Inform Consent

Persetujuan Menjadi Responden

Selamat pagi

Perkenalkan nama saya dr. Ardiyansyah. Saya bermaksud melakukan penelitian mengenai
“Gambaran Tingkat Pengetahuan Kader terhadap Kegiatan Posyandu di Sungai Pinyuh”.
Saya berharap Ibu/Bapak bersedia untuk menjadi responden penelitian ini,dimana akan
dilakukan pengisian kuesioner yang terkait dengan penelitian. Semua informasi yang Ibu/ Bapak
berikan akan dijaga kerahasiaannya.
Setelah Ibu/Bapak membaca maksud dan tujuan penelitian di atas dan menyetujuinya, maka saya
mohon untuk mengisi nama dan tanda tangan di bawah ini.

Saya setuju untuk ikut serta dalam penelitian ini.

Nama :

Tanda tangan :

Terimakasih atas kesediaan Ibu/Bapak untuk ikut serta dalam penelitian ini.
 KUESIONER UNTUK KADER

Petunjuk Pengisian.
1. Jawablah pertanyaan yang ada pada kuesioner ini secara lengkap dan dengan
sejujurnya.
2. Berilahtandasilang (√) pada jawaban yang menurut pendapat anda benar.
3. Untuk menjaga keaslian jawaban, tidak diperkenankan untuk bertanya kepada orang
lain.
4. Atas kerja sama yang diberikan, saya ucapkan terimakasih.

Karakteristik Responden
1. Nama Responden : ....................................................
2. Alamat Responden : ....................................................
3. Umur : ....................................................
4. Jenis Kelamin : a. Laki – laki
b. Perempuan
5. Pendidikan : a. Tidak Sekolah
b. Tamat SD
c. Tamat SMP
d. Tamat SMA
e. Tamat Perguruan Tinggi
6. Status Perkawinan : a. Kawin
b. Tidak Kawin
7. Status Pekerjaan : a. Bekerja
b. TidakBekerja
Posyandu
1. Nama Posyandu : ....................................................
2. Tingkatan Posyandu : a. Pratama
b. Madya
c. Purnama
d. Mandiri
Pengetahuan Kader Posyandu
Pertanyaan Tertutup

No. Pernyataan Benar Salah

1. Posyandu adalah kepanjangan dari pos pelayanan terpadu

2. Urutan tahap-tahap pelaksanaan posyandu adalah: Pendaftaran –

Penimbangan – Pencatatan – Penyuluhan – PelayananKesehatan

dan KB

3. Hanya balita sasaran dalam kegiatan posyandu

4. Pencatatan adalah kegiatan yang dilakukan pada meja no. 3

5. Penyuluhan adalah kegiatan yang dilakukan di meja nomor 5

6. Dalam 1 tahun, kegiatan diposyandu minimal dilakukan

sebanyak 9 kali.

7. BGM merupakan kepanjangan dari Bayi Garis Merah

8. Yang dimaksud dengan 2 T pada Kartu Menuju Sehat (KMS)

merupakan istilah dari Balita tidak naik 2 bulan berturut – turut.

9. Posyandu Pratama adalah Posyandu dengan jumlah kader

kurang dari 5 orang.

10. Posyandu Madya adalah Posyandu dengan jumlah kader sudah

5 orang atau lebih, Cakupan kegiatan program lebih dari 50 %.

11. Posyandu Purnama adalah posyandu dengan jumlah peserta lebih

dari 50 % di wilayah posyandu.
12. PosyanduMandiri adalah Posyandu dengan jumlah peserta
kurang dari 50 % di wilayah posyandu.

13. Imunisasi yang diberikan saat pertama kali bayi lahir adalah
imunisasi DPT

14. Imunisasi Campak diberikan pada saat bayi berusia 6 bulan

15. ASI Ekslusif diberikan sampai bayi berusia 6 bulan

16. ASI yang pertama kali keluar pada saat bayi lahir dinamakan
ASI basi

17. Ibu hamil diberikan Tablet Tambah Darah selama 30 hari

18. Vitamin A diberikan pada balita pada bulan Februari dan

Agustus

19. Vitamin A dengan dosis 100.000 IU diberikan pada balita yang

berumur 6-11 bulan

20. KB merupakan kepanjangan dari Keluarga Bahagia