MUSHOLA BAITURRAHMAN

Kepada Yth,
SIDOBAYAN DALAM Bapak/Ibu/Sdr/i :

Mohon maaf apabila ada kesalahan

dalam
Penulisan nama dan gelar

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Puji Syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, atas rahmat dan hidayah-
Nya yang
telah diberikan kepada kita semua, dan semoga kita selalu dalam keadaan
sehat walafiat dalam melakukan kegiatan sehari-hari.

Dengan memohon rahmat dan Ridho Allah SWT,

kami panitia penerima dan penyalur hewan Qurban Mushola
Baiturrahman Sidobayan Dalam, tahun 1436 H / 2015 M,
mengharap kehadiran Bapak / Ibu pada :
Hari : KAMIS
Tanggal : 24 September 2015
Pukul : Ba’da Sholat Idul Adha
Tempat : Bpk.Zaini Suyuti,Jl Flamboyan Rt 03 Rw V
Acara : Penyaksian penyembelihan hewan
Qurban

Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian,

keringanan dan keikhlasan langkah Bapak/Ibu untuk
memenuhi undangan ini, kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Hormat kami,

H.SUBAKIR
SUSUNAN ACARA PENYEMBELIHAN HEWAN QURBAN
1. Sambutan dan Do’a yang disampaikan Bpk.H.Mas’ud
Nama2 yang Qur’ban Sapi
Kelompok Sapi I Kelompok Sapi Ke 2 Kelompok Sapi Ke 3
1.H.Radiso 1.H.Subakir 1.Ibu Nunung Sumiati
2,Hj.Katonah 2.Ike Susanti 2.Alm Bpk Choirul Anam
3.Adi Prasetyo bin H.Radiso 3.Tukan 3.Suparwoto
4.Risma Andarini 4.Tonah 4.Luluk Mamluhah
5.Aristyorini binti H.Radiso 5.Towilah 5.Didik Sumarsono
6.Feni 6.Ida Andriana 6.Betha Nurina Sari binti Gunawan Puji Utama
7.Sani 7.Sri Utami 7.Jayanto

2. Tata tertib Panitia Qur’ban yang disampaikan oleh Bpk. H.Subakir

-Orang yang Qur’ban sapi dapat daging 5 kg+1 kaki dan hati sapi
-Orang yang Qur’ban Kambing dapat daging kambing,kaki dan kepala kambing
-Warga dapat ½ kg daging berdasarkan kartu kematian
-Orang yang mengambil daging harus sepengetahuan Panitia
-panitia mendapat bagian daging
-Daging Qur’ban dibagikan jam 13.00-14.00 di Mushola Baiturrahman dengan membawa kartu

3.Penyembelihan secara simbolis oleh Bpk.H.Radiso

 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Jln. Kesamben No. 03 A Kesamben Jombang 61484 Telp. 0321 – 7376996
Email : puskesmaskesamben.@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /415.25.27/2016

Yang bertanda tangan di bawaah ini :

Nama : PENI DWI SULISTYANI,SKM
NIP : 19740424 200003 2 002
Pangkat/Golongan : Penata TK I / III d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kesamben
Menerangkan sesungguhnya bahwa :
Nama : JOKO PURWANTO
NIP : 19760831 200604 1 019
Tempat/Tgl Lahir : Sukoharjo,31 Agustus 1976
Pangkat/Golongan : Penata/ III a
Jabatan : Pranata Lab Kesehatan
Alamat : Jl. Flamboyan 129 Candimulyo Jombang Jawa Timur
Yang bersangkutan benar-benar bekerja sebagai Pranata Lab Kesehatan di Puskesmas
Kesamben sejak Tahun 2006 sampai sekarang.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagai mestinya.

Jombang, 4 Mei 2016

Yang menerangkan

PENI DWI SULISTYANI,SKM

Penata TK I
NIP.19740424 200003 2 002
 JENGGOLO
Diagnostic Center
*Terdepan dalam penegakan Diagnosis*

SURAT KETEANGAN BEKERJA

Nomer : 001 / 7.1-052 /JDC.IV/X/15

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wahyudi Hidayat,S.IP
Jabatan : Bagian HRD Jenggolo Diagnostic Center Pusat Sidoarjo
Menerangkan bahwa sesungguhnya :
Nama : Ike Susanti,A.Md.AK
Tempat/tgl.Lahir : Jombang,17 Mei 1980
NIK : JDC-084
Alamat : Jl.Flamboyan 129 Candimulyo Jombang Jawa Timur
Adalah benar – benar karyawati Jenggolo Diagnostic Center Cabang Jombang ssejak April 2007
sampai dengan sekarang.

Demikian Surat Keterangan Bekerja ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Sidoarjo, 4 Mei 2016
An.Direktur

Wahyudi Hidayat,S.IP
Bagian HRD
 BIODATA
Peserta Bimbingan Teknis Pemantapan Mutu Eksternal (PME ) dan Pemantapan
Mutu Internal (PMI)Tahun 2016

1. NAMA JOKO PURWANTO

2. NIP 19760831 200604 1 019
3. Pangkat/Gol Ruang Penata Muda / III a
4 Jabatan Pranata Lab Kesehatan
5. Unit Kerja UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
6. No Telp/HP 08122505020
7. E-mail jokopurwanto.jombang@gmail.com
8. Alamat Jl.Flamboyan 129 Candimulyo Jombang

Jombang,11 Mei 2016

Peserta

JOKO PURWANTO
Nip.19760831 200604 1 019
 KETENTUAN PEMERIKSAAN LABORAT YANG MENGGUNAKAN KARTU

1. Pemeriksaan laborat di Fas Kes Tingkat Primer yang ditanggung BPJS meliputi ( darah
lengkap,Urine sederhana,gula darah sewaktu,feses sederhana
2. Pemeriksaan Darah Lengkap minimal PANAS 3 HARI(menghitungnya yang bener)
3. Pemeriksaan WIDAL minimal PANAS 5 HARI
4. Pemeriksaan ASAM URAT, CHOLESTEROL UNTUK YANG URGEN(MENDESAK), JIKA
menginginkan buatkan lembar APS suruh tandatangan dan biaya sendiri
5. Pemeriksaan fungsi hati ( SGOT, SGPT) bila kuning mata lebih dari sebulan / adanya klinis
indikasi pembengkakan
6. Pemeriksaan GULA umur lebih dari 35 tahun atau ada riwayat keturunan
7. Pasien tidak boleh minta pemeriksaan sendiri jika memaksa di anggap pasien UMUM
8. Pemeriksaan dalam satu hari maksimal HANYA 2 pemeriksaan
9. Di laborat selama ini blm ada klaim kecuali (JKD,KJS)
10. Untuk hari merah laborat hanya melayani pasien rawat inap

NB.

UTAMAKAN INDIKASI KLINIS

 Undangan Kepada Yth,
Bapak/Ibu/Sdr/i :

....................................................
Di : ..............................................
Tempat

Mohon maaf apabila ada kesalahan

dalam
Penulisan nama dan gelar

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Puji Syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, atas rahmat dan hidayah-
Nya yang
telah diberikan kepada kita semua, dan semoga kita selalu dalam keadaan
sehat walafiat dalam melakukan kegiatan sehari-hari.

Dengan memohon rahmat dan Ridho Allah SWT,

kami mengharap kehadiran Bapak / Ibu pada :
100 HARI WAFATNYA ALM IBU SAMIRAH binti TOEREDJO
Yang insya Allah akan dilaksanakan pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 21 Agustus 2019
Pukul : 19.00 ( Ba’da Isya )
Tempat : Kediaman Ibu Siti Aminah
Acara : Kirim Do’a Yasin dan Tahlil

Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian,

keringanan dan keikhlasan langkah Bapak/Ibu untuk
memenuhi undangan ini, kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Hormat kami,

H.SUBAKIR