DAN KEPALA BADAN
IAN NEGARA.
33/Menkes/SKB/2002
0 TAHUN 2002
2 JUNI 2002
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
-
108
-
-
- 109
- 110
-
- 111
- 112
-
- 113
0.350 114
0.350
esember 2017
holahuddin
7 200801 1 015
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK

-
- 115
- 116
- 117
-
118
-
- 119
- 120
- 121
-
- 122
- 123
- 124
-
- 125
- 126
- 127
- 128
- 129
- 130
-
- 131
- 132
-
- 133
- 134
- 135
-
esember 2017
holahuddin
7 200801 1 015
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19771017 200801 1 015
Menyatakan bahwa :

NIP : 19821223 200902 1 004

KEGIATAN KREDIT
bidang Keperawatan

15
b. Lamanya 641 - 960 jam - 9
c. Lamanya 481 - 640 jam - 6
d. Lamanya 161 - 480 jam - 3
JUMLAH-1
Pasuruan
Kepala Puskesmas

NIP. 19771017 200801 1 015
RSAMA MENTERI
N DAN KEPALA BADAN
IAN NEGARA.
33/Menkes/SKB/2002
0 TAHUN 2002
2 JUNI 2002
###
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
Semua Jenjang
-
-
- Semua Jenjang
- Semua Jenjang
- ###
- Semua Jenjang
- ###
2017
holahuddin
7 200801 1 015
LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA M
KESEHATAN DAN KEPA
KEPEGAWAIAN NEGAR
NOMOR : 733/Menkes/S
NOMOR : 10 TAHUN 20

NOMOR :……………………
MASA PENILAIAN : TANGGAL 1 Januari s/d 31 Desember

2 NIP 19821223 200902 1 004
7
Masa Kerja Golongan
Baru 12 Thn 02 Bln
ANGKA KREDIT MENURU
LAMA BARU
I A. PENDIDIKAN

2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I
Keperawatan -
JUMLAH-1 - -
1). Individu -
2). Keluarga 2.214
3). Kelompok -
4). Masyarakat -
-
Dasar :
ANGKA KREDIT MENURU
LAMA BARU
1). Individu 0.698
2). Keluarga -
3). Kelompok -
4). Masyarakat -
1). Individu 0.647

2). Keluarga -
3). Kelompok -
4). Masyarakat -

1) Kategori - I -
0.522
-
2) Kategori - II -
0.495
-
-
4) Kategori - IV -
-
1) Kategori - I -
-
2) Kategori - II -
-
3) Kategori - III -
sederhana -

kader
ANGKA KREDIT MENURU
LAMA BARU
a. Operasi Kecil -
b. Operasi Sedang -
c. Operasi Besar -
d. Operasi khusus -
a. Operasi Kecil -
b. Operasi Sedang -
c. Operasi Besar -
d. Operasi khusus -
1). Individu -
2). Keluarga -
3). Kelompok -
4). Masyarakat -
13.
sederhana pada :
1) Individu -
2) Kelompok -
a. Pengawas -
c. Kepala Ruangan -

-
-
-
-
-
-
-
ANGKA KREDIT MENURU
LAMA BARU
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
JUMLAH-2 - 5.348

Wabah di lapangan
-
Olahraga ) -
B.

-
menjadi anggota Tim
a. Sebagai Ketua -
JUMLAH-3 - -
Kesehatan

dipublikasikan
ANGKA KREDIT MENURU
LAMA BARU

-
-
-
nasional -

-
dipublikasikan
-
nasional
-
-
kerja masing-masing

-
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di Bidang -
Keperawatan
nasional
-
nasional -
penerbitan.
JUMLAH-4 - -
ANGKA KREDIT MENURU
LAMA BARU
a. Pengurus Aktif -
b.Anggota Aktif -
a. Pengurus Aktif -
b. Anggota Aktif -
a. Pengurus Aktif -
a. Ketua -
b. Wakil -
c.Sekretaris -

-
a. Pemrasaran -
c. Peserta -
Kesehatan -
a. Ketua -
b. Wakil Ketua -
-
Praktek

ANGKA KREDIT MENURU
LAMA BARU
c. Diploma II -
JUMLAH UTAMA (1+2+3+4) - 5.348
TOTAL - 5.698

Kepala Puskesmas

NIP. 19771017 200801 1 015

1.
2.
3.
Pasuruan
Ketua Tim Penilai
TIPLUK SELOWATI, Amd.Kep

NIP.19640424 198409 2 001
Pasuruan
Pejabat Penilai
EPEGAWAIAN NEGARA.
DIT
2017
AN
yudi, Amd.Kep
uskesmas Puspo
NGKA KREDIT MENURUT
ENGUSUL TIM PENILAI
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2.214
-
-
-
-
NGKA KREDIT MENURUT
ENGUSUL TIM PENILAI
0.698
-
-
-
-
0.647
-
-
-
-
-
-
0.522
-
-
0.495
-
0.772
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
NGKA KREDIT MENURUT
ENGUSUL TIM PENILAI
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
NGKA KREDIT MENURUT
ENGUSUL TIM PENILAI
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
5.348
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
NGKA KREDIT MENURUT
ENGUSUL TIM PENILAI
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
NGKA KREDIT MENURUT
ENGUSUL TIM PENILAI
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0.35
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
NGKA KREDIT MENURUT
ENGUSUL TIM PENILAI
-
-
-
-
0.35 - - -
5.348 - - -
5.698 - - -
31 Desember 2017
Puskesmas
Shouni Sholahuddin
71017 200801 1 015
m Penilai
ELOWATI, Amd.Kep
0424 198409 2 001

NIP : 19821223 200902 1 004

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
lactosa
3
kepala
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2 Memberikan infus
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang
3
luka operasi
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2
sore, malam]
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
Kepala Puskesmas

NIP 19771017 200801 1 015 NIP 19821223 200902 1 004
2018
1
JANUARI
Puskesmas
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
2018
Wahyudi, Amd.Kep
200902 1 004

NIP : 19821223 200902 1 004

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
lactosa
3
kepala
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2 Memberikan infus
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

3
luka operasi
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2
sore, malam]
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
Kepala Puskesmas
NIP 19771017 200801 1 015 NIP 19821223 200902 1 004
2018
1
PEBRUARI
Puskesmas
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
2018
Wahyudi, Amd.Kep
200902 1 004

NIP : 19821223 200902 1 004

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
lactosa
3
kepala
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2 Memberikan infus
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

3
luka operasi
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2
sore, malam]
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
Kepala Puskesmas
NIP 19771017 200801 1 015 NIP 19821223 200902 1 004
2018
1
MARET
Puskesmas
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
2018
Wahyudi, Amd.Kep
200902 1 004

NIP : 19821223 200902 1 004

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
lactosa
3
kepala
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2 Memberikan infus
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

3
luka operasi
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2
sore, malam]
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
Kepala Puskesmas
NIP 19771017 200801 1 015 NIP 19821223 200902 1 004
2018
1
APRIL
Puskesmas
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
2018
Wahyudi, Amd.Kep
200902 1 004

NIP : 19821223 200902 1 004

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
lactosa
3
kepala
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2 Memberikan infus
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

3
luka operasi
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2
sore, malam]
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
Kepala Puskesmas
NIP 19771017 200801 1 015 NIP 19821223 200902 1 004
2018
1
MEI
Puskesmas
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
2018
Wahyudi, Amd.Kep
200902 1 004

NIP : 19821223 200902 1 004

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
lactosa
3
kepala
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2 Memberikan infus
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

3
luka operasi
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2
sore, malam]
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
Kepala Puskesmas
NIP 19771017 200801 1 015 NIP 19821223 200902 1 004
2018
1
JUNI
Puskesmas
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
2018
Wahyudi, Amd.Kep
200902 1 004

NIP : 19821223 200902 1 004

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
lactosa
3
kepala
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2 Memberikan infus
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

3
luka operasi
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2
sore, malam]
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
Kepala Puskesmas
NIP 19771017 200801 1 015 NIP 19821223 200902 1 004
2018
1
JULI
Puskesmas
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
2018
Wahyudi, Amd.Kep
200902 1 004

NIP : 19821223 200902 1 004

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
lactosa
3
kepala
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2 Memberikan infus
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

3
luka operasi
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2
sore, malam]
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
Kepala Puskesmas
NIP 19771017 200801 1 015 NIP 19821223 200902 1 004
2018
1
AGUSTUS
Puskesmas
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
2018
Wahyudi, Amd.Kep
200902 1 004

NIP : 19821223 200902 1 004

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
lactosa
3
kepala
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2 Memberikan infus
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

3
luka operasi
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2
sore, malam]
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
Kepala Puskesmas
NIP 19771017 200801 1 015 NIP 19821223 200902 1 004
2018
1
SEPTEMBER
Puskesmas
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
2018
Wahyudi, Amd.Kep
200902 1 004

NIP : 19821223 200902 1 004

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
lactosa
3
kepala
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2 Memberikan infus
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

3
luka operasi
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2
sore, malam]
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
Kepala Puskesmas
NIP 19771017 200801 1 015 NIP 19821223 200902 1 004
2018
1
OKTOBER
Puskesmas
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
2018
Wahyudi, Amd.Kep
200902 1 004

NIP : 19821223 200902 1 004

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
lactosa
3
kepala
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2 Memberikan infus
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

3
luka operasi
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2
sore, malam]
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
Kepala Puskesmas
NIP 19771017 200801 1 015 NIP 19821223 200902 1 004
2018
1
NOPEMBER
Puskesmas
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
2018
Wahyudi, Amd.Kep
200902 1 004

NIP : 19821223 200902 1 004

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
lactosa
3
kepala
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2 Memberikan infus
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

3
luka operasi
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2
sore, malam]
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Sidoarjo,
Kepala Puskesmas
NIP 19771017 200801 1 015 NIP 19821223 200902 1 004
2018
1
DESEMBER
Puskesmas
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
2018
Wahyudi, Amd.Kep
200902 1 004
BULAN JANUARI

NIP : 19821223 200902 1 004

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2
2). Keluarga
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- 3 3 3 3 3 - 3 3 3 2 3 3 - 3 3 3 3 3 3 - 2 3 3 3 3 3
2) Kategori - II
- 1 2 2 2 2 - 1 2 2 2 2 2 - 2 2 2 2 2 2 - 1 2 2 2 2 1
3) Kategori - III - 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1
4) Kategori - IV - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam

a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.

Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan



Bidang Keperawatan

dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II

NIP 19821223 200902 1 004
2018
P-1

asuruan
0.609
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
4 4 4 104 0.312
- -
- -
- -
3 3 3 78 0.078
- -
- -
- -
1 1 1 45 0.045
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
- 3 3 3 76 0.076
- -
- -
- 2 2 2 48 0.048
- -
- 1 - 1 25 0.050
- -
- - - - - -
- -
-
- - - - - -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
-
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
-
- -
- -
- -
0.6090
Januari 2018
Wahyudi, Amd.Kep
00902 1 004
BULAN PEBRUARI

NIP : 19821223 200902 1 004

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga 4 5 4 5 5 5 5 4 4 5 4 4 4 3 4 4 4 4 4 4 3 4
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu 3 3 3 3 3 3 4 4 4 3 3 3 3 4 3 3 3 3 3 3 4 4
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu 2 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2). Keluarga
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
3 3 3 - 2 3 3 3 3 3 - 3 3 3 3 3 - 2 2 2 2 3 3 - 3 3
2) Kategori - II
1 2 2 - 2 2 2 2 2 2 - 2 2 2 2 - 2 - 2 2 2 2 2 2 - 2 2
3) Kategori - III 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 - 1 - 1 1 1 1 1 1 - 1 1
4) Kategori - IV - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
3) Kategori - III
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam

a. Tugas Jaga Sore
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan




Bidang Keperawatan
dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II

NIP 19821223 200902 1 004
2018
P-1

asuruan
0.589
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
5 97 0.291
- -
- -
- -
4 76 0.076
- -
- -
- -
3 67 0.067
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
3 - - 64 0.064
- -
- -
2 - - - 45 0.045
- -
1 - - - 23 0.046
- -
- - - - - -
- -
-
- - - - - -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
-
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
-
- -
- -
- -
0.5890
Februari 2018
Wahyudi, Amd.Kep
00902 1 004
BULAN MARET

NIP : 19821223 200902 1 004

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1). Individu
2). Keluarga 2 3 3 3 2 3 3 2 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 3 3 3 2 3
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu 3 3 3 3 2 3 3 2 3 3 3 3 2 3 3 2 2 3 3 3 3 2 3
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu 3 2 3 3 2 3 2 2 3 3 3 3 2 3 3 2 3 3 3 3 3 2 3
2). Keluarga
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
2 1 1 1 3 1 1 3 1 1 1 2 3 2 1 3 1 2 1 2 1 3 1
2) Kategori - II
2 1 2 2 3 2 2 3 2 2 2 2 3 2 2 3 1 2 1 2 2 3 2
3) Kategori - III 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 1 1 1 1 2 1 2 2 3 1
4) Kategori - IV
1) Kategori - I
2) Kategori - II
3) Kategori - III
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam

a. Tugas Jaga Sore
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
dipublikasikan




Bidang Keperawatan
dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
MENGETAHUI Pasuruan 31 Maret

NIP 19821223 200902 1 004
2018
P-1
0.507
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
3 3 68 0.204
- -
- -
- -
3 3 69 0.069
- -
- -
- -
3 3 68 0.068
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
-
- -
2 2 42 0.042
-
-
1 1 50 0.050
-
2 2 37 0.074
-
-
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
-
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
-
- -
- -
- -
0.5070
Maret 2018
di, Amd.Kep
1 004
BULAN APRIL

NIP : 19821223 200902 1 004

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2). Keluarga
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- 2 2 2 2 2 2 - 2 2 2 2 - 2 - 2 2 2 2 2 2 - 2 2 2 2 2
2) Kategori - II
- 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 1 - 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1
3) Kategori - III - 1 - 1 - 1 - - 1 - 1 - - 1 - - 1 - - 1 - - - 1 1 - -
4) Kategori - IV - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam

a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.

Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan



Bidang Keperawatan

dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
NIP 19821223 200902 1 004
2018
P-1

asuruan
0.343
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
2 2 58 0.174
- -
- -
- -
2 2 48 0.048
- -
- -
- -
1 1 25 0.025
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
2 - 2 - 48 0.048
- -
- -
1 - 1 - 24 0.024
- -
1 - 1 - 12 0.024
- -
- - - - - -
- -
-
- - - - - -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
-
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
-
- -
- -
- -
0.3430
April 2018
Wahyudi, Amd.Kep
00902 1 004
BULAN MEI

NIP : 19821223 200902 1 004

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga 4 4 4 4 5 4 4 5 5 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu 2 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2). Keluarga
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- 3 3 3 3 - 2 3 3 - 3 3 - 3 3 3 3 3 3 - 3 3 3 3 3 3 -
2) Kategori - II
- 2 2 2 2 - 2 2 2 - 2 2 - 2 2 2 2 2 2 - 2 2 2 2 3 2 -
3) Kategori - III - 1 1 1 1 - 1 1 1 - 1 1 1 1 1 2 1 1 - 1 1 1 1 1 1 -
4) Kategori - IV - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
3) Kategori - III
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam

a. Tugas Jaga Sore
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan
Bidang Kesehatan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN
dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan




Bidang Keperawatan
dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II

NIP 19821223 200902 1 004
2018
P-1

asuruan
0.591
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
4 4 5 100 0.300
- -
- -
- -
3 3 3 72 0.072
- -
- -
- -
2 2 2 50 0.050
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
2 - 2 3 69 0.069
- -
- -
2 - 2 3 50 0.050
- -
1 - 1 1 25 0.050
- -
- - - - - -
- -
-
- - - - - -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
-
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
-
- -
- -
- -
0.5910
Mei 2018
Wahyudi, Amd.Kep
00902 1 004
BULAN JUNI

NIP : 19821223 200902 1 004

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga 4 5 5 5 5 5 5 3 3 5 3 3 3 5 5 5 5 5
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 3 3 4 4 3
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu 3 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2). Keluarga
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- 3 3 3 3 3 3 3 - 3 3 3 - - - - - 3 3 3 3 3 - 3 3 3
2) Kategori - II
- 2 - 2 2 2 2 2 2 2 2 2 - - - - - 2 2 2 2 3 - 2 2 2
3) Kategori - III - 1 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 - - - - - 1 1 1 1 1 - 1 1 1
4) Kategori - IV - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1) Kategori - I - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam

a. Tugas Jaga Sore
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan




Bidang Keperawatan
dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
NIP 19821223 200902 1 004
2018
P-1

asuruan
0.565
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
5 5 5 94 0.282
- -
- -
- -
3 3 3 71 0.071
- -
- -
- -
3 3 3 64 0.064
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
3 3 3 - 63 0.063
- -
- -
2 2 2 43 0.043
- -
1 1 1 21 0.042
- -
- - - - - -
- -
-
- - - - - -
- -
- - - - - -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
-
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
-
- -
- -
- -
0.5650
Juni 2018
Wahyudi, Amd.Kep
00902 1 004
BULAN JULI

NIP : 19821223 200902 1 004

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2). Keluarga
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- 3 3 3 3 3 3 - 3 3 3 3 3 3 - 3 3 3 3 3 3 - 3 3 3 3 3
2) Kategori - II
- 2 2 2 2 2 2 - 2 2 2 2 2 2 - 2 2 2 2 2 2 - 2 2 2 2 2
3) Kategori - III - 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1
4) Kategori - IV - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
3) Kategori - III
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam

a. Tugas Jaga Sore
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan




Bidang Keperawatan
dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
NIP 19821223 200902 1 004
2018
P-1

asuruan
0.757
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
5 5 6 131 0.393
- -
- -
- -
4 4 4 104 0.104
- -
- -
- -
3 3 3 78 0.078
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
3 3 3 78 0.078
- -
- -
2 - 2 2 52 0.052
- -
1 - 1 1 26 0.052
- -
- - - - - -
- -
-
- - - - - -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
-
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
-
- -
- -
- -
0.7570
Juli 2018
Wahyudi, Amd.Kep
00902 1 004
BULAN AGUSTUS

NIP : 19821223 200902 1 004

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2). Keluarga
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
3 3 3 3 - 3 3 3 3 3 3 - 3 3 3 3 - 3 - 3 3 - 3 3 3 - 3
2) Kategori - II
2 2 2 2 - 2 2 2 2 2 2 - 2 2 2 2 - 2 - 2 2 - 2 2 2 - 2
3) Kategori - III 1 1 1 1 - 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 - 1 - 1 1 - 1 1 1 1
4) Kategori - IV - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
3) Kategori - III
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam

a. Tugas Jaga Sore
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan




Bidang Keperawatan
dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II

NIP 19821223 200902 1 004
2018
P-1

asuruan
0.712
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
5 5 5 5 121 0.363
- -
- -
- -
4 4 4 4 100 0.100
- -
- -
- -
3 3 3 3 75 0.075
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
3 3 3 3 75 0.075
- -
- -
2 2 2 3 51 0.051
- -
1 1 1 1 24 0.048
- -
- - - - - -
- -
-
- - - - - -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
-
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
-
- -
- -
- -
0.7120
Agustus 2018
Wahyudi, Amd.Kep
00902 1 004
BULAN SEPTEMBER

NIP : 19821223 200902 1 004

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga 5 4 5 5 4 5 4 4 5 5 5 5 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu 3 4 4 4 3 3 3 4 4 4 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2). Keluarga
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
3 - 3 3 3 3 3 3 - 3 - 3 3 3 3 - 3 3 3 3 3 3 - 3 3 3 3
2) Kategori - II
2 - 3 2 2 2 3 3 - 2 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 - 3 2 2 2
3) Kategori - III 2 - 1 1 1 1 1 1 - 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1
4) Kategori - IV - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1) Kategori - I - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
3) Kategori - III
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam

a. Tugas Jaga Sore
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan




Bidang Keperawatan
dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
NIP 19821223 200902 1 004
2018
P-1

asuruan
0.684
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
5 5 113 0.339
- -
- -
- -
4 4 90 0.090
- -
- -
- -
3 3 72 0.072
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
3 3 - 72 0.072
- -
- -
2 2 - 57 0.057
- -
2 1 - - 27 0.054
- -
- - - - - -
- -
-
- - - - - -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
-
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
-
- -
- -
- -
0.6840
September 2018
Wahyudi, Amd.Kep
00902 1 004
BULAN OKTOBER

NIP : 19821223 200902 1 004

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 3 5 5 5 5 3
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu 4 4 4 4 4 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4 4 4 4 4 4
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2). Keluarga
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
3 3 3 3 3 3 - 3 3 4 3 3 3 - 3 3 3 3 3 3 - 4 3 3 3 3 3
2) Kategori - II
2 2 2 2 2 2 - 2 2 2 2 2 2 - 2 2 2 2 2 2 - 2 3 2 2 2 2
3) Kategori - III 2 2 1 1 1 1 - 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1
4) Kategori - IV - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1) Kategori - I - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
3) Kategori - III
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam

a. Tugas Jaga Sore
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan




Bidang Keperawatan
dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
NIP 19821223 200902 1 004
2018
P-1

asuruan
0.776
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
5 5 5 131 0.393
- -
- -
- -
3 3 4 104 0.104
- -
- -
- -
3 3 3 81 0.081
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
- 3 3 3 83 0.083
- -
- -
- 2 2 2 55 0.055
- -
- 1 1 1 30 0.060
- -
- - - - - -
- -
-
- - - - - -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
-
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
-
- -
- -
- -
0.7760
Oktober 2018
Wahyudi, Amd.Kep
00902 1 004
BULAN NOPEMBER

NIP : 19821223 200902 1 004

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 4 4 5 5 5 5 4 5
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu 3 3 3 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2). Keluarga
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
3 3 3 - 3 3 3 3 3 3 - 3 3 3 3 3 3 - 3 - 3 3 3 3 - 3 3
2) Kategori - II
2 2 2 - 2 2 2 2 2 2 - 2 2 2 2 2 2 - 2 - 2 2 2 2 - 2 2
3) Kategori - III 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 - 1 - 1 1 1 1 - 1 1
4) Kategori - IV - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
3) Kategori - III
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam

a. Tugas Jaga Sore
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan
Bidang Kesehatan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN
dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan




Bidang Keperawatan
dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
NIP 19821223 200902 1 004
2018
P-1

asuruan
0.714
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
5 5 5 121 0.363
- -
- -
- -
4 4 4 100 0.100
- -
- -
- -
3 3 3 76 0.076
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
3 3 3 - 75 0.075
- -
- -
2 2 2 - 50 0.050
- -
1 1 1 - 25 0.050
- -
- - - - - -
- -
-
- - - - - -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
-
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
-
- -
- -
- -
0.7140
November 2018
Wahyudi, Amd.Kep
00902 1 004
BULAN DESEMBER

NIP : 19821223 200902 1 004

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2). Keluarga
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
3 - 2 3 3 3 3 3 - 3 3 3 3 3 3 - 3 3 3 3 3 3 - - - 3 3
2) Kategori - II
2 - 2 2 2 2 2 2 - 2 2 2 2 2 2 - 2 2 2 2 2 2 - - - 2 2
3) Kategori - III 2 - 2 2 2 1 1 1 - 1 1 1 1 2 2 - 2 2 2 1 1 1 - - - 1 1
4) Kategori - IV - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1) Kategori - I - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
3) Kategori - III
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam

a. Tugas Jaga Sore
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan




Bidang Keperawatan
dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II

NIP 19821223 200902 1 004
2018
P-1

asuruan
1.062
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
5 5 4 119 0.357
- -
- -
- -
4 4 4 96 0.096
- -
- -
- -
3 3 3 72 0.072
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
4 4 - 2 72 0.072
- -
- -
2 2 3 49 0.049
- -
1 1 - 1 33 0.066
- -
- - - - - -
- -
-
- - - - - -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
-
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
1 1 0.350
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
-
- -
- -
- -
1.0620
Desember 2018
Wahyudi, Amd.Kep
00902 1 004
TAHUN 2018

NIP : 19821223 200902 1 004
PANGKAT/ GOLONGAN : Pengatur Tk.I/ II.d UNIT ORGANISASI :
JABATAN : Perawat Pelaksana KOTA / KABUPATEN :
BUTIR KEGIATAN Angka JAN PEBR MAR APRIL MEI JUNI JML JUMLAH JULI AGUST SEPT OKT
No
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 7 8 9 10
1). Individu 0.002 - - - - - - - - - - -
2). Keluarga 0.003 104 97 68 58 100 94 521 1.563 131 121 113 131
3). Kelompok 0.01 - - - - - - - - - - -
4). Masyarakat 0.03 - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
0.01 -
3.
merumuskan Diagnosa Keperawatan, - - - - - - - - - -
-
1). Individu 0.001 78 76 69 48 72 71 414 0.414 104 100 90 104
2). Keluarga 0.005 - - - - - - - - - - -
3). Kelompok 0.015 - - - - - - - - - - -
4). Masyarakat 0.02 - - - - - - - - - - -
4.
sederhana pada :
- - - - - - - - - -
-
1). Individu 0.001 45 67 68 25 50 64 319 0.319 78 75 72 81
2). Keluarga 0.002 - - - - - - - - - - -
Angka JAN PEBR MAR APRIL MEI JUNI JML JUMLAH JULI AGUST SEPT OKT
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 7 8 9
3). Kelompok 0.005 - - - - - - - - - - -
4). Masyarakat 0.007 - - - - - - - - - - -
5. - - - - - - - - - -
Keperawatan -
a. Tindakan Keperawatan Dasar - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I 0.001 - - - - - - - - - - - -
0.001 76 64 42 48 69 63 362 0.362 78 75 72 83
0.002
0.003 - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II 0.001 - - - - - - - - - - - -
0.001 48 45 50 24 50 43 260 0.260 52 51 57 55
0.003
0.007 - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III 0.002 25 23 37 12 25 21 143 0.286 26 24 27 30
0.005
0.01 - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV 0.003 - - - - - - - - - - - -
0.007
0.013 - - - - - - - - - - - -
b. Tindakan Keperawatan Komplek - - - - - - - - - - -

-
1) Kategori - I 0.001 - - - - - - - - - - - -
0.003
0.005 - - - - - - - - - - - -
0.008 - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III 0.012 - - - - - - - - - - - -
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
dengan metode sederhana - - - - - - - - - - -
0.01 -
b. Melakukan penyuluhan individu 0.001 - - - - - - - - - - - -
c. Melakukan penyluhan keluarga 0.003 - - - - - - - - - - - -
d. Melakukan penyuluhan kelompok 0.01 - - - - - - - - - - - -
e. Melakukan penyuluhan Masy. 0.04 - - - - - - - - - - - -
7. Menyelenggarakan Pelat. Kader dg : - - - - - - - - - - - -
a. Menyusun rancangan pelat.kader 0.01 - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
0.01 -
c. Melaksanakan pelatihan kader 0.006 - - - - - - - - - - - -
d. Membimbing kader dilapangan 0.006 - - - - - - - - - - - -
8. Pertolongan Persalinan - - - - - - - - - - - -
a. Normal tanpa Episiotomi 0.003 - - - - - - - - - - - -
b. Normal dengan Episiotomi 0.008 - - - - - - - - - - - -
c. Persalinan dgpertolongan khusus 0.03 - - - - - - - - - - - -
9. Melaksanakan Tugas Anestesi - - - - - - - - - - - -
a. Operasi Kecil 0.002 - - - - - - - - - - - -
b. Operasi Sedang 0.015 - - - - - - - - - - - -
c. Operasi Besar 0.06 - - - - - - - - - - - -
d. Operasi khusus 0.1 - - - - - - - - - - - -
10. - - - - - - - - - - -
Asisten -
a. Operasi Kecil 0.002 - - - - - - - - - - - -
b. Operasi Sedang 0.008 - - - - - - - - - - - -
c. Operasi Besar 0.03 - - - - - - - - - - - -
d. Operasi khusus 0.1 - - - - - - - - - - - -
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
11. Melaksanakan Tugas Limpah 0.001 - - - - - - - - - - - -
12. Melaksanakan Eval. Sederhana pd : - - - - - - - - - - - -
1). Individu 0.001 - - - - - - - - - - - -
2). Keluarga 0.003 - - - - - - - - - - - -
3). Kelompok 0.01 - - - - - - - - - - - -
4). Masyarakat 0.02 - - - - - - - - - - - -
13.
- - - - - - - - - - -
-
1) Individu 0.002 - - - - - - - - - - - -
2) Kelompok 0.007 - - - - - - - - - - - -
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
- - - - - - - - - - -
-
Sakit sbg
- - - - - - - - - - -
-
a. Pengawas 0.75 - - - - - - - - - - - -
b. Pengawas Keliling 0.4 - - - - - - - - - - - -
c. Kepala Ruangan 0.75 - - - - - - - - - - - -
d. Ketua TIM Perawatan 0.1 - - - - - - - - - - - -
2. Bertugas sebagai Pengelola Puskesmas - - - - - - - - - - - -
a. Penanggungjawab PKM 0.75 - - - - - - - - - - - -
b. Penanggungjawab Pustu 0.5 - - - - - - - - - - - -
c. Koordinator PKM, KIA, P3K, dll 0.25 - - - - - - - - - - - -
sore & malam
0.1 - - - - - - - - - - -
-
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
di RS
a. Tugas Jaga Sore 0.009 - - - - - - - - - - - -
0.012 - - - - - - - - - - - -
0.03 - - - - - - - - - - - -
0.06 - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
b. Tugas Jaga Malam 0.015 - - - - - - - - - - - -
0.02 - - - - - - - - - - - -
0.05 - - - - - - - - - - - -
0.1 - - - - - - - - - - - -
0.006 - - - - - - - - - - - -
0.008 - - - - - - - - - - - -
0.02 - - - - - - - - - - - -
0.04 - - - - - - - - - - - -
2. Melaksanakan Tugas Jaga dan - - - - - - - - - - - -
siaga di Puskesmas Perawatan - - - - - - - - - - - -
a. Tugas Jaga Sore 0.009 - - - - - - - - - - - -
0.012 - - - - - - - - - - - -
0.03 - - - - - - - - - - - -
0.06 - - - - - - - - - - - -
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
0.02 - - - - - - - - - - - -
0.05 - - - - - - - - - - - -
0.1 - - - - - - - - - - - -
c. Tugas Jaga On Call 0.006 - - - - - - - - - - - -
0.008 - - - - - - - - - - - -
0.02 - - - - - - - - - - - -
0.04 - - - - - - - - - - - -
D. MELAKSANAKAN TUGAS KHUSUS - - - - - - - - - - - -
1) Tugas di Daerah Terpencil 2 - - - - - - - - - - - -
2) Tugas di UPK dengan RISTI 1 - - - - - - - - - - - -
keluarga / kelompok / masyarakat sulit - - - - - - - - - - -
transportasi 0.25 -
- - - - - - - - - - -
0.1 -
II PENGABDIAN PADA MASYARAKAT - - - - - - - - - - - -
Penanggulangan Bencana Alam / Wabah - - - - - - - - - - -
di lapangan 0.5 -
- - - - - - - - - - -
0.25 -
Bidang Kesehatan
- - - - - - - - - - -
-
1) Mengamati Wabah di Lapangan 0.25 - - - - - - - - - - - -
2) Supervisi di Bidang Kesehatan 0.025 - - - - - - - - - - - -
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
anggota Tim
a. Sebagai Ketua 0.5 - - - - - - - - - - - -
b. Sebagai Anggota 0.25 - - - - - - - - - - - -
III PENGEMBANGAN PROFESI - - - - - - - - - - - -

KEPERAWATAN
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
dipublikasikan

diedarkan secara nasional ( Setiap 12.5 - - - - - - - - - - - -
buku )
oleh lembaga Ilmu Pengetahuan 6 - - - - - - - - - - - -
Indonesia
dipublikasikan tetapi didokumentasikan - - - - - - - - - - - -
masing.

8 - - - - - - - - - - - -

Indonesia
No BUTIR KEGIATAN
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
dipublikasikan

dan diedarkan secara nasional 8 - - - - - - - - - - - -
lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 4 - - - - - - - - - - - -

a) Dalam bentuk buku 7 - - - - - - - - - - - -

b) Dalam bentuk makalah 3.5 - - - - - - - - - - - -
dalam pertemuan ilmiah di bidang 2.5 - - - - - - - - - - - -

Bidang Keperawatan 5 - - - - - - - - - - - -
dan bahan-bahan lain di Bidang - - - - - - - - - - - -
Keperawatan / Kesehatan yang - - - - - - - - - - - -
dipublikasikan

7 - - - - - - - - - - - -
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
oleh lembaga Ilmu Pengetahuan 3.5 - - - - - - - - - - - -
Indonesia
dipublikasikan

3 - - - - - - - - - - - -

Indonesia
dimuat dalam penerbitan. 1.5 - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - -
E.
Keperawatan
2 - - - - - - - - - - - -
IV PENUNJANG PELAYANAN - - - - - - - - - - - -
KEPERAWATAN
A.
Perawat
- - - - - - - - - - - -
0.5
B.
Perawat
- - - - - - - - - - - -
1) Tingkat Internasional - - - - - - - - - - - -
a. Pengurus Aktif 3 - - - - - - - - - - - -
b.Anggota Aktif 2 - - - - - - - - - - - -
2) Tingkat Nasional - - - - - - - - - - - -
a. Pengurus Aktif 1 - - - - - - - - - - - -
b. Anggota Aktif 0.75 - - - - - - - - - - - -
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
a. Pengurus Aktif 0.5 - - - - - - - - - - - -
b. Anggota Aktif 0.35 - - - - - - - - - - - -
C. Menjadi Anggota Komite / Sub Komite - - - - - - - - - - - -
Keperawatan
a. Ketua 1 - - - - - - - - - - - -
b. Wakil 0.5 - - - - - - - - - - - -
c.Sekretaris 0.75 - - - - - - - - - - - -
Pelatihan Pegawai ( setiap 2 jam - - - - - - - - - - - -
0.04
Pelajaran )
Bidang Keperawatan - - - - - - - - - - - -
a. Pemrasaran 3 - - - - - - - - - - - -
b. Mediator/Narasumber/Pembahas 2 - - - - - - - - - - - -
c. Peserta 1 - - - - - - - - - - - -
F. Memperoleh Piagam Kehormatan - - - - - - - - - - - -
a. Tiga Puluh ( 30 ) tahun 3 - - - - - - - - - - - -
b. Dua Puluh ( 20 ) tahun 2 - - - - - - - - - - - -
c. Sepuluh ( 10 ) tahun 1 - - - - - - - - - - - -
Bidang Keperawatan / Kesehatan - - - - - - - - - - - -
a. Ketua 3 - - - - - - - - - - - -
b. Wakil Ketua 2 - - - - - - - - - - - -
H.
- - - - - - - - - - - -
a. Calon Perawat kesehatan/Bidan 0.014 - - - - - - - - - - - -

b. Calon So/DIII 0.014 - - - - - - - - - - - -
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
Keperawatan / Kesehatan di Kelas / - - - - - - - - - - - -
Lahan Praktek
praktek pada:
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan - - - - - - - - - - - -
0.014
b. Calon DIII Keperawatan / Kebidanan / 0.014 - - - - - - - - - - - -
Kesehatan
2) Menilai / menguji Karya Tulis / Ilmiah - - - - - - - - - - - -
paraktek pada :
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan 0.025 - - - - - - - - - - - -
b. Calon DIII Keperawatan / 0.025 - - - - - - - - - - - -
Kebidanan /Kes.
J. Memperoleh Gelar Kesarjanaan lain - - - - - - - - - - - -
a. Sarjana / Diploma IV 5 - - - - - - - - - - - -
b. Sarjana Muda Diploma III 4 - - - - - - - - - - - -
c. Diploma II 3 - - - - - - - - - - - -
JUMLAH 130.6620 3.2040
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas
NIP 19771017 200801 1 015
2018
Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan 1

Pasuruan
7.909
RJA SEMESTER-2
NOP DES JML JUMLAH TOTAL
11 12 AK. AK
- - - - -
121 119 736 2.21 3.77
- - - - -
- - - - -
- - - -
-
- -
100 96 594 0.59 1.01

- - - - -
- - - - -
- - - - -
- -
76 72 454 0.45 0.77

- - - - -
P-2
10 11 AK. AK
- - - - -
- - - - -
- - - -
-
- - - - -
- - - - -
75 72 455 0.46 0.817
- - - - -
- - - - -
50 49 314 0.314 0.574
- - - - -
25 33 165 0.330 0.616
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - -
-
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
P-2
10 11 AK. AK
- -
- - - -
-
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- -
- - - - -
- - - -
-
- - - - -
- - - - -
- -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
P-2
10 11 AK. AK
- - - - -
- -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- -
- - - - -
- - - - -
- -
- -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - -
-
P-2
10 11 AK. AK
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- -
- -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
P-2
10 11 AK. AK
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- -
- - - - -
- - - - -
- - - -
-
- - - -
-
- -
- - - -
-
- - - -
-
- -
- - - - -
- - - - -
P-2
10 11 AK. AK
- - - - -
- - - - -
- -
- -
- -
- - - -
-
- - - -
-
- -
- - - -
-
- - - -
-
P-2
10 11 AK. AK
- - - -
-
- - - -
-
- -
- - - - -
- - - - -
- - - -
- - - -
-
- -
- -
- - - -
-
P-2
10 11 AK. AK
- - - -
-
- -
- - - -
-
- - - -
-
- - - -
-
- - - -
-
- - - -
-
- -
- - - -
-
- -
- -
- - - - -
- - - - -
- -
- - - - -
- - - - -
9
10 11 AK. AK
- - - - -
- 1 1 0.35 0.35
- - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - -
-
- - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - -
- - - - -
- - - - -
- - -
- - - - -
- - - - -
10
10 11 AK. AK
- -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
4.7050 7.909
(1.501)
Pasuruan 31 Desember 2018
YANG MEMBUAT
M.Sujamaludin Wahyudi, Amd.Kep
NIP. 19821223 200902 1 004
TAHUN 2018

NIP : 19821223 200902 1 004
I A. PENDIDIKAN

2. Diploma II x
3. SLTA/Diploma I x
Keperawatan

2). Keluarga 1,257 X 0.003
2.
0.01
1). Individu 1,008 X 0.001

1). Individu 773 X 0.001


817 X 0.001
X 0.002
- X 0.003
574 X 0.001
X 0.003
- X 0.007
X 0.005
- X 0.01
X 0.007
- X 0.013
X 0.003
- X 0.005
- X 0.008
- X
0.01
0.01

13.
pada :

- X 0.012
- X 0.03
- X 0.06

- X 0.02
- X 0.05
- X 0.1
- X 0.006
- X 0.008
- X 0.02
- X 0.04
- X 0.012
- X 0.03
- X 0.06
- X 0.02
- X 0.05
- X 0.1
- X 0.008
- X 0.02
- X 0.04
sulit transportasi
- X
0.25

Wabah di lapangan
- X
0.5

0.25
B.
C.
anggota Tim

III
Kesehatan
- X


Setiap buku )
- X 12.5



nasional
- X 8
- X 4

nasional
masing-masing
- X 3.5

yang dipublikasikan
nasional
- X 7

- X 3.5

yang dipublikasikan
nasional
- X 3
- X 1.5
- X 2

0.5
2) Tingkat Nasional
a. Ketua - X 1
b. Wakil - X 0.5
0.04
a. Pemrasaran - X 3
c. Peserta - X 1
Kesehatan
a. Ketua - X 3


c. Diploma II - X 3
JUMLAH
MENGETAHUI Pasuruan

NIP. 19771017 200801 1 015 NIP19821223 200902 1 00
AKSANA LANJUTAN
AK 7.909
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= 3.771
= -
= -
= -
= 1.008
= -
= -
= -
= 0.773
= -
= -
= -
= -
= 0.817
=
= -
= -
= 0.574
=
= -
= 0.616
=
= -
= -
=
= -
= -
=
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
-
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= 0.350
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
7.909
31 Des 2018
EMBUAT

223 200902 1 004
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19771017 200801 1 015
Menyatakan bahwa :

NIP : 19821223 200902 1 004

KEGIATAN KREDIT
2). Keluarga 1,257 0.003
3). Kelompok - 0.01
0.01
3.
1). Individu 1,008 0.001
JUMLAH-1
Pasuruan 31
Kepala Puskesmas

NIP. 19771017 200801 1 0
KEGIATAN KREDIT
pada :
1). Individu 773 0.001

1) Kategori - I - 0.001
817 0.001
0.002
- 0.003
574 0.001
0.003
- 0.007
0.005
- 0.01
0.007
- 0.013
1) Kategori - I - 0.001
0.003
- 0.005
- 0.008
JUMLAH-2
Pasuruan 31
Kepala Puskesmas

NIP. 19771017 200801 1 0
KEGIATAN KREDIT
metode sederhana -
0.01
pelatihan kader -
0.01
3). Kelompok - 0.01
JUMLAH-3
Pasuruan
Kepala Puskesmas

NIP. 19771017 200801 1 0

KEGIATAN KREDIT
13.
1) Individu - 0.002
2) Kelompok - 0.007

a. Pengawas - 0.75
malam - 0.1

- 0.012
- 0.03
- 0.06

- 0.02
- 0.05
- 0.1
- 0.006
- 0.008
- 0.02
- 0.04
JUMLAH-4
Pasuruan
Kepala Puskesmas

NIP. 19771017 200801 1 0

KEGIATAN KREDIT
- 0.012
- 0.03
- 0.06
- 0.02
- 0.05
- 0.1
- 0.008
- 0.02
- 0.04
0.25
pasien -
0.1
JUMLAH-5
Pasuruan
Kepala Puskesmas

NIP. 19771017 200801 1 0
SAMA MENTERI
DAN KEPALA BADAN
AN NEGARA.
3/Menkes/SKB/2002
TAHUN 2002
JUNI 2002
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
-
3.771
-
-
-
1.008
-
-
-
4.779
Desember 2018
lahuddin
7 200801 1 015
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
0.773
-
-
-
-
-
0.817
-
-
0.574
-
0.616
-
-
-
-
-
-
2.780
Desember 2018
lahuddin
7 200801 1 015
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2018
lahuddin
7 200801 1 015
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2018
lahuddin
7 200801 1 015
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2018
lahuddin
7 200801 1 015
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19771017 200801 1 015
Menyatakan bahwa :

NIP 19821223 200902 1 004

KEGIATAN KREDIT

0.5
YPAC, Olahraga ) -
0.25
Kesehatan -

C.

JUMLAH-5
Pasuruan
Kepala Puskesmas

NIP. 19771017 200801 1 015
ERSAMA MENTERI
N DAN KEPALA BADAN
IAN NEGARA.
33/Menkes/SKB/2002
0 TAHUN 2002
2 JUNI 2002
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK

-
-
85
-
86
-
- 87
- 88
-
- 89
- 90
-
2018
holahuddin
7 200801 1 015
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19771017 200801 1 015
Menyatakan bahwa :

NIP : 19821223 200902 1 004

KEGIATAN KREDIT


JUMLAH-1
Pasuruan
Kepala Puskesmas

NIP. 19771017 200801 1 015

KEGIATAN KREDIT
masing-masing. -




masing-masing


Keperawatan - 5
Kesehatan
JUMLAH-2
Pasuruan
Kepala Puskesmas

NIP. 19771017 200801 1 015

KEGIATAN KREDIT





Keperawatan - 2
Keperawatan - 2
JUMLAH-3
Pasuruan
Kepala Puskesmas

NIP. 19771017 200801 1 015
RSAMA MENTERI
N DAN KEPALA BADAN
IAN NEGARA.
33/Menkes/SKB/2002
0 TAHUN 2002
2 JUNI 2002
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
-
91
-
92
-
2018
holahuddin
7 200801 1 015
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
-
93
-
94
-
95
-
96
-
- 97
- 98
- 99
-
100
holahuddin
7 200801 1 015
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
- 101
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
2018
holahuddin
7 200801 1 015
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP 19771017 200801 1 015
Menyatakan bahwa :

NIP : 19821223 200902 1 004

KEGIATAN KREDIT

b.Anggota Aktif - 2
JUMLAH-1
Pasuruan 31
Kepala Puskesmas

NIP. 19771017 200801 1 015
KEGIATAN KREDIT
Keperawatan
a. Ketua - 1
b. Wakil - 0.5
c.Sekretaris - 0.75
0.04
Keperawatan -
a. Pemrasaran - 3
c. Peserta - 1
a. Ketua - 3
b. Wakil Ketua - 2
H.
/ Lahan Praktek -


-
Kesehatan
a. Calon - 0.025
c. Diploma II - 3
JUMLAH-2
Pasuruan 31
Kepala Puskesmas

NIP. 19771017 200801 1 015
ERSAMA MENTERI
N DAN KEPALA BADAN
IAN NEGARA.
33/Menkes/SKB/2002
0 TAHUN 2002
2 JUNI 2002
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0.350
0.350
Desember 2018
holahuddin
7 200801 1 015
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Desember 2018
holahuddin
7 200801 1 015
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19771017 200801 1 015
Menyatakan bahwa :

NIP : 19821223 200902 1 004

KEGIATAN KREDIT
bidang Keperawatan

15
b. Lamanya 641 - 960 jam - 9
c. Lamanya 481 - 640 jam - 6
d. Lamanya 161 - 480 jam - 3
JUMLAH-1
Pasuruan
Kepala Puskesmas

NIP. 19771017 200801 1 015
RSAMA MENTERI
N DAN KEPALA BADAN
IAN NEGARA.
33/Menkes/SKB/2002
0 TAHUN 2002
2 JUNI 2002
###
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
Semua Jenjang
-
-
- Semua Jenjang
- Semua Jenjang
- ###
- Semua Jenjang
- ###
2018
holahuddin
7 200801 1 015
KESEHATAN DAN KE
KEPEGAWAIAN NEG
NOMOR : 733/Menke
NOMOR : 10 TAHUN
TANGGAL : 2 JUNI

NOMOR :……………………
MASA PENILAIAN : TANGGAL 1 Januari s/d 31 Desember

2 NIP 19821223 200902 1 004
7
Masa Kerja Golongan
Baru 13 Thn 02 Bln
ANGKA KREDIT MENU
LAMA BARU
I A. PENDIDIKAN

2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I
Keperawatan -
JUMLAH-1 - -
1). Individu -
2). Keluarga 3.771
3). Kelompok -
4). Masyarakat -
-
Dasar :
ANGKA KREDIT MENU
LAMA BARU
1). Individu 1.008
2). Keluarga -
3). Kelompok -
4). Masyarakat -
1). Individu 0.773

2). Keluarga -
3). Kelompok -
4). Masyarakat -

1) Kategori - I -
0.817
-
2) Kategori - II -
0.574
-
-
4) Kategori - IV -
-
1) Kategori - I -
-
2) Kategori - II -
-
3) Kategori - III -
sederhana -

kader
ANGKA KREDIT MENU
LAMA BARU
a. Operasi Kecil -
b. Operasi Sedang -
c. Operasi Besar -
d. Operasi khusus -
a. Operasi Kecil -
b. Operasi Sedang -
c. Operasi Besar -
d. Operasi khusus -
1). Individu -
2). Keluarga -
3). Kelompok -
4). Masyarakat -
13.
sederhana pada :
1) Individu -
2) Kelompok -
a. Pengawas -
c. Kepala Ruangan -

-
-
-
-
-
-
-
ANGKA KREDIT MENU
LAMA BARU
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
JUMLAH-2 - 7.559

Wabah di lapangan
-
Olahraga ) -
B.

-
menjadi anggota Tim
a. Sebagai Ketua -
JUMLAH-3 - -
Kesehatan

dipublikasikan
ANGKA KREDIT MENU
LAMA BARU

-
-
-
nasional -

-
dipublikasikan
-
nasional
-
-
kerja masing-masing

-
-
Keperawatan
nasional
-
nasional -
penerbitan.
JUMLAH-4 - -
ANGKA KREDIT MENU
LAMA BARU
a. Pengurus Aktif -
b.Anggota Aktif -
a. Pengurus Aktif -
b. Anggota Aktif -
a. Pengurus Aktif -
a. Ketua -
b. Wakil -
c.Sekretaris -

-
a. Pemrasaran -
c. Peserta -
Kesehatan -
a. Ketua -
b. Wakil Ketua -
-
Praktek

ANGKA KREDIT MENU
LAMA BARU
c. Diploma II -
JUMLAH UTAMA (1+2+3+4) - 7.559
TOTAL - 7.909

Kepala Puskesmas

NIP. 19771017 200801 1 01

1.
2.
3.
Pasuruan
Ketua Tim Penilai
TIPLUK SELOWATI, Amd.K
NIP.19640424 198409 2 001
Pasuruan
Pejabat Penilai
EPEGAWAIAN NEGARA.
DIT
2018
AN
yudi, Amd.Kep
uskesmas Puspo
NGKA KREDIT MENURUT
ENGUSUL TIM PENILAI
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
3.771
-
-
-
NGKA KREDIT MENURUT
ENGUSUL TIM PENILAI
1.008
-
-
-
-
0.773
-
-
-
-
-
-
0.817
-
-
0.574
-
0.616
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
NGKA KREDIT MENURUT
ENGUSUL TIM PENILAI
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
NGKA KREDIT MENURUT
ENGUSUL TIM PENILAI
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7.559
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
NGKA KREDIT MENURUT
ENGUSUL TIM PENILAI
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
NGKA KREDIT MENURUT
ENGUSUL TIM PENILAI
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0.35
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
NGKA KREDIT MENURUT
ENGUSUL TIM PENILAI
-
-
-
-
0.35 - - -
7.559 - - -
7.909 - - -
31 Desember 2018
Puskesmas
Shouni Sholahuddin
71017 200801 1 015
31 Desember 2018
m Penilai
SELOWATI, Amd.Kep
40424 198409 2 001

NIP : 19821223 200902 1 004

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
lactosa
3
kepala
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2 Memberikan infus
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang
3
luka operasi
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2
sore, malam]
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
Kepala Puskesmas

NIP 19771017 200801 1 015 NIP 19821223 200902 1 004
2019
1
JANUARI
Puskesmas
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
2019
Wahyudi, Amd.Kep
200902 1 004

NIP : 19821223 200902 1 004

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
lactosa
3
kepala
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2 Memberikan infus
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

3
luka operasi
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2
sore, malam]
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
Kepala Puskesmas
NIP 19771017 200801 1 015 NIP 19821223 200902 1 004
2019
1
PEBRUARI
Puskesmas
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
2019
Wahyudi, Amd.Kep
200902 1 004

NIP : 19821223 200902 1 004

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
lactosa
3
kepala
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2 Memberikan infus
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

3
luka operasi
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2
sore, malam]
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
Kepala Puskesmas
NIP 19771017 200801 1 015 NIP 19821223 200902 1 004
2019
1
MARET
Puskesmas
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
2019
Wahyudi, Amd.Kep
200902 1 004

NIP : 19821223 200902 1 004

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
lactosa
3
kepala
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2 Memberikan infus
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

3
luka operasi
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2
sore, malam]
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
Kepala Puskesmas
NIP 19771017 200801 1 015 NIP 19821223 200902 1 004
2019
1
APRIL
Puskesmas
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
2019
Wahyudi, Amd.Kep
200902 1 004

NIP : 19821223 200902 1 004

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
lactosa
3
kepala
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2 Memberikan infus
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

3
luka operasi
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2
sore, malam]
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
Kepala Puskesmas
NIP 19771017 200801 1 015 NIP 19821223 200902 1 004
2019
1
MEI
Puskesmas
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
2019
Wahyudi, Amd.Kep
200902 1 004

NIP : 19821223 200902 1 004

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
lactosa
3
kepala
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2 Memberikan infus
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

3
luka operasi
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2
sore, malam]
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
Kepala Puskesmas
NIP 19771017 200801 1 015 NIP 19821223 200902 1 004
2019
1
JUNI
Puskesmas
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
2019
Wahyudi, Amd.Kep
200902 1 004

NIP : 19821223 200902 1 004

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
lactosa
3
kepala
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2 Memberikan infus
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

3
luka operasi
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2
sore, malam]
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
Kepala Puskesmas
NIP 19771017 200801 1 015 NIP 19821223 200902 1 004
2019
1
JULI
Puskesmas
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
2019
Wahyudi, Amd.Kep
200902 1 004

NIP : 19821223 200902 1 004

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
lactosa
3
kepala
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2 Memberikan infus
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

3
luka operasi
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2
sore, malam]
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
Kepala Puskesmas
NIP 19771017 200801 1 015 NIP 19821223 200902 1 004
2019
1
AGUSTUS
Puskesmas
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
2019
Wahyudi, Amd.Kep
200902 1 004

NIP : 19821223 200902 1 004

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
lactosa
3
kepala
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2 Memberikan infus
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

3
luka operasi
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2
sore, malam]
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
Kepala Puskesmas
NIP 19771017 200801 1 015 NIP 19821223 200902 1 004
2019
1
SEPTEMBER
Puskesmas
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
2019
Wahyudi, Amd.Kep
200902 1 004

NIP : 19821223 200902 1 004

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
lactosa
3
kepala
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2 Memberikan infus
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

3
luka operasi
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2
sore, malam]
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
Kepala Puskesmas
NIP 19771017 200801 1 015 NIP 19821223 200902 1 004
2019
1
OKTOBER
Puskesmas
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
2019
Wahyudi, Amd.Kep
200902 1 004

NIP : 19821223 200902 1 004

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
lactosa
3
kepala
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2 Memberikan infus
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

3
luka operasi
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2
sore, malam]
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pasuruan
Kepala Puskesmas
NIP 19771017 200801 1 015 NIP 19821223 200902 1 004
2019
1
NOPEMBER
Puskesmas
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
2019
Wahyudi, Amd.Kep
200902 1 004

NIP : 19821223 200902 1 004

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
3
-
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
lactosa
3
kepala
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2 Memberikan infus
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

3
luka operasi
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2
sore, malam]
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Sidoarjo,
Kepala Puskesmas
NIP 19771017 200801 1 015 NIP 19821223 200902 1 004
2019
1
DESEMBER
Puskesmas
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
2019
Wahyudi, Amd.Kep
200902 1 004
BULAN JANUARI

NIP : 19821223 200902 1 004

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2). Keluarga
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- 3 3 3 3 - 3 3 3 3 3 3 - 3 3 3 4 4 3 - 4 4 4 4 4 4 -
2) Kategori - II
- 2 2 2 2 - 3 3 3 3 2 2 - 2 2 2 2 2 2 - 4 2 2 2 2 2 -
3) Kategori - III - 1 1 1 2 - 2 2 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 - 1 1 2 1 1 1 -
4) Kategori - IV - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
3) Kategori - III
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam

a. Tugas Jaga Sore
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan




Bidang Keperawatan
dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
NIP 19821223 200902 1 004
2019
P-1

asuruan
0.780
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
5 5 5 5 130 0.390
- -
- -
- -
4 4 4 4 104 0.104
- -
- -
- -
3 3 3 3 78 0.078
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
3 3 3 3 86 0.086
- -
- -
2 2 2 2 58 0.058
- -
1 1 2 2 32 0.064
- -
- - - - - -
- -
-
- - - - - -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
-
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
-
- -
- -
- -
0.7800
Januari 2019
Wahyudi, Amd.Kep
00902 1 004
BULAN PEBRUARI

NIP : 19821223 200902 1 004

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu 3 4 3 4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2). Keluarga
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
3 3 - 3 - 3 3 3 3 - 4 4 3 3 3 3 - 3 3 3 3 3 3 - 3 3 3
2) Kategori - II
2 2 - 2 - 2 2 2 2 - 2 2 2 2 2 2 - 2 2 2 1 2 2 - 2 2 2
3) Kategori - III 1 1 - 1 - 1 1 2 2 - 1 - 1 1 1 1 - 1 1 2 1 2 1 - 1 1 1
4) Kategori - IV - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
3) Kategori - III
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam

a. Tugas Jaga Sore
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan




Bidang Keperawatan
dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II

NIP 19821223 200902 1 004
2019
P-1

asuruan
0.679
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
5 115 0.345
- -
- -
- -
4 92 0.092
- -
- -
- -
3 74 0.074
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
3 - - 71 0.071
- -
- -
2 - - - 45 0.045
- -
1 - - - 26 0.052
- -
- - - - - -
- -
-
- - - - - -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
-
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
-
- -
- -
- -
0.6790
Februari 2019
Wahyudi, Amd.Kep
00902 1 004
BULAN MARET

NIP : 19821223 200902 1 004

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5 5 5 5 5
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2). Keluarga
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
3 3 - 3 3 3 - 3 3 - 3 3 3 3 3 3 - 3 3 3 3 3 3 - 3 3 3
2) Kategori - II
2 2 2 2 2 - 2 2 - 2 2 2 2 2 2 - 2 2 2 2 2 2 - 2 2 2
3) Kategori - III 1 1 - 1 1 1 - 2 1 - 1 1 1 1 1 1 - 1 2 2 1 1 1 - 1 1 1
4) Kategori - IV - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
3) Kategori - III
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam

a. Tugas Jaga Sore
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan




Bidang Keperawatan
dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II

NIP 19821223 200902 1 004
2019
P-1

asuruan
0.728
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
5 5 5 124 0.372
- -
- -
- -
4 4 4 100 0.100
- -
- -
- -
3 3 3 75 0.075
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
3 3 3 75 0.075
- -
- -
2 2 2 - 50 0.050
- -
1 1 1 - 28 0.056
- -
- - - - - -
- -
-
- - - - - -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
-
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
-
- -
- -
- -
0.7280
Maret 2019
Wahyudi, Amd.Kep
00902 1 004
+
BULAN APRIL

NIP : 19821223 200902 1 004

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2). Keluarga
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
3 3 - 3 3 3 - - 3 3 3 3 - 3 - 3 3 3 3 3 3
2) Kategori - II
2 2 - 2 2 2 - - 2 2 3 3 - 2 - 2 2 2 2 2 3
3) Kategori - III 1 1 - 1 1 1 - - 1 1 2 1 - 1 - 1 1 1 1 1 2
4) Kategori - IV - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
3) Kategori - III
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam

a. Tugas Jaga Sore
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan




Bidang Keperawatan
dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
MENGETAHUI Pasuruan
NIP 19821223 200902 1 004
2019
P-1

asuruan
0.529
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
5 5 90 0.270
- -
- -
- -
4 4 72 0.072
- -
- -
- -
3 3 54 0.054
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
- 3 3 - 54 0.054
- -
- -
- 2 2 - 39 0.039
- -
- 1 1 - 20 0.040
- -
- - - - - -
- -
-
- - - - - -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
-
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
-
- -
- -
- -
0.5290
30 April 2019
Wahyudi, Amd.Kep
00902 1 004
BULAN MEI

NIP : 19821223 200902 1 004

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu 3 3 3 3 3 3 3 3 4 3 3 3 4 3 3 3 3 3 3 4 3 3
2). Keluarga
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
4 3 3 - 3 3 3 3 3 3 - 3 3 3 3 3 3 - 3 3 3 3 3 3 - 3
2) Kategori - II
- 2 2 2 - 2 3 2 2 2 2 - 2 2 3 2 2 2 - 2 2 3 2 2 2 - 2
3) Kategori - III - 1 1 1 - 2 1 1 1 1 1 - 1 1 1 2 1 1 - 1 1 2 1 1 1 1
4) Kategori - IV - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam

a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.

Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan



Bidang Keperawatan

dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
MENGETAHUI Pasuruan

NIP 19821223 200902 1 004
2019
P-1

asuruan
0.741
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
5 5 5 125 0.375
- -
- -
- -
4 4 4 100 0.100
- -
- -
- -
3 3 3 78 0.078
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
3 3 - 3 76 0.076
- -
- -
2 3 - 2 54 0.054
- -
1 2 - 1 29 0.058
- -
- - - - - -
- -
-
- - - - - -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
-
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
-
- -
- -
- -
0.7410
31 Mei 2019
Wahyudi, Amd.Kep
00902 1 004
BULAN JUNI

NIP : 19821223 200902 1 004

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga 4 5 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2). Keluarga
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - 3 3 - - 3 3 - 3 3 3 4 3 3 - 3 3 3 3 3 3 - 3 3 3 3
2) Kategori - II
- - 2 2 - - 2 2 - 2 2 2 3 2 2 - 2 2 2 2 2 2 - 2 2 2 2
3) Kategori - III - - 1 1 - - 1 1 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1
4) Kategori - IV - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam

a. Tugas Jaga Sore
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan




Bidang Keperawatan
dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
MENGETAHUI Pasuruan

NIP 19821223 200902 1 004
2019
P-1

asuruan
0.627
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
5 5 107 0.321
- -
- -
- -
2 3 84 0.084
- -
- -
- -
3 3 66 0.066
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
3 3 - - 67 0.067
- -
- -
2 2 - - 45 0.045
- -
1 1 - - 22 0.044
- -
- - - - - -
- -
-
- - - - - -
- -
- - - - - -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
-
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- -
-
- -
- -
-
- -
- -
- -
0.6270
30 Juni 2019
Wahyudi, Amd.Kep
00902 1 004
BULAN JULI

NIP : 19821223 200902 1 004

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan




Bidang Keperawatan

dipublikasikan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
MENGETAHUI Pasuruan

NIP 19821223 200902 1 004
2019
P-1

asuruan
-
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- - 1
- - 2
- - 3
- -
4
- - 5
- - 6
- - 7
- - 8
-
- - 9
- - 10
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 11
- - 12
-
-
- -
- - - - - - 13
14
- - 15
- -
- - - - - - 16
17
- - 18
- - - - - - 19
20
- - 21
- - - - - - 22
23
- - 24
-
- - - - - - 25
26
- - 27
28
29
- - 30
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
31
- -
- - 32
- - 33
- - 34
-
- - 35
- -
36
- - 37
- - 38
-
- -
- - 39
- - 40
-
- - 41
- - 42
- - 43
- - 44
-
- -
- - 45
- - 46
- - 47
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 48
-
- - 49
- - 50
- - 51
- - 52
- - 53
- - 54
-
- - 55
- - 56
- - 57
- - 58
-
- - 59
- - 60
- - 61
- - 62
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- - 63
- - 64
- - 65
-
- -
- - 66
- - 67
- - 68
- -
- - 69
- - 70
- - 71
-
-
- -
- - 72
- - 73
- - 74
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30
- -
- - 75
- - 76
- - 77
- -
- - 78
- - 79
- - 80
-
- - 81
- - 82
- -
83
- -
84
-
- -
85
- -
86
-
- - 87
- - 88
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 89
- - 90
-
- -
91
- -
92
-
- -
93
- -
94
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
95
- -
96
- - 97
- - 98
- - 99
- -
100
- -
- - 101
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 102
- - 103
- - 104
- - 105
- - 106
- - 107
- -
108
-
-
- - 109
- - 110
-
- - 111
- - 112
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 113
- - 114
-
- - 115
- - 116
- - 117
- -
118
-
- - 119
- - 120
- - 121
-
- - 122
- - 123
- - 124
-
- - 125
- - 126
- - 127
- - 128
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 129
- - 130
-
- - 131
- - 132
-
- - 133
- - 134
- - 135
-
2019
Wahyudi, Amd.Kep
00902 1 004
BULAN AGUSTUS

NIP : 19821223 200902 1 004

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan




Bidang Keperawatan

dipublikasikan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
MENGETAHUI Pasuruan

NIP 19821223 200902 1 004
2019
P-1

asuruan
-
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- - 1
- - 2
- - 3
- -
4
- - 5
- - 6
- - 7
- - 8
-
- - 9
- - 10
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 11
- - 12
-
-
- -
- - - - - - 13
14
- - 15
- -
- - - - - - 16
17
- - 18
- - - - - - 19
20
- - 21
- - - - - - 22
23
- - 24
-
- - - - - - 25
26
- - 27
28
- - 29
- - 30
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
31
- -
- - 32
- - 33
- - 34
-
- - 35
- -
36
- - 37
- - 38
-
- -
- - 39
- - 40
-
- - 41
- - 42
- - 43
- - 44
-
- -
- - 45
- - 46
- - 47
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 48
-
- - 49
- - 50
- - 51
- - 52
- - 53
- - 54
-
- - 55
- - 56
- - 57
- - 58
-
- - 59
- - 60
- - 61
- - 62
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- - 63
- - 64
- - 65
-
- -
- - 66
- - 67
- - 68
- -
- - 69
- - 70
- - 71
-
-
- -
- - 72
- - 73
- - 74
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30
- -
- - 75
- - 76
- - 77
- -
- - 78
- - 79
- - 80
-
- - 81
- - 82
- -
83
- -
84
-
- -
85
- -
86
-
- - 87
- - 88
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 89
- - 90
-
- -
91
- -
92
-
- -
93
- -
94
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
95
- -
96
- - 97
- - 98
- - 99
- -
100
- -
- - 101
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 102
- - 103
- - 104
- - 105
- - 106
- - 107
- -
108
-
-
- - 109
- - 110
-
- - 111
- - 112
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 113
- - 114
-
- - 115
- - 116
- - 117
- -
118
-
- - 119
- - 120
- - 121
-
- - 122
- - 123
- - 124
-
- - 125
- - 126
- - 127
- - 128
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 129
- - 130
-
- - 131
- - 132
-
- - 133
- - 134
- - 135
-
2019
Wahyudi, Amd.Kep
00902 1 004
BULAN SEPTEMBER

NIP : 19821223 200902 1 004

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan




Bidang Keperawatan

dipublikasikan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
MENGETAHUI Pasuruan

NIP 19821223 200902 1 004
2019
P-1

asuruan
-
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- - 1
- - 2
- - 3
- -
4
- - 5
- - 6
- - 7
- - 8
-
- - 9
- - 10
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 11
- - 12
-
-
- -
- - - - - - 13
14
- - 15
- -
- - - - - - 16
17
- - 18
- - - - - - 19
20
- - 21
- - - - - - 22
23
- - 24
-
- - - - - - 25
26
- - 27
28
- - 29
- - 30
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
31
- -
- - 32
- - 33
- - 34
-
- - 35
- -
36
- - 37
- - 38
-
- -
- - 39
- - 40
-
- - 41
- - 42
- - 43
- - 44
-
- -
- - 45
- - 46
- - 47
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 48
-
- - 49
- - 50
- - 51
- - 52
- - 53
- - 54
-
- - 55
- - 56
- - 57
- - 58
-
- - 59
- - 60
- - 61
- - 62
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- - 63
- - 64
- - 65
-
- -
- - 66
- - 67
- - 68
- -
- - 69
- - 70
- - 71
-
-
- -
- - 72
- - 73
- - 74
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30
- -
- - 75
- - 76
- - 77
- -
- - 78
- - 79
- - 80
-
- - 81
- - 82
- -
83
- -
84
-
- -
85
- -
86
-
- - 87
- - 88
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 89
- - 90
-
- -
91
- -
92
-
- -
93
- -
94
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
95
- -
96
- - 97
- - 98
- - 99
- -
100
- -
- - 101
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 102
- - 103
- - 104
- - 105
- - 106
- - 107
- -
108
-
-
- - 109
- - 110
-
- - 111
- - 112
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 113
- - 114
-
- - 115
- - 116
- - 117
- -
118
-
- - 119
- - 120
- - 121
-
- - 122
- - 123
- - 124
-
- - 125
- - 126
- - 127
- - 128
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 129
- - 130
-
- - 131
- - 132
-
- - 133
- - 134
- - 135
-
2019
Wahyudi, Amd.Kep
00902 1 004
BULAN OKTOBER

NIP : 19821223 200902 1 004

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan




Bidang Keperawatan

dipublikasikan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
MENGETAHUI Pasuruan

NIP 19821223 200902 1 004
2019
P-1

asuruan
-
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- - 1
- - 2
- - 3
- -
4
- - 5
- - 6
- - 7
- - 8
-
- - 9
- - 10
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 11
- - 12
-
-
- -
- - - - - - 13
14
- - 15
- -
- - - - - - 16
17
- - 18
- - - - - - 19
20
- - 21
- - - - - - 22
23
- - 24
-
- - - - - - 25
26
- - 27
28
- - 29
- - 30
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
31
- -
- - 32
- - 33
- - 34
-
- - 35
- -
36
- - 37
- - 38
-
- -
- - 39
- - 40
-
- - 41
- - 42
- - 43
- - 44
-
- -
- - 45
- - 46
- - 47
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 48
-
- - 49
- - 50
- - 51
- - 52
- - 53
- - 54
-
- - 55
- - 56
- - 57
- - 58
-
- - 59
- - 60
- - 61
- - 62
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- - 63
- - 64
- - 65
-
- -
- - 66
- - 67
- - 68
- -
- - 69
- - 70
- - 71
-
-
- -
- - 72
- - 73
- - 74
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30
- -
- - 75
- - 76
- - 77
- -
- - 78
- - 79
- - 80
-
- - 81
- - 82
- -
83
- -
84
-
- -
85
- -
86
-
- - 87
- - 88
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 89
- - 90
-
- -
91
- -
92
-
- -
93
- -
94
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
95
- -
96
- - 97
- - 98
- - 99
- -
100
- -
- - 101
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 102
- - 103
- - 104
- - 105
- - 106
- - 107
- -
108
-
-
- - 109
- - 110
-
- - 111
- - 112
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 113
- - 114
-
- - 115
- - 116
- - 117
- -
118
-
- - 119
- - 120
- - 121
-
- - 122
- - 123
- - 124
-
- - 125
- - 126
- - 127
- - 128
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 129
- - 130
-
- - 131
- - 132
-
- - 133
- - 134
- - 135
-
2019
Wahyudi, Amd.Kep
00902 1 004
BULAN NOPEMBER

NIP : 19821223 200902 1 004

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan




Bidang Keperawatan

dipublikasikan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
MENGETAHUI Pasuruan

NIP 19821223 200902 1 004
2019
P-1

asuruan
-
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- - 1
- - 2
- - 3
- -
4
- - 5
- - 6
- - 7
- - 8
-
- - 9
- - 10
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 11
- - 12
-
-
- -
- - - - - - 13
14
- - 15
- -
- - - - - - 16
17
- - 18
- - - - - - 19
20
- - 21
- - - - - - 22
23
- - 24
-
- - - - - - 25
26
- - 27
28
- - 29
- - 30
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
31
- -
- - 32
- - 33
- - 34
-
- - 35
- -
36
- - 37
- - 38
-
- -
- - 39
- - 40
-
- - 41
- - 42
- - 43
- - 44
-
- -
- - 45
- - 46
- - 47
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 48
-
- - 49
- - 50
- - 51
- - 52
- - 53
- - 54
-
- - 55
- - 56
- - 57
- - 58
-
- - 59
- - 60
- - 61
- - 62
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- - 63
- - 64
- - 65
-
- -
- - 66
- - 67
- - 68
- -
- - 69
- - 70
- - 71
-
-
- -
- - 72
- - 73
- - 74
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30
- -
- - 75
- - 76
- - 77
- -
- - 78
- - 79
- - 80
-
- - 81
- - 82
- -
83
- -
84
-
- -
85
- -
86
-
- - 87
- - 88
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 89
- - 90
-
- -
91
- -
92
-
- -
93
- -
94
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
95
- -
96
- - 97
- - 98
- - 99
- -
100
- -
- - 101
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 102
- - 103
- - 104
- - 105
- - 106
- - 107
- -
108
-
-
- - 109
- - 110
-
- - 111
- - 112
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 113
- - 114
-
- - 115
- - 116
- - 117
- -
118
-
- - 119
- - 120
- - 121
-
- - 122
- - 123
- - 124
-
- - 125
- - 126
- - 127
- - 128
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 129
- - 130
-
- - 131
- - 132
-
- - 133
- - 134
- - 135
-
2019
Wahyudi, Amd.Kep
00902 1 004
BULAN DESEMBER

NIP : 19821223 200902 1 004

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan




Bidang Keperawatan

dipublikasikan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
MENGETAHUI Pasuruan

NIP 19821223 200902 1 004
2019
P-1

asuruan
-
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- - 1
- - 2
- - 3
- -
4
- - 5
- - 6
- - 7
- - 8
-
- - 9
- - 10
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 11
- - 12
-
-
- -
- - - - - - 13
14
- - 15
- -
- - - - - - 16
17
- - 18
- - - - - - 19
20
- - 21
- - - - - - 22
23
- - 24
-
- - - - - - 25
26
- - 27
28
- - 29
- - 30
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
31
- -
- - 32
- - 33
- - 34
-
- - 35
- -
36
- - 37
- - 38
-
- -
- - 39
- - 40
-
- - 41
- - 42
- - 43
- - 44
-
- -
- - 45
- - 46
- - 47
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 48
-
- - 49
- - 50
- - 51
- - 52
- - 53
- - 54
-
- - 55
- - 56
- - 57
- - 58
-
- - 59
- - 60
- - 61
- - 62
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
- - 63
- - 64
- - 65
-
- -
- - 66
- - 67
- - 68
- -
- - 69
- - 70
- - 71
-
-
- -
- - 72
- - 73
- - 74
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30
- -
- - 75
- - 76
- - 77
- -
- - 78
- - 79
- - 80
-
- - 81
- - 82
- -
83
- -
84
-
- -
85
- -
86
-
- - 87
- - 88
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 89
- - 90
-
- -
91
- -
92
-
- -
93
- -
94
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- -
95
- -
96
- - 97
- - 98
- - 99
- -
100
- -
- - 101
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 102
- - 103
- - 104
- - 105
- - 106
- - 107
- -
108
-
-
- - 109
- - 110
-
- - 111
- - 112
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 113
- - 114
-
- - 115
- - 116
- - 117
- -
118
-
- - 119
- - 120
- - 121
-
- - 122
- - 123
- - 124
-
- - 125
- - 126
- - 127
- - 128
P-1
JML ANGKA
Jml KREDIT
28 29 30 31
- - 129
- - 130
-
- - 131
- - 132
-
- - 133
- - 134
- - 135
-
2019
Wahyudi, Amd.Kep
00902 1 004
TAHUN 2019

NIP : 19821223 200902 1 004
PANGKAT/ GOLONGAN : Pengatur Tk.I/ II.d UNIT ORGANISASI :
JABATAN : Perawat Pelaksana KOTA / KABUPATEN :
BUTIR KEGIATAN Angka JAN PEBR MAR APRIL MEI JUNI JML JUMLAH JULI AGUST SEPT OKT
No
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 7 8 9 10
1). Individu 0.002 - - - - - - - - - - -
2). Keluarga 0.003 130 115 124 90 125 107 691 2.073 - - -
3). Kelompok 0.01 - - - - - - - - - - -
4). Masyarakat 0.03 - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
0.01 -
3.
merumuskan Diagnosa Keperawatan, - - - - - - - - - -
-
1). Individu 0.001 104 92 100 72 100 84 552 0.552 - - -
2). Keluarga 0.005 - - - - - - - - - - -
3). Kelompok 0.015 - - - - - - - - - - -
4). Masyarakat 0.02 - - - - - - - - - - -
4.
sederhana pada :
- - - - - - - - - -
-
1). Individu 0.001 78 74 75 54 78 66 425 0.425 - - -
2). Keluarga 0.002 - - - - - - - - - - -
Angka JAN PEBR MAR APRIL MEI JUNI JML JUMLAH AGUST SEPT OKT
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 7 8 9
3). Kelompok 0.005 - - - - - - - - - - -
4). Masyarakat 0.007 - - - - - - - - - - -
5. - - - - - - - - - -
Keperawatan -
a. Tindakan Keperawatan Dasar - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I 0.001 - - - - - - - - - - - -
0.001 86 71 75 54 76 67 429 0.429 - - - -
0.002
0.003 - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II 0.001 - - - - - - - - - - - -
0.001 58 45 50 39 54 45 291 0.291 - - - -
0.003
0.007 - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III 0.002 32 26 28 20 29 22 157 0.314 - - - -
0.005
0.01 - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV 0.003 - - - - - - - - - - - -
0.007
0.013 - - - - - - - - - - - -
b. Tindakan Keperawatan Komplek - - - - - - - - - - -
-
1) Kategori - I 0.001 - - - - - - - - - - - -
0.003
0.005 - - - - - - - - - - - -
0.008 - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III 0.012 - - - - - - - - - - - -
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
dengan metode sederhana - - - - - - - - - - -
0.01 -
b. Melakukan penyuluhan individu 0.001 - - - - - - - - - - - -
c. Melakukan penyluhan keluarga 0.003 - - - - - - - - - - - -
d. Melakukan penyuluhan kelompok 0.01 - - - - - - - - - - - -
e. Melakukan penyuluhan Masy. 0.04 - - - - - - - - - - - -
7. Menyelenggarakan Pelat. Kader dg : - - - - - - - - - - - -
a. Menyusun rancangan pelat.kader 0.01 - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
0.01 -
c. Melaksanakan pelatihan kader 0.006 - - - - - - - - - - - -
d. Membimbing kader dilapangan 0.006 - - - - - - - - - - - -
8. Pertolongan Persalinan - - - - - - - - - - - -
a. Normal tanpa Episiotomi 0.003 - - - - - - - - - - - -
b. Normal dengan Episiotomi 0.008 - - - - - - - - - - - -
c. Persalinan dgpertolongan khusus 0.03 - - - - - - - - - - - -
9. Melaksanakan Tugas Anestesi - - - - - - - - - - - -
a. Operasi Kecil 0.002 - - - - - - - - - - - -
b. Operasi Sedang 0.015 - - - - - - - - - - - -
c. Operasi Besar 0.06 - - - - - - - - - - - -
d. Operasi khusus 0.1 - - - - - - - - - - - -
10. - - - - - - - - - - -
Asisten -
a. Operasi Kecil 0.002 - - - - - - - - - - - -
b. Operasi Sedang 0.008 - - - - - - - - - - - -
c. Operasi Besar 0.03 - - - - - - - - - - - -
d. Operasi khusus 0.1 - - - - - - - - - - - -
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
11. Melaksanakan Tugas Limpah 0.001 - - - - - - - - - - - -
12. Melaksanakan Eval. Sederhana pd : - - - - - - - - - - - -
1). Individu 0.001 - - - - - - - - - - - -
2). Keluarga 0.003 - - - - - - - - - - - -
3). Kelompok 0.01 - - - - - - - - - - - -
4). Masyarakat 0.02 - - - - - - - - - - - -
13.
- - - - - - - - - - -
-
1) Individu 0.002 - - - - - - - - - - - -
2) Kelompok 0.007 - - - - - - - - - - - -
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
- - - - - - - - - - -
-
Sakit sbg
- - - - - - - - - - -
-
a. Pengawas 0.75 - - - - - - - - - - - -
b. Pengawas Keliling 0.4 - - - - - - - - - - - -
c. Kepala Ruangan 0.75 - - - - - - - - - - - -
d. Ketua TIM Perawatan 0.1 - - - - - - - - - - - -
2. Bertugas sebagai Pengelola Puskesmas - - - - - - - - - - - -
a. Penanggungjawab PKM 0.75 - - - - - - - - - - - -
b. Penanggungjawab Pustu 0.5 - - - - - - - - - - - -
c. Koordinator PKM, KIA, P3K, dll 0.25 - - - - - - - - - - - -
sore & malam
0.1 - - - - - - - - - - -
-
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
di RS
a. Tugas Jaga Sore 0.009 - - - - - - - - - - - -
0.012 - - - - - - - - - - - -
0.03 - - - - - - - - - - - -
0.06 - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
0.02 - - - - - - - - - - - -
0.05 - - - - - - - - - - - -
0.1 - - - - - - - - - - - -
0.006 - - - - - - - - - - - -
0.008 - - - - - - - - - - - -
0.02 - - - - - - - - - - - -
0.04 - - - - - - - - - - - -
2. Melaksanakan Tugas Jaga dan - - - - - - - - - - - -
siaga di Puskesmas Perawatan - - - - - - - - - - - -
a. Tugas Jaga Sore 0.009 - - - - - - - - - - - -
0.012 - - - - - - - - - - - -
0.03 - - - - - - - - - - - -
0.06 - - - - - - - - - - - -
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
0.02 - - - - - - - - - - - -
0.05 - - - - - - - - - - - -
0.1 - - - - - - - - - - - -
c. Tugas Jaga On Call 0.006 - - - - - - - - - - - -
0.008 - - - - - - - - - - - -
0.02 - - - - - - - - - - - -
0.04 - - - - - - - - - - - -
D. MELAKSANAKAN TUGAS KHUSUS - - - - - - - - - - - -
1) Tugas di Daerah Terpencil 2 - - - - - - - - - - - -
2) Tugas di UPK dengan RISTI 1 - - - - - - - - - - - -
keluarga / kelompok / masyarakat sulit - - - - - - - - - - -
transportasi 0.25 -
- - - - - - - - - - -
0.1 -
II PENGABDIAN PADA MASYARAKAT - - - - - - - - - - - -
Penanggulangan Bencana Alam / Wabah - - - - - - - - - - -
di lapangan 0.5 -
- - - - - - - - - - -
0.25 -
Bidang Kesehatan
- - - - - - - - - - -
-
1) Mengamati Wabah di Lapangan 0.25 - - - - - - - - - - - -
2) Supervisi di Bidang Kesehatan 0.025 - - - - - - - - - - - -
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
anggota Tim
a. Sebagai Ketua 0.5 - - - - - - - - - - - -
b. Sebagai Anggota 0.25 - - - - - - - - - - - -
III PENGEMBANGAN PROFESI - - - - - - - - - - - -

KEPERAWATAN
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
dipublikasikan

diedarkan secara nasional ( Setiap 12.5 - - - - - - - - - - - -
buku )
Indonesia
masing.

8 - - - - - - - - - - - -

Indonesia
No BUTIR KEGIATAN
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
dipublikasikan

dan diedarkan secara nasional 8 - - - - - - - - - - - -
lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 4 - - - - - - - - - - - -

a) Dalam bentuk buku 7 - - - - - - - - - - - -

b) Dalam bentuk makalah 3.5 - - - - - - - - - - - -
dalam pertemuan ilmiah di bidang 2.5 - - - - - - - - - - - -

Bidang Keperawatan 5 - - - - - - - - - - - -
dan bahan-bahan lain di Bidang - - - - - - - - - - - -
dipublikasikan

7 - - - - - - - - - - - -
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
Indonesia
dipublikasikan

3 - - - - - - - - - - - -

Indonesia
dimuat dalam penerbitan. 1.5 - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - -
E.
Keperawatan
2 - - - - - - - - - - - -
IV PENUNJANG PELAYANAN - - - - - - - - - - - -
KEPERAWATAN
A.
Perawat
- - - - - - - - - - - -
0.5
B.
Perawat
- - - - - - - - - - - -
1) Tingkat Internasional - - - - - - - - - - - -
a. Pengurus Aktif 3 - - - - - - - - - - - -
b.Anggota Aktif 2 - - - - - - - - - - - -
2) Tingkat Nasional - - - - - - - - - - - -
a. Pengurus Aktif 1 - - - - - - - - - - - -
b. Anggota Aktif 0.75 - - - - - - - - - - - -
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
a. Pengurus Aktif 0.5 - - - - - - - - - - - -
b. Anggota Aktif 0.35 - - - - - - - - - - - -
C. Menjadi Anggota Komite / Sub Komite - - - - - - - - - - - -
Keperawatan
a. Ketua 1 - - - - - - - - - - - -
b. Wakil 0.5 - - - - - - - - - - - -
c.Sekretaris 0.75 - - - - - - - - - - - -
Pelatihan Pegawai ( setiap 2 jam - - - - - - - - - - - -
0.04
Pelajaran )
Bidang Keperawatan - - - - - - - - - - - -
a. Pemrasaran 3 - - - - - - - - - - - -
b. Mediator/Narasumber/Pembahas 2 - - - - - - - - - - - -
c. Peserta 1 - - - - - - - - - - - -
F. Memperoleh Piagam Kehormatan - - - - - - - - - - - -
a. Tiga Puluh ( 30 ) tahun 3 - - - - - - - - - - - -
b. Dua Puluh ( 20 ) tahun 2 - - - - - - - - - - - -
c. Sepuluh ( 10 ) tahun 1 - - - - - - - - - - - -
Bidang Keperawatan / Kesehatan - - - - - - - - - - - -
a. Ketua 3 - - - - - - - - - - - -
b. Wakil Ketua 2 - - - - - - - - - - - -
H.
- - - - - - - - - - - -
a. Calon Perawat kesehatan/Bidan 0.014 - - - - - - - - - - - -

b. Calon So/DIII 0.014 - - - - - - - - - - - -
No BUTIR KEGIATAN
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
Keperawatan / Kesehatan di Kelas / - - - - - - - - - - - -
Lahan Praktek
praktek pada:
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan - - - - - - - - - - - -
0.014
b. Calon DIII Keperawatan / Kebidanan / 0.014 - - - - - - - - - - - -
Kesehatan
2) Menilai / menguji Karya Tulis / Ilmiah - - - - - - - - - - - -
paraktek pada :
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan 0.025 - - - - - - - - - - - -
b. Calon DIII Keperawatan / 0.025 - - - - - - - - - - - -
Kebidanan /Kes.
J. Memperoleh Gelar Kesarjanaan lain - - - - - - - - - - - -
a. Sarjana / Diploma IV 5 - - - - - - - - - - - -
b. Sarjana Muda Diploma III 4 - - - - - - - - - - - -
c. Diploma II 3 - - - - - - - - - - - -
JUMLAH 130.6620 4.0840
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas

NIP 19771017 200801 1 015
2019
Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan 1

Pasuruan
4.084
RJA SEMESTER-2
11 12 AK. AK
- - - - -
- - - - 2.07
- - - - -
- - - - -
- - - -
-
- -
- - - - 0.55
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- -
- - - - 0.43
- - - - -
P-2
10 11 AK. AK
- - - - -
- - - - -
- - - -
-
- - - - -
- - - - -
- - - - 0.429
- - - - -
- - - - -
- - - - 0.291
- - - - -
- - - - 0.314
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - -
-
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
P-2
10 11 AK. AK
- -
- - - -
-
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- -
- - - - -
- - - -
-
- - - - -
- - - - -
- -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
P-2
10 11 AK. AK
- - - - -
- -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- -
- - - - -
- - - - -
- -
- -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - -
-
P-2
10 11 AK. AK
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- -
- -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
P-2
10 11 AK. AK
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- -
- - - - -
- - - - -
- - - -
-
- - - -
-
- -
- - - -
-
- - - -
-
- -
- - - - -
- - - - -
P-2
10 11 AK. AK
- - - - -
- - - - -
- -
- -
- -
- - - -
-
- - - -
-
- -
- - - -
-
- - - -
-
P-2
10 11 AK. AK
- - - -
-
- - - -
-
- -
- - - - -
- - - - -
- - - -
- - - -
-
- -
- -
- - - -
-
P-2
10 11 AK. AK
- - - -
-
- -
- - - -
-
- - - -
-
- - - -
-
- - - -
-
- - - -
-
- -
- - - -
-
- -
- -
- - - - -
- - - - -
- -
- - - - -
- - - - -
9
10 11 AK. AK
- - - - -
- - - - -
- - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - -
-
- - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - -
- - - - -
- - - - -
- - -
- - - - -
- - - - -
10
10 11 AK. AK
- -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- 4.084
4.084
Pasuruan 30 Juni 2019
YANG MEMBUAT
M.Sujamaludin Wahyudi, Amd.Kep

NIP. 19821223 200902 1 004
TAHUN 2019

NIP : 19821223 200902 1 004
I A. PENDIDIKAN

2. Diploma II x
3. SLTA/Diploma I x
Keperawatan
e. Lamanya 81 - 480 jam 2.5 x 2

2). Keluarga 691 X 0.003
2.
0.01
1). Individu 552 X 0.001

1). Individu 425 X 0.001


429 X 0.001
X 0.002
- X 0.003
291 X 0.001
X 0.003
- X 0.007
X 0.005
- X 0.01
X 0.007
- X 0.013
X 0.003
- X 0.005
- X 0.008
- X
0.01
0.01

13.
pada :

- X 0.012
- X 0.03
- X 0.06

- X 0.02
- X 0.05
- X 0.1
- X 0.006
- X 0.008
- X 0.02
- X 0.04
- X 0.012
- X 0.03
- X 0.06
- X 0.02
- X 0.05
- X 0.1
- X 0.008
- X 0.02
- X 0.04
sulit transportasi
- X
0.25

Wabah di lapangan
- X
0.5

0.25
B.
C.
anggota Tim

III
Kesehatan
- X


Setiap buku )
- X 12.5



nasional
- X 8
- X 4

nasional
masing-masing
- X 3.5

yang dipublikasikan
nasional
- X 7

- X 3.5

yang dipublikasikan
nasional
- X 3
- X 1.5
- X 2

0.5
2) Tingkat Nasional
a. Ketua - X 1
b. Wakil - X 0.5
0.04
a. Pemrasaran - X 3
c. Peserta - X 1
Kesehatan
a. Ketua - X 3


c. Diploma II - X 3
JUMLAH
MENGETAHUI Pasuruan

NIP. 19771017 200801 1 015 NIP19821223 200902 1 00
AKSANA LANJUTAN
AK 9.084
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= 5
= -
= -
= 2.073
= -
= -
= -
= 0.552
= -
= -
= -
= 0.425
= -
= -
= -
= -
= 0.429
=
= -
= -
= 0.291
=
= -
= 0.314
=
= -
= -
=
= -
= -
=
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
-
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
= -
9.084
30 Juni 2019
EMBUAT

223 200902 1 004
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19771017 200801 1 015
Menyatakan bahwa :

NIP : 19821223 200902 1 004

KEGIATAN KREDIT
2). Keluarga 691 0.003
3). Kelompok - 0.01
0.01
3.
1). Individu 552 0.001
JUMLAH-1
Pasuruan 30
Kepala Puskesmas

NIP. 19771017 200801 1 015
KEGIATAN KREDIT
pada :
1). Individu 425 0.001

1) Kategori - I - 0.001
429 0.001
0.002
- 0.003
291 0.001
0.003
- 0.007
0.005
- 0.01
0.007
- 0.013
1) Kategori - I - 0.001
0.003
- 0.005
- 0.008
JUMLAH-2
Pasuruan 30
Kepala Puskesmas

NIP. 19771017 200801 1 015
KEGIATAN KREDIT
metode sederhana -
0.01
pelatihan kader -
0.01
3). Kelompok - 0.01
JUMLAH-3
Pasuruan
Kepala Puskesmas

NIP. 19771017 200801 1 015

KEGIATAN KREDIT
13.
1) Individu - 0.002
2) Kelompok - 0.007

a. Pengawas - 0.75
malam - 0.1

- 0.012
- 0.03
- 0.06

- 0.02
- 0.05
- 0.1
- 0.006
- 0.008
- 0.02
- 0.04
JUMLAH-4
Pasuruan
Kepala Puskesmas

NIP. 19771017 200801 1 015

KEGIATAN KREDIT
- 0.012
- 0.03
- 0.06
- 0.02
- 0.05
- 0.1
- 0.008
- 0.02
- 0.04
0.25
pasien -
0.1
JUMLAH-5
Pasuruan
Kepala Puskesmas

NIP. 19771017 200801 1 015
ERSAMA MENTERI
N DAN KEPALA BADAN
IAN NEGARA.
33/Menkes/SKB/2002
0 TAHUN 2002
2 JUNI 2002
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
-
2.073
-
-
-
0.552
-
-
-
2.625
Juni 2019
holahuddin
7 200801 1 015
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
0.425
-
-
-
-
-
0.429
-
-
0.291
-
0.314
-
-
-
-
-
-
1.459
Juni 2019
holahuddin
7 200801 1 015
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2019
holahuddin
7 200801 1 015
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2019
holahuddin
7 200801 1 015
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2019
holahuddin
7 200801 1 015
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19771017 200801 1 015
Menyatakan bahwa :

NIP 19821223 200902 1 004

KEGIATAN KREDIT

0.5
YPAC, Olahraga ) -
0.25
Kesehatan -

C.

JUMLAH-5
Pasuruan
Kepala Puskesmas

NIP. 19771017 200801 1 015
ERSAMA MENTERI
N DAN KEPALA BADAN
IAN NEGARA.
33/Menkes/SKB/2002
0 TAHUN 2002
2 JUNI 2002
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK

-
-
85
-
86
-
- 87
- 88
-
- 89
- 90
-
2019
holahuddin
7 200801 1 015
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19771017 200801 1 015
Menyatakan bahwa :

NIP : 19821223 200902 1 004

KEGIATAN KREDIT


JUMLAH-1
Pasuruan
Kepala Puskesmas

NIP. 19771017 200801 1 015

KEGIATAN KREDIT
masing-masing. -




masing-masing


Keperawatan - 5
Kesehatan
JUMLAH-2
Pasuruan
Kepala Puskesmas

NIP. 19771017 200801 1 015

KEGIATAN KREDIT





Keperawatan - 2
Keperawatan - 2
JUMLAH-3
Pasuruan
Kepala Puskesmas

NIP. 19771017 200801 1 015
RSAMA MENTERI
N DAN KEPALA BADAN
IAN NEGARA.
33/Menkes/SKB/2002
0 TAHUN 2002
2 JUNI 2002
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
-
91
-
92
-
2019
holahuddin
7 200801 1 015
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
-
93
-
94
-
95
-
96
-
- 97
- 98
- 99
-
100
holahuddin
7 200801 1 015
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
- 101
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
2019
holahuddin
7 200801 1 015
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN

NIP 19771017 200801 1 015
Menyatakan bahwa :

NIP : 19821223 200902 1 004

KEGIATAN KREDIT

b.Anggota Aktif - 2
JUMLAH-1
Pasuruan 30
Kepala Puskesmas

NIP. 19771017 200801 1 015
KEGIATAN KREDIT
Keperawatan
a. Ketua - 1
b. Wakil - 0.5
c.Sekretaris - 0.75
0.04
Keperawatan -
a. Pemrasaran - 3
c. Peserta - 1
a. Ketua - 3
b. Wakil Ketua - 2
H.
/ Lahan Praktek -


-
Kesehatan
a. Calon - 0.025
c. Diploma II - 3
JUMLAH-2
Pasuruan
Kepala Puskesmas

NIP. 19771017 200801 1 015
ERSAMA MENTERI
N DAN KEPALA BADAN
IAN NEGARA.
33/Menkes/SKB/2002
0 TAHUN 2002
2 JUNI 2002
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Juni 2019
holahuddin
7 200801 1 015
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2019
holahuddin
7 200801 1 015
LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MEN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/Menkes/S
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19771017 200801 1 015
Menyatakan bahwa :

NIP : 19821223 200902 1 004

KEGIATAN KREDIT
bidang Keperawatan

15
b. Lamanya 641 - 960 jam - 9
c. Lamanya 481 - 640 jam - 6
d. Lamanya 161 - 480 jam - 3
e. Lamanya 81 - 480 jam 08 s/d 12 April 3 2
JUMLAH-1
Pasuruan 30
Kepala Puskesmas

NIP. 19771017 200801 1 01
RSAMA MENTERI
N DAN KEPALA BADAN
IAN NEGARA.
33/Menkes/SKB/2002
0 TAHUN 2002
2 JUNI 2002
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
-
-
-
-
5
-
5
Juni 2019
holahuddin
7 200801 1 015
KESEHATAN DAN KE
KEPEGAWAIAN NEG
NOMOR : 733/Menke
NOMOR : 10 TAHUN
TANGGAL : 2 JUNI

NOMOR :……………………
MASA PENILAIAN : TANGGAL 1 Januari s/d 30 Juni

2 NIP 19821223 200902 1 004
7
Masa Kerja Golongan
Baru 08 Thn 08 Bln
ANGKA KREDIT ME
LAMA BARU
I A. PENDIDIKAN

2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I
Keperawatan -
e. Lamanya 81 - 480 jam 5.000
JUMLAH-1 - 5.000
1). Individu -
2). Keluarga 2.073
3). Kelompok -
4). Masyarakat -
-
Dasar :
ANGKA KREDIT ME
LAMA BARU
1). Individu 0.552
2). Keluarga -
3). Kelompok -
4). Masyarakat -
1). Individu 0.425

2). Keluarga -
3). Kelompok -
4). Masyarakat -

1) Kategori - I -
0.429
-
2) Kategori - II -
0.291
-
-
4) Kategori - IV -
-
1) Kategori - I -
-
2) Kategori - II -
-
3) Kategori - III -
sederhana -

kader
ANGKA KREDIT ME
LAMA BARU
a. Operasi Kecil -
b. Operasi Sedang -
c. Operasi Besar -
d. Operasi khusus -
a. Operasi Kecil -
b. Operasi Sedang -
c. Operasi Besar -
d. Operasi khusus -
1). Individu -
2). Keluarga -
3). Kelompok -
4). Masyarakat -
13.
sederhana pada :
1) Individu -
2) Kelompok -
a. Pengawas -
c. Kepala Ruangan -

-
-
-
-
-
-
-
ANGKA KREDIT ME
LAMA BARU
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
JUMLAH-2 - 4.084

Wabah di lapangan
-
Olahraga ) -
B.

-
menjadi anggota Tim
a. Sebagai Ketua -
JUMLAH-3 - -
Kesehatan

dipublikasikan
ANGKA KREDIT ME
LAMA BARU

-
-
-
nasional -

-
dipublikasikan
-
nasional
-
-
kerja masing-masing

-
-
Keperawatan
nasional
-
nasional -
penerbitan.
JUMLAH-4 - -
ANGKA KREDIT ME
LAMA BARU
a. Pengurus Aktif -
b.Anggota Aktif -
a. Pengurus Aktif -
b. Anggota Aktif -
a. Pengurus Aktif -
b. Anggota Aktif -
a. Ketua -
b. Wakil -
c.Sekretaris -

-
a. Pemrasaran -
c. Peserta -
Kesehatan -
a. Ketua -
b. Wakil Ketua -
-
Praktek

ANGKA KREDIT ME
LAMA BARU
c. Diploma II -
JUMLAH PENUNJANG - -
JUMLAH UTAMA (1+2+3+4) - 9.084
TOTAL - 9.084

Kepala Puskesmas

NIP. 19771017 200801 1 01

1.
2.
3.
Pasuruan
Ketua Tim Penilai
TIPLUK SELOWATI, Amd.Kep
NIP.19640424 198409 2 001
Pasuruan
Pejabat Penilai
EPEGAWAIAN NEGARA.
EDIT
L
2019 0
GAN
yudi, Amd.Kep
KONTROL
semester 4.084
Rek.Smt 9.084
DUPAK 9.084
Rek.Lamp 9.084
uskesmas Puspo -
ANGKA KREDIT MENURUT
ENGUSUL TIM PENILAI
-
-
-
-
-
-
-
-
5.000
-
5.000
-
2.073 1
- 2
- 3
- 4
-
ENGUSUL TIM PENILAI
0.552 5
- 6
- 7
- 8
-
0.425 9
- 10
- 11
- 12
-
-
-
0.429 13
14
- 15
-
0.291 16
17
- 18
0.314 19
20
- 21
- 22
23
- 24
-
- 25
26
- 27
- 28
- 29
- 30
- 31
-
- 32
- 33
- 34
-
- 35
- 36
- 37
- 38
ENGUSUL TIM PENILAI
-
-
- 39
- 40
-
- 41
- 42
- 43
- 44
-
-
- 45
- 46
- 47
- 48
-
- 49
- 50
- 51
- 52
-
- 53
- 54
-
-
- 55
- 56
- 57
- 58
-
- 59
- 60
- 61
- 62
-
-
- 63
- 64
- 65
-
-
- 66
- 67
- 68
ENGUSUL TIM PENILAI
-
-
- 69
- 70
- 71
-
-
-
- 72
- 73
- 74
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
-
- 81
- 82
- 83
- 84
4.084
-
- 85
- 86
-
- 87
- 88
-
- 89
- 90
-
-
ENGUSUL TIM PENILAI
- 91
- 92
- 93
- 94
- 95
- 96
-
- 97
- 98
99
-
- 100
101
-
102
-
103
-
104
-
- 105
- 106
- 107
-
ENGUSUL TIM PENILAI
-
- 108
-
-
- 109
- 110
-
- 111
- 112
-
- 113
- 114
-
- 115
- 116
- 117
- 118
-
- 119
- 120
- 121
-
- 122
- 123
- 124
-
- 125
- 126
-
- 127
- 128
-
-
- 129
- 130
-
- 131
- 132
ENGUSUL TIM PENILAI
-
- 133
- 134
- 135
- 2.45 1.05 3.50
9.084 89.995 26.788 116.783
9.084 ### 27.838 120.283
30 Juni 2019
Puskesmas
Shouni Sholahuddin
71017 200801 1 015
m Penilai
ELOWATI, Amd.Kep
424 198409 2 001
1
DUPAK PERAWAT PELAKSANA 2016 DUPAK PERAWAT PELAKSANA
BCP BULAN BCP BULAN
1 BCP JAN P-1 : JAN P-2 : SEMESTER 1 BCP JAN P-1 : JAN
2 BCP PEBR P-1 : PEBR 2 BCP PEBR P-1 : PEBR
3 BCP MARET P-1 : MARET REK- SEMESTER 3 BCP MARET P-1 : MARET
4 BCP APRIL P-1 : APRIL 4 BCP APRIL P-1 : APRIL
5 BCP M E I P-1 : M E I LAMPIRAN-III 5 BCP M E I P-1 : M E I
6 BCP JUNI P-1 : JUNI 6 BCP JUNI P-1 : JUNI
7 BCP JULI P-1 : JULI LAMPIRAN-IV 7 BCP JULI P-1 : JULI
8 BCP AGUS P-1 : AGUS 8 BCP AGUS P-1 : AGUS
9 BCP SEPT P-1 : SEPT LAMPIRAN-V 9 BCP SEPT P-1 : SEPT
10 BCP OKTO P-1 : OKTO 10 BCP OKTO P-1 : OKTO
11 BCP NOP P-1 : NOP LAMPIRAN-VI 11 BCP NOP P-1 : NOP
12 BCP DES P-1 : DES IKUT DIKLAT 12 BCP DES P-1 : DES
DUPAK Nilai DUPAK Nilai

Penunjang 0.350 Penunjang 0.350
Utama 3.747 Utama 5.348
JUMLAH 4.097 JUMLAH 5.698
2017 DUPAK PERAWAT PELAKSANA 2018 DUPAK PERAWAT PELAKS
BCP BULAN BCP
P-2 : SEMESTER 1 BCP JAN P-1 : JAN P-2 : SEMESTER 1 BCP JAN
2 BCP PEBR P-1 : PEBR 2 BCP PEBR
REK- SEMESTER 3 BCP MARET P-1 : MARET REK- SEMESTER 3 BCP MARET
4 BCP APRIL P-1 : APRIL 4 BCP APRIL
LAMPIRAN-III 5 BCP M E I P-1 : M E I LAMPIRAN-III 5 BCP M E I
6 BCP JUNI P-1 : JUNI 6 BCP JUNI
LAMPIRAN-IV 7 BCP JULI P-1 : JULI LAMPIRAN-IV 7 BCP JULI
8 BCP AGUS P-1 : AGUS 8 BCP AGUS
LAMPIRAN-V 9 BCP SEPT P-1 : SEPT LAMPIRAN-V 9 BCP SEPT
10 BCP OKTO P-1 : OKTO 10 BCP OKTO
LAMPIRAN-VI 11 BCP NOP P-1 : NOP LAMPIRAN-VI 11 BCP NOP
IKUT DIKLAT 12 BCP DES P-1 : DES IKUT DIKLAT 12 BCP DES
DUPAK Nilai DUPAK

Penunjang 0.350 Penunjang
Utama 7.559 Utama
Dupak Peraw
JUMLAH 7.909 JUMLAH
Dupak Peraw
Pelaksana
AWAT PELAKSANA 2019
BULAN
P-1 : JAN P-2 : SEMESTER
P-1 : PEBR
P-1 : MARET REK-SEMESTER
P-1 : APRIL
P-1 : M E I LAMPIRAN-III
P-1 : JUNI
P-1 : JULI LAMPIRAN-IV
P-1 : AGUS
P-1 : SEPT LAMPIRAN-V
P-1 : OKTO
P-1 : NOP LAMPIRAN-VI
P-1 : DES IKUT DIKLAT
Nilai
-
9.084
erawat
9.084
erawat
ana

Dupak Perawat Teampil

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak Perawat Teampil

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU CATATAN PERAWATAN

NAMA : M.Sujamaludin Wahyudi, Amd.Kep

a. Tindakan Keperawatan Dasar KATEGORI I (10')

1 Menyiapkan alat untuk 1

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGIR - II (20')

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI - III (30')

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI IV (40')

1 Memberikan suntikan intravena

B Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - I (15')

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - II (25')

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - III (35')

TOTAL Menit Per Hari - - - - - - - - - 20 - - 60 - - 15 25 - - - - - - - - -

dr. H.M Shouni Sholahuddin M.Sujamaludin Wahyudi, Amd

NAMA : M.Sujamaludin Wahyudi, Amd.Kep

a. Tindakan Keperawatan Dasar KATEGORI I (10')

1 Menyiapkan alat untuk 1

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGIR - II (20')

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI - III (30')

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI IV (40')

1 Memberikan suntikan intravena

B Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - I (15')

Memeriksa Oedem Sekitar

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - II (25')

Membuat laporan dinas [pagi,

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - III (35')

TOTAL Menit Per Hari - - - - - - - - - 10 - - 40 60 - - - - - - - - - - - -

NAMA : M.Sujamaludin Wahyudi, Amd.Kep

a. Tindakan Keperawatan Dasar KATEGORI I (10')

1 Menyiapkan alat untuk

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGIR - II (20')

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI - III (30')

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI IV (40')

1 Memberikan suntikan intravena

B Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - I (15')

Memeriksa Oedem Sekitar

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - II (25')

Membuat laporan dinas [pagi,

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - III (35')

TOTAL Menit Per Hari - - - - - - - - - - - - - - 120 - - - - - - - - - - -

NAMA : M.Sujamaludin Wahyudi, Amd.Kep

a. Tindakan Keperawatan Dasar KATEGORI I (10')

1 Menyiapkan alat untuk

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGIR - II (20')

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI - III (30')

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI IV (40')

1 Memberikan suntikan intravena

B Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - I (15')

Memeriksa Oedem Sekitar

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - II (25')

Membuat laporan dinas [pagi,

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - III (35')

TOTAL Menit Per Hari - - - - - - - - - - - - 60 - - - - - - - - - - - - -

NAMA : M.Sujamaludin Wahyudi, Amd.Kep

a. Tindakan Keperawatan Dasar KATEGORI I (10')

1 Menyiapkan alat untuk

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGIR - II (20')

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI - III (30')

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI IV (40')

1 Memberikan suntikan intravena

B Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - I (15')

Memeriksa Oedem Sekitar

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - II (25')

Membuat laporan dinas [pagi,

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - III (35')