BIODATA DIRI PERTEMUAN KUSTA

NAMA LENGKAP :_______________________________________________

(TULISAN NAMA SEBAIKNYA JELAS)

USIA/JENIS KELAMIN :________(TAHUN)) / L / P (lingkari yg perlu)

PUSKESMAS/RS :________________________________________________

PENDIDIKAN AKHIR :________________________________________________

JABATAN DI PUSKESMAS :_______________________________________________

NO TELP/WA :________________________________________________

PROGRAM LAIN YG DIPEGANG :__________________________________________

PENGALAMAN PELATIHAN KUSTA :_____________________________(diisi TAHUN)

Pasuruan, 25 Juni 2019

Tertanda

(…………………………………………….)