LAPORAN KASUS

Schizophrenia Multiple Episodes Currently in Acute Episode

Disusun oleh:
Komang Vitha Pranamasari
030.13.109

Pembimbing :
dr. Pramudya P, Sp.KJ
dr. Eunice P. Najoan, Sp.KJ
dr. Rudyhard E. Hutagalung, Sp.KJ
dr. Fransiska Drie Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT TNI ANGKATAN LAUT DR. MINTOHARDJO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 23 SEPTEMBER – 30 OKTOBER 2019
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS
SCHIZOPHRENIA

Diajukan untuk memenuhi syarat Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Periode 23 September – 30 Oktober 2019
di Rumah Sakit TNI Angkatan Laut Dr. Mintohardjo

Disusun oleh :
Komang Vitha Pranamasari
030.13.109

Pembimbing :
dr. Pramudya P, Sp.KJ
dr. Eunice P. Najoan, Sp.KJ
dr. Rudyhard E. Hutagalung, Sp.KJ
dr. Fransiska Drie Sp.KJ

Telah diterima dan disetujui oleh dokter pembimbing Departemen Ilmu Kesehatan Jiwa
Rumah Sakit TNI Angkatan Laut Dr. Mintohardjo

Jakarta, Oktober 2019

(....................................)

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena dengan rahmat
dan karunia-Nya, penulis dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul “Schizophrenia”
dengan baik dan tepat waktu guna memenuhi salah satu persyaratan dalam menempuh
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti di
Rumah Sakit TNI Angkatan Laut Dr. Mintohardjo periode 23 September – 30 Oktober 2019.
Selama penulisan laporan kasus ini, penulis memperoleh banyak dukungan,
bimbingan, dan bantuan dari berbagai pihak. Karena itu pada kesempatan ini penulis ingin
mengucapkan terimakasih kepada :
1. dr. Pramudya P, Sp.KJ, dr. Eunice P Najoan, Sp.KJ, dr. Rudyhard E. Hutagalung
Sp.KJ dan dr. Fransiska Drie N,Sp.KJ selaku dokter pembimbing Kepaniteraan
Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa di Rumah Sakit TNI Angkatan Laut Dr. Mintohardjo
2. Para staf dan karyawan di dalam maupun di luar lingkungan Rumah Sakit TNI
Angkatan Laut Dr. Mintohardjo yang telah membantu dan memberi pengarahan
selama berlangsungnya kegiatan kepaniteraan
3. Orang tua dan keluarga penulis atas segala bentuk doa dan dukungannya
4. Rekan – rekan Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa di Rumah Sakit TNI
Angkatan Laut Dr. Mintohardjo atas bantuang dan kebersamaannya
Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih memiliki kekurangan, maka dari itu
penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari semua pihak agar
laporan kasus ini dapat menjadi lebih baik lagi. Semoga pembuatan laporan kasus ini dapat
memberikan manfaat, yaitu menambah ilmu pengetahuan bagi seluruh pembaca, khususnya
untuk rekan - rekan kedokteran maupun paramedis lainnya dan masyarakat pada umumnya.

Jakarta, Oktober 2019

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN
LEMBAR PENGESAHAN .................................................................................................... i
KATA PENGANTAR ............................................................................................................ ii
DAFTAR ISI.......................................................................................................................... iii
LAPORAN KASUS .............................................................................................................. 1
1.1 Identitas Pasien ................................................................................................................. 1
1.2 Riwayat Perjalanan Penyakit ............................................................................................. 1
1.3 Pemeriksaan Status Mental ............................................................................................... 5
1.4 Pemeriksaan Diagnosis Lanjutan....................................................................................... 7
1.5 Pemeriksaan Penunjang .................................................................................................... 10
1.6 Ikhtisar Penemuan Bermakna ............................................................................................ 10
1.7 Diagnosis.......................................................................................................................... 11
1.8 Daftar Masalah ................................................................................................................. 11
1.9 Prognosis .......................................................................................................................... 12
1.10Penatalaksanaan............................................................................................................... 12
1.11Saran ............................................................................................................................... 12

iii
 LAPORAN KASUS

1.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. RP
Umur : 23 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Tidak berkerja
Status pernikahan : Belum menikah
Alamat : Jalan Jati Bunder RT 004 / 015, Kebon Melati, Tanah
Abang, Kelurahan Kebon Melati, Kecamatan Tanah Abang,
Jakarta Pusat, DKI Jakarta
No. RM : 186407
Masuk RS : 25 September 2019 jam 10.05

1.2 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Data didapat dari:
1. Autoanamnesis
2. Alloanamnesis
3. Rekam medis

A. Keluhan Utama
Pasien gelisah sejak 2 minggu Sebelum Masuk Rumah Sakit
B. Keluhan Tambahan
Keluhan disertai dengan sulit tidur, bicara tidak nyambung, mengeluarkan kata-
kata tidak jelas dan berulang-ulang, terkadang pasien menangis tiba-tiba tanpa
sebab, kedua tangan bergerak-gerak tidak terkontrol serta mata kanan berkedip-
kedip. Saat pasien beraktifitas sering melakukan gerakan seperti sedang
menghindari seseorang atau sesuatu yang berada dihadapannya. Pasien juga tidak
mau keluar rumah, tidak mau merawat diri.

1
C. Riwayat Gangguan Sekarang
Autoanamnesis
Dilakukan pada hari Jum’at, 27 September 2019 di Bangsal Pulau
Bengkalis RSAL Dr. Mintoharjo
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSAL Dr. Mintoharjo pada hari
Rabu, 25 September 2019 di bawa oleh ibu kandung pasien dengan keluhan
pasien gelisah sejak kurang lebih 2 minggu SMRS. Awal keluhan dirasakan
tidak begitu parah, namun semakin lama semakin gelisah dan pasien juga sulit
tidur baik disiang maupun dimalam hari, pasien juga sering menangis tanpa
sebab yang jelas, saat ditanya oleh ibunya pasien mengatakan tidak terjadi
apa apa. Belakangan ini pasien sering murung dan sering melamun dengan
tatapan kosong, tidak bersemangat melakukan aktivitas, malas keluar rumah
dan tidak memperhatikan penampilannya. Ibu pasien juga sering melihat
bahwa pasien terkadang melakukan gerakan seperti menghindari seseorang
atau sesuatu yang ada dihadapannya baik saat pasien sedang mandi maupun
sedang duduk. Dalam 1 bulan terakhir pasien mulai kesulitan berkomunikasi
baik dengan keluarga maupun tetangga sekitar rumah pasien, kata-kata yang
diucapkan tidak jelas, sering mengulang kata yang diucapkan oleh orang lain.
Beberapa bulan SMRS kondisi pasien lebih baik dibandingkan sekarang
dan pasien masih bisa berkomunikasi baik dengan tetangga, bahkan pasien
sering bepergian sendiri tanpa didampingi orangtua pergi keluar rumah dan
izin kepada orangtua bahwa pasien ingin mencari pekerjaan.
Saat di bangsal Pulau Bengkalis, pasien gelisah dan tidak bisa tidur,
menangis tanpa sebab saat diajak berbicara, makan hanya sedikit, pasien
selalu ingin pulang.

D. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatri
 Riwayat Masuk Rumah Sakit di RSAL dr. Mintohardjo
Pada tahun 2017 sekitar bulan september pasien pernah di rawat di
bangsal pulau bengkalis RSAL Mintohardjo dengan keluhan pasien tidak
mau berbicara selama kurang lebih satu minggu, pandangan selalu
kosong, sering ketakutan dan berteriak-teriak. Sebelum kejadian tersebut
pasien pergi dari rumah selama satu hari satu malam tidak pulang

2
 kemudian keesokannya pulang diantar tukang ojek dan pasien dalam
keadaan penampilan berantakan, aroma tubuh wangi bunga dan psien
mengatakan bahwa ia diajak oleh seorang wanita cantik berambut panjang
menuju ke taman bunga di daerah tangerang. Setelah lima hari menjalani
perawatan di bangsal bengkalis pasien dapat kembali berbicara dan
keadaan mulai membaik, tidak berteriak-teriak. Pasien rutin kontrol ke
poli psikiatri RSAL Mintohardjo sebulan sekali dan rutin mengkonsumsi
obat risperidon, hexymer dan clozapine.

2. Riwayat gangguan medis umum

Pasien tidak memiliki riwayat medis lainnya

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif, alkohol dan merokok

Pasien tidak pernah menggunakan narkoba, tidak pernah meminum alkohol,
dan tidak pernah merokok.
Selama pasien dirawat, pasien mengkonsumsi obat dari psikiater yaitu
risperidone 2 mg yang diminum 2 kali sehari, hexymer 2 mg yang diminum 2
kali sehari dan clozapine 25 mg yang diminum satu kali sehari.

E. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Masa prenatal dan perinatal
Selama dalam kandungan sampai melahirkan, tidak ada kelainan apapun. Nn
R merupakan anak kedua dan kaka serta adiknya meninggal saat usia beberapa
minggu, penyebab meninggal tidak diketahui.
2. Masa kanak awal (0 – 3 tahun)
Masa ini dilalui dengan baik, pasien tumbuh dan berkembang dengan normal
sesuai usianya. Tidak terdapat gangguan dalam pola makan dan mampu
bersosialisasi dengan teman sebayanya.
3. Masa kanak pertengahan (3 – 11 tahun)
Hubungan sosial: pasien bersosialisasi dengan baik bersama teman-temannya
4. Masa kanak akhir dan remaja
Nn R bersekolah dengan baik, prestasi disekolah biasa-biasa saja, tidak
didapatkan adanya masalah.

3
5. Masa dewasa
a) Riwayat pendidikan
SMA
b) Riwayat pekerjaan
Pada tahun 2015-2016 pasien pernah bekerja di rumah makan sebagai
waiter dan diberhentikan oleh atasan. Saat bekerja pasien sering diejek oleh
teman-teman sesame pekerja karena pasien banyak kutu di rambutnya,
pasien juga pernah disiram air hangat oleh temannya.
c) Riwayat perkawinan
Pasien belum pernah menikah.
d) Aktivitas sosial
Bebrapa bulan terakhir pasien mulai jarang keluar rumah dan jarang mau
berkomunikasi dengan tetangga sekitar, pasien lebih memilih diam di
dalam rumah. Kegiatan sehari-hari yang sering dilakukan adalah menyapu,
mencuci piring, menonton tv, dan sesekali memasak mie instan. Pasien
mulai jarang keluar rumah sejak beberapa bulan terakhir saat pasien mulai
kesulitan berkomunikasi sehingga para tetangga tidak mengerti apa yang
dibicarakan oleh pasien dan menurut informasi dari ibu pasien, tetangga
mereka mulai malas untuk ngobrol bersama pasien. Pasien juga tidak
pernah mengikuti kegiatan-kegiatan yang dilakukan disekitar rumah seperti
pengajian maupun kegiatan-kegiatan lainnya.
e) Riwayat pelanggaran hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum
f) Riwayat situasi kehidupan sekarang
Pasien selama ini tinggal di rumah kontrakan orangtuanya bersama ayah
dan ibunya
g) Riwayat keluarga
Dari data rekam medis, tidak ada yang memiliki keluhan serupa dengan
pasien.

4
 ayah
ayah ibu

pasien
Kakak Adik
(meniggal) (meniggal)

h) Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien merasa dirinya sakit dan ingin sembuh.

i) Persepsi dan harapan keluarga

Menurut hasil wawancara dengan pasien, ibu pasien tidak melarang pasien
untuk pergi keluar rumah untuk mengikuti kegiatan-kegiatan positif namun
pasien mengatakan bahwa tidak memiliki keinginan untuk keluar rumah.
Kedua orangtua pasien berharap agar pasien sembuh dari sakitnya dan bisa
beraktifitas seperti biasa dan bisa mulai bekerja sepeti sebelumnya.

1.3 PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Berdasarkan pemeriksaan tanggal 23 September 2019 di bangsal Pulau Bengkalis
RSAL dr. Mintohardjo :
1) Deskripsi umum
a. Kesadaran
Biologik : Compos mentis
Psikologik : Terganggu

b. Penampilan
Pasien seorang perempuan berusia 23 tahun, wajah dan penampilan tampak
sesuai usia. Pasien mengenakan baju kaus biru dan celana panjang hitam. rambut
terlihat sedikit berantakan, kuku terlihat sedikit panjang dan agak kotor.

c. Psikomotor
Pasien terlihat tidak tenang selama wawancara. Terlihat gelisah, duduk diatas
tempat tidur dengan posisi kaki bersila, sikap tubuh sering berubah rubah posisi,

5
 kedua tangan bergerak-gerak tidak terkontrol, mata kanan berkedip kedip tidak
terkontrol, dan pasien selalu mengeluh lelah ingin berbaring.

d. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien kurang kooperatif terhadap pemeriksa. Pada saat wawancara kontak
mata kurang baik, pasien lebih sering menunduk dan melihat ke arah lain.

2) Pembicaraan
Pembicaraan pasien kurang dapat dimengerti, kata yang disampaikan tidak jelas dan
pembicaraan pasien berpindah dari satu topik ke topik lainnya tanpa ada suatu hubungan, hanya
menjawab seadanya dengan beberapa kata.

3) Fungsi intelektual (kognitif)

 Pengetahuan umum : Sulit dinilai
 Daya konsentrasi : Mudah teralihkan
 Orientasi
 Waktu : Baik
 Tempat : Baik
 Orang : Baik, pasien mengenali dokter yang memeriksa, perawat dan
orang lain disekitar
 Daya ingat : segera (mengulang kembali apa yang baru
disampaikan orang lain)
 Pikiran abstrak : Baik

4) Mood dan afek

 Mood : Hipothym
 Ekspresi Afektif : Dangkal / tumpul
 Keserasian : Serasi
 Taraf empati : Dapat diraba rasakan

6
5) Gangguan persepsi
 Halusinasi : Visual
 Ilusi : Tidak ada
 Depersonalisasi : Tidak ada
 Derealisasi : Tidak ada

6) Proses berpikir
a. Arus pikir
 Produktivitas
1. Kualitas : kohoren
2. Kuantitas : logorrhea
 Kontinuitas : asosiasi longgar
 Hendaya berbahasa : Tidak ada

b. Isi pikir
 Preokupasi : Tidak ada
 Waham : Tidak ada

7) Pengendalian impuls
Pasien dapat mengendalikan impuls saat wawancara.

8) Daya nilai
 Norma sosial : Baik, sikap pasien sopan selama wawancara
 Uji daya nilai : Baik
 Penilaian realita : Baik
9) Tilikan
Derajat 6, pasien menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai
motivasi untuk mencapai perbaikan

10) Taraf dapat dipercaya

Dapat dipercaya

7
1.4 PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LANJUTAN
A) Keadaan Umum
 Kesadaran : compos mentis

B) Tanda vital
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 89x/menit
 Suhu : 36,7 °C
 Pernafasan : 19x/menit

C) Status generalis
Keadaan umum
TD : 120/80 mmHg
HR : 89 x / menit
Tanda vital
RR : 19 x / menit
S : 36,70C
Status generalis
Normocephaly, rambut berwarna hitam dan putih, distribusi rambut
Kepala
merata
Wajah simetris, warna kulit sawo matang, tidak ada kelainan kulit
Wajah
bermakna, tidak terdapat kelainan bentuk
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-),
pupil bulat, isokor, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+,
Mata
ptosis (-), enfotalmus dan eksoftalmus (-), strabismus (-), nystagmus
(-),diplopia (-)
Bentuk hidung normal, deformitas (-), sumbatan (-), nafas cuping
Hidung
hidung (-), sekret (-), darah yang keluar dari hidung (-)
Daun telinga normotia, deformitas (-), simetris, benjolan (-),
bengkak (-), dan hiperemis (-), nyeri tekan pada telinga (-), sekret (-
Telinga
), darah yang keluar dari telinga (-). Tidak ada gangguan
pendengaran.
Tidak terdapat gigi yang tanggal, tidak sianosis, gusi normal, lidah
Mulut normoglosi, tonsil T1/T1, faring tidak hiperemis, bentuk bibir
dalam batas normal, karies pada gigi (+)
Leher Tidak terdapat jejas, memar (-), KGB dan tiroid tidak membesar

8
 dalam batas normal, , JVP tidak mengalami peningkatan ( 5+2 cm)
Inspeksi
Bentuk dinding dada:
 Efloresensi bermakna (-)
 Simetris kanan/kiri saat inspirasi maupun ekspirasi
 Retraksi sela iga (-)
 Iktus cordis tidak tampak
Palpasi
 Nyeri tekan (-)
 Gerak dinding dada simetris
 Paru: vocal fremitus kanan/kiri sama kuat
 Jantung : ictus cordis teraba pada ICS IV 2 cm medial garis
Thoraks midclavikularis sinistra
Perkusi
 Sonor pada kedua lapang paru
 Batas paru-jantung kanan: ICS II- ICS III linea para
sternalis dextra
 Batas paru-jantung kiri: ICS IV linea midclavikularis
sinistra
 Batas paru atas –jantung: ICS II linea parasternalis
sinisitra
Auskultasi
 Paru : suara napas vesikuler +/+,ronki -/-, wheezing -/-
 Jantung : S1=S2, irama regular , murmur (-), gallop (-)
Inspeksi
 Jejas (-)
 Abdomen simetris, datar
 Efloresensi bermakna (-)
 Spider nevi (-)
Abdomen  Smiling umbilicus (-)
Auskultasi
 Bising usus terdengar, 3x/menit
 Venous Hum (-), Atrial Bruit (-)
Perkusi
 Timpani pada keempat kuadran abdomen

9
  Shifting dullness (-)
Palpasi
 Supel
 Massa (-)
 Nyeri tekan (-)
 Lien dan hepar tidak teraba
Inspeksi
 Tidak terdapat deformitas pada ekstremitas atas maupun
bawah
 Terdapat luka lecet pada ekstremitas atas dan bawah
Ekstremitas
Palpasi
 Akral teraba hangat
 Oedem (-) pada kedua ekstremitas
 CTR <2s

D) Status Neurologis
● GCS : E4M6V5
● Rangsang meningeal : Tidak dilakukan
● Tanda-tanda ekstrapiramidal : akathisia, distonia, tardive dyskinesia
● Motorik : Baik
● Sensorik : Baik

1.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan
1.6 IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
A. Karateristik sindrom
Berdasarkan pemeriksaan yang dilakukan terhadap pasien, didapatkan:
1. Simtom Positif
 Halusinasi visual
 Disorganized speech (logorrhea)
 Grossly disorganized of abnormal motor behavior (catatonia)
2. Simtom negatif
 Menurunnya ekspresi wajah dan kontak mata
 Avolition

10
 B. Masalah dalam hubungan intrapersonal
Terdapat penurunan fungsi pekerjaan dan sosialisasi terhadap lingkungan
sekitar

C. Durasi
Pasien sudah mengalami gangguan sejak kurang lebih 2 tahun

D. Bukan merupakan gangguan mood / skizoafektif

Pada pasien tidak terdapat gangguan depresi berat ataupun manik, ataupun
campuran dari keduanya.

E. Bukan merupakan akibat langsung dari penggunaan zat – zat tertentu ataupun
suatu kondisi medis umum
Gejala yang dialami pasien bukan merupakan akibat langsung dari
penggunaan zat-zat tertentu ataupun suatu kondisi medis umum. Selain itu, kondisi
kesehatan pasien baik.
F. Tidak ada riwayat gangguan perkembangan pervasif
Pasien tumbuh dan berkembang dengan baik, secara normal sesuai dengan
usia.

1.7. DIAGNOSIS
Schizophrenia Multiple Episodes Currently in Acute Episode

1.8. DAFTAR MASALAH

 Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna
 Psikologik : Terdapat halusinasi visual, Disorganized speech (logorrhea),
Grossly disorganized of abnormal motor behavior (catatonia), dan sindrom negatif :
Menurunnya ekspresi wajah dan kontak mata, avolition
 Lingkungan : Pasien gelisah, susah tidur dan tidak mau bersosialisasi
dengan orang sekitar

11
1.9. PROGNOSIS
 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad functionam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad bonam

1.10. PENATALAKSANAAN
A. Psikofarmaka
● Risperidone tab 2 x 2 mg (per oral)
● Hexymer tab 2 x 2 mg (per oral)
● Clozapine 1 x 25 mg (per oral)
● Diazepam 1 x 2 mg (per oral)

B. Psikoterapi
● Memberikan informasi kepada pasien serta keluarganya mengenai kondisi yang
dialami oleh pasien serta terapi yang harus dilakukan, sehingga keluarga bisa
menerima dan memahami kondisi pasien, serta mendukung pasien selama
pengobatan.
● Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai terapi yang
diberikan kepada pasien bahwa terapi bersifat jangka panjang, sehingga pasien
menyadari pentingnya kepatuhan minum obat secara teratur.
● Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai pentingnya
menjaga kebersihan dan kesehatan tubuh serta rutin kontrol ke psikiater yang
berkompeten terhadap penyakit pasien.

1.11. SARAN
● Pasien harus minum obat secara teratur dalam jangka waktu panjang, dan diawasi
kepatuhannya oleh keluarga yang tinggal serumah dengan pasien.
● Mengawasi sungguh-sungguh benarkah pasien meminum obat bahkan jika perlu
mendampingi pasien saat minum obat.
● Keluarga lebih memperhatikan kebersihan diri pasien.
● Keluarga hendaknya memberi dukungan dan perhatian lebih kepada pasien.

12