LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA EPISODE PERTAMA KINI REMISI PARSIAL

Disusun oleh :
Elfira Sutanto (031031910021)
Nabila Damayanti (031031910054)
Gina Lusiania (031032010008)
Fairus Syafa Zahira (031032010043)
Saza Septia (031032010067)

Pembimbing :
dr. Pramudya Purbyantoro, Sp.KJ
dr. Eunice P Najoan, Sp.KJ
dr. Feri Ikhwan Nasution, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PSIKIATRI

RUMAH SAKIT TNI AL DR. MINTOHARDJO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 05 SEPTEMBER – 07 OKTOBER 2022
 Laporan kasus:
SKIZOFRENIA

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Psikiatri RSAL. Dr. Mintohardjo
periode 05 September – 07 Oktober 2022

Disusun oleh:

Elfira Sutanto (031031910021)

Nabila Damayanti (031031910054)
Gina Lusiania (031032010008)
Fairus Syafa Zahira (031032010043)
Saza Septia (031032010067)

Telah diterima dan disetujui oleh

dr. Pramudya Purbyantoro, Sp.KJ

dr. Eunice P Najoan, Sp.KJ
dr. Feri Ikhwan Nasution, Sp.KJ

selaku pembimbing Kepaniteraan Klinik Ilmu Psikiatri RSAL. Dr.Mintohardjo

Jakarta, September 2022

ii
 KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena
atas rahmat-Nya, penulis dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul
“Skizofrenia” ini dengan sebaik-baiknya. Laporan kasus ini dibuat untuk memenuhi
tugas Kepaniteraan Klinik Stase Ilmu Psikiatri di RSAL Dr.Mintohardjo periode
periode 05 September – 07 Oktober 2022. Dalam menyelesaikan laporan kasus, penulis
mendapatkan bantuan dan bimbingan, untuk itu pada kesempatan ini penulis
mengucapkan terima kasih kepada:
1. dr. Pramudya Sp.KJ, dr. Eunice Sp.KJ, dan dr. Feri, Sp.KJ selaku pembimbing
laporan kasus sekaligus pembimbing selama menjalani Kepaniteraan Klinik yang
telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk menimba ilmu dan menjalani
Kepaniteraan Klinik Stase Ilmu psikiatri di RSAL Dr.Mintohardjo.
2. Staf dan paramedis yang bertugas di RSAL Dr.Mintohardjo.
3. Serta rekan-rekan Kepaniteraan Klinik selama di RSAL Dr.Mintohardjo.
Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih memiliki kekurangan, oleh
karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari semua
pihak agar laporan kasus ini dapat menjadi lebih baik. Semoga pembuatan laporan
kasus ini dapat memberikan manfaat, yaitu menambah ilmu pengetahuan bagi seluruh
pembaca, khususnya untuk rekan-rekan kedokteran maupun paramedis lainnya, dan
masyarakat umum.

Jakarta, September 2022

iii
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN .......................................................................................... ii

KATA PENGANTAR ................................................................................................. iii

DAFTAR ISI ............................................................................................................... iv

LAPORAN KASUS ..................................................................................................... 1

I. IDENTITAS PASIEN ........................................................................................... 1
II. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT ........................................................... 1
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL .............................................................. 4
IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA .......................................................... 7
V. DIAGNOSIS ...................................................................................................... 11
VI. DAFTAR MASALAH ..................................................................................... 11
VII. PROGNOSIS................................................................................................... 11
VIII. PENATALAKSANAAN ............................................................................... 11
IX. SARAN............................................................................................................. 12

iv
 LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. F

Usia : 21 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan terakhir : SMP

Pekerjaan : Belum bekerja

Status pernikahan : Belum menikah

Alamat : Bendungan Hilir

II. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal

16 September 2022 di poli Jiwa RSAL dr. Mintohardjo pada pukul 09.00 WIB.
A. Keluhan Utama

Pasien datang ke poli Jiwa RSAL dr. Mintohardjo pada tanggal 16 September
2022 pada pukul 09.00 WIB dengan keluhan menjadi pendiam sejak kurang lebih satu
tahun yang lalu.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien seorang laki-laki berusia 21 tahun datang ke poli Jiwa RSAL dr.
Mintohardjo diantar oleh ibunya dengan keluhan menjadi pendiam sejak kurang lebih
satu tahun yang lalu. Ibu pasien mengatakan awal mula menyadari perubahan pada
pasien setelah 8 bulan ayah pasien meninggal. Ayah pasien meninggal pada tahun 2021.
Menurut ibu pasien anaknya tampak menjadi lebih pendiam, dan lebih sering berada
dirumah saja. Saat di rumah pasien hanya diam ingin berbaring dan menonton tv saja,
sulit diajak komunikasi, dan tidak mau untuk melakukan aktivitas lain. Setelah ayah

1
pasien meninggal pasien berhenti sekolah saat kelas 2 SMK, dan tidak ada keinginan
untuk kembali bersekolah. Namun akhir-akhir ini pasien sudah mulai berkomunikasi
dengan orang-orang terdekat. Ibu pasien mengatakan saat ini anaknya terkadang
membantu pekerjaan ibunya, dan bermain keluar rumah. Pasien mengatakan saat
berkumpul dengan teman-temannya lebih banyak diam. Pasien juga mengatakan saat
ini bisa tidur ketika malam hari, dan nafsu makan baik.
Pasien memiliki riwayat merokok dilinting sejak SD, dan riwayat
mengkonsumsi obat-obatan sejak SMP. Pasien mengatakan merokok dilinting karena
teman-temannya saat SD merokok, sehingga pasien penasaran dan ingin mencoba.
Kemudian saat SMP disekitar pasien sudah tidak ada yang merokok sehingga pasien
berhenti merokok dilinting. Namun, saat SMP teman-teman pasien mengajak pasien
untuk mencoba dan membeli obat-obatan disekitar tanah abang. Melihat teman-
temannya mengkonsumsi obat tersebut pasien merasa penasaran hingga akhirnya
membeli dan mencoba obat tersebut, menurut pasien nama obatnya adalah tramadol.
Pasien biasanya mengkonsumsi obat tersebut 5 tablet perhari, dan paling banyak pernah
mengkonsumsi obat sampai 20 tablet. Pasien mengatakan setelah minum obat tersebut
merasa lebih tenang. Menurut pasien saat mengkonsumsi 20 tablet terasa lebih nyaman
dan tenang dibandingkan 5 tablet. Jika tidak meminum obat pasien merasa biasa saja,
rasa ingin meminum obat, rasa tidak nyaman, mual muntah, nyeri otot disangkal oleh
pasien. Hal ini berlangsung sampai pasien memasuki SMK, dan akhirnya diketahui oleh
guru di sekolah tersebut. Orang tua pasien di panggil ke sekolah, sehingga akhirnya
pasien berhenti mengkonsumsi obat tersebut. Ibu pasien mengatakan sebelumnya tidak
mengetahui anaknya mengkonsumsi obat-obatan, dan baru mengetahui saat di panggil
oleh pihak sekolah.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatri
Pasien tidak memiliki riwayat gangguan psikiatri.
2. Riwayat gangguan medis umum

2
 Pasien tidak memiliki riwayat gangguan medis umum.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif, alkohol, dan merokok
Pasien memiliki riwayat konsumsi tramadol 5 tablet perhari sejak SMP
dan merokok linting sejak SD namun sudah berhenti saat SMP.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Masa prenatal dan perinatal
Selama dalam kandungan hingga lahir, tidak ada kelainan apapun.
2. Masa kanak awal (0 - 3 tahun)
Tumbuh kembang normal sesuai usia, tidak terdapat gangguan dalam
pola makan dan mampu bersosialisasi dengan teman sebaya.
3. Masa kanak pertengahan (3 - 11 tahun)
Hubungan sosial dengan teman-teman sebaya baik, hubungan dengan
keluarga harmonis. Pasien mengaku bisa mengikuti pelajaran selama di
sekolahnya. Tumbuh kembang sesuai dengan teman-teman sebayanya.
4. Masa remaja
Pasien tidak memiliki masalah dalam bersosialisasi dengan teman-
teman sebayanya. Pasien memiliki masalah akademis karena pasien
putus sekolah saat memasuki kelas 2 SMK.
5. Masa dewasa
a.) Riwayat pendidikan: 2 SMK
b.) Riwayat pekerjaan: Tidak bekerja
c.) Riwayat pernikahan: Belum menikah
d.) Aktivitas sosial: Pasien sehari-hari hanya beraktivitas di rumah dan
membantu ibunya berdagang
e.) Riwayat pelanggaran hukum: Pasien pernah melakukan pelanggaran
hukum berupa konsumsi obat-obatan terlarang
f.) Riwayat situasi hidup sekarang: Pasien tinggal bersama ibunya

3
 g.) Riwayat keluarga: Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki
keluhan serupa
h.) Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan: Pasien tidak bekerja dan
kebutuhan sehari-hari dipenuhi oleh ibunya
i.) Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya: Pasien memiliki
keinginan untuk berobat namun tidak ingin bersosialisasi dan
beraktivitas seperti sebelumnya
j.) Persepsi dan harapan keluarga: Keluarga pasien memahami kondisi
pasien dan mendukung pasien dengan baik. Keluarga berharap agar
pasien tetap semangat dalam menjalani pengobatannya

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum
A. Penampilan umum
Pasien tampak tenang dan lebih sering menunduk. Pasien berpakaian
rapi dengan memakai kaos berwarna abu-abu dan celana panjang. Cara
berpakaian sesuai dengan usianya.

B. Kesadaran
● Kesadaran Biologis : Compos Mentis (Sadar Penuh)
● Kesadaran Psikologis: Terganggu
● Kesadaran Sosial: Terganggu

C. Perilaku dan psikomotor

Pasien tampak tenang dan cenderung diam. Pasien lebih sering
menunduk dan jarang mau berbicara secara spontan. Pasien cenderung
berbicara jika ditanya oleh pemeriksa namun hanya jawab beberapa kata
saja. Pasien sesekali sering melihat ke arah tembok sambil tertawa sendiri
tampak autistik.

4
 D. Pembicaraan
Pembicaraan pasien sedikit, koheren namun tidak spontan. Tidak ada
flight of ideas. Pasien lebih cenderung diam dan berbicara hanya ketika
ditanya saja.

E. Sikap terhadap pemeriksa:

Pasien mampu diajak kooperatif dan menjawab pertanyaan pemeriksa
dengan baik.

2. Keadaan afek (mood) perasaan, ekspresi efektif serta empati

A. Afek : Hipotim
B. Ekspresi afek: Ekspresi cenderung sedih menunduk dan sesekali senyum
C. Keserasian: Afek tidak serasi
D. Empati: Tidak dapat diraba-rasakan

3. Fungsi Intelektual
A. Taraf pendidikan umum dan kecerdasan:
Pasien duduk di kelas 2 SMA dan pelajaran tidak terhambat.

B. Daya konsentrasi
Konsentrasi baik

C. Orientasi
● Waktu: Pasien mengetahui tanggal pemeriksaan yaitu 16 September
2022.
● Tempat: Pasien mengetahui tempat pemeriksaan
● Orang: Pasien mengenal pengantar pasien yaitu ibu kandung pasien.

D. Daya ingat

5
 ● Jangka panjang: Pasien mampu mengingat riwayat pemakaian obat-
obatan yang dipakai saat SMP.
● Jangka pendek: Baik
4. Gangguan persepsi
A. Halusinasi dan Ilusi
Pasien menyangkal pernah mendengar suara-suara yang tidak memiliki
wujud dan menyangkal pernah melihat bayangan. Pasien tidak pernah
kelihatan berbicara sendiri.

B. Depersonalisasi dan derealisasi

Pasien tidak pernah merasa dapat membaca pikiran orang lain begitu
juga dengan sebaliknya. Pasien juga menyangkal jika pernah merasa bahwa
ada yang berubah dari tubuhnya dan tidak pernah merasa asing.

5. Proses Pikir
A. Arus pikir
● Produktivitas : Kurang
● Kontinuitas: Koheren
● Hendaya Berbahasa: Tidak ada

B. Isi Pikir
● Preokupasi: Pasien tidak ada pikiran yang mengganggu kegiatan
sehari-hari.
● Gangguan pikiran: Pasien merasa tidak ada yang mencoba mengejar
dan mencelakakan pasien.

6. Pengendalian Impuls
Pasien mampu mengendalikan impuls dengan baik.

7. Daya Nilai

6
 A. Norma sosial: Pasien menyadari apa yang baik dan yang tidak baik untuk
dilakukan yang mampu memberikan efek terhadap hidupnya.
B. Daya nilai realita : Baik
C. Judgement: Baik

8. Tilikan
2 : Pasien sadar bahwa pasien datang untuk diobati namun tidak mengetahui
mengapa harus diobati.

9. Taraf dapat dipercaya

Pasien dapat dipercaya.

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Berdasarkan hasil anamnesis yang dilakukan, ditemukan kecurigaan
Skizofrenia Simpleks berdasarkan kriteria diagnosis PPDGJ-III.
Kriteria PPDGJ-III
Pedoman diagnosis F20 Skizofrenia menurut PPDGJ III :
● Harus ada sedikitnya 1 gejala berikut yang amat jelas (dan biasanya dua gejala atau
lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas) :
(a) Thought echo, thought insertion / withdrawal, thought broadcasting.
(b) Delusion of control, delusion of influence, delusion of passivity, delusion
perception.
(c) Halusinasi auditorik : suara halusinasi yang berkomentar terhadap perilaku
pasien, mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri atau, jenis suara
halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh.
(d) Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat tidak
wajar dan sesuatu yang mustahil.
● Atau paling sedikit 2 gejala yang selalu ada secara jelas :
(e) Halusinasi menetap dari panca indera apa saja apabila disertai baik oleh
waham mengambang ataupun setengah berbentuk tanpa kandungan afektif jelas

7
 ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over-valued ideas) yang menetap atau
apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus
menerus.
(f) Arus pikiran yang terputus (break), atau mengalami sisipan (interpolation),
yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan tidak relevan, atau neologisme.
(g) Perilaku katatonik, seperti gaduh-gelisah (excitement), posisi tubuh tertentu
(posturing), atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme dan stupor
(h) Gejala-gejala “negatif”, seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan
respon emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya mengakibatkan
penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial; tetapi harus
jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi
neuroleptika.
● Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama satu bulan atau
lebih.
● Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan
dari beberapa aspek perilaku pribadi; bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup
tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self absorbed
attitude), dan penarikan diri secara sosial.

Pedoman diagnosis F20.6 Skizofrenia Simpleks menurut PPDGJ III :

● Diagnosis skizofrenia simpleks sulit dibuat secara meyakinkan karena tergantung
pada pemantapan perkembangan yang berjalan perlahan dan progresif dari :
- Gejala “negatif” yang khas dari skizofrenia residual (F20.5) yaitu misalnya
perlambatan psikomotorik, aktivitas menurun, afek menumpul, sikap pasif, dan
ketiadaan inisiatif, kemiskinan dalam kuantitas atau isi pembicaraan, komunikasi
non verbal yang buruk seperti suara dan posisi tubuh, perawatan diri dan kinerja
sosial yang buruk. Tanpa didahului riwayat halusinasi, waham, atau manifestasi
lain dari episode psikotik, dan

- Disertai perubahan-perubahan kepribadian yang bermakna, bermanifestasi

8
 sebagai kehilangan minat yang mencolok, tidak berbuat sesuatu, tanpa tujuan
hidup dan penarikan diri secara sosial.

● Gangguan ini kurang jelas gejala psikotiknya dibandingkan subtipe skizofrenia lain.

Kriteria DSM-V

A. Terdapat 2 atau lebih dari kriteria dibawah ini, masing-masing terjadi dalam kurun
waktu yang signifikan selama 1 bulan (atau kurang bila telah berhasil diobati).
Paling tidak salah satunya harus (1), (2), atau (3):

1) Delusi/Waham

2) Halusinasi

3) Bicara Kacau (contoh: sering melantur atau inkoherensi)

4) Perilaku yang sangat kacau atau katatonik

5) Gejala negatif, (yaitu: ekspresi emosi yang berkurang atau kehilangan minat)

B. Selama kurun waktu yang signifikan sejak awitan gangguan, terdapat satu atau
lebih disfungsi pada area fungsi utama; seperti pekerjaan, hubungan interpersonal,
atau perawatan diri, yang berada jauh di bawah tingkat yang dicapai sebelum
awitan (atau jika awitan pada masa anak-anak atau remaja, ada kegagalan untuk
mencapai beberapa tingkat pencapaian hubungan interpersonal, akademik, atau
pekerjaan yang diharapkan).
C. Tanda kontinu gangguan berlangsung selama setidaknya 6 bulan. Periode 6 bulan
ini harus mencakup setidaknya 1 bulan gejala (atau kurang bila telah berhasil
diobati) yang memenuhi kriteria A (yi. gejala fase aktif) dan dapat mencakup
periode gejala prodromal atau residual. Selama periode gejala prodromal atau
residual ini, tanda gangguan dapat bermanifestasi sebagai gejala negatif saja atau
2 atau lebih gejala yang terdaftar dalam kriteria A yang muncul dalam bentuk yang
lebih lemah (cth., keyakinan aneh, pengalaman perseptual yang tidak lazim).
D. Gangguan skizoafektif dan gangguan depresif atau bipolar dengan ciri psikotik

9
 telah disingkirkan baik karena 1) Tidak ada episode depresif manik, atau campuran
mayor yang terjadi bersamaan dengan gejala fase aktif, maupun 2) Jika episode
mood terjadi selama gejala fase aktif durasi totalnya relatif singkat dibandingkan
durasi periode aktif dan residual.
E. Gangguan tersebut tidak disebabkan efek fisiologis langsung suatu zat (contoh:
obat yang disalahgunakan, obat medis) atau kondisi medis umum.
F. Jika terdapat riwayat gangguan autistik atau keterlambatan perkembangan global
lainnya, diagnosis tambahan skizofrenia hanya dibuat bila waham atau halusinasi
yang prominen juga terdapat selama setidaknya satu bulan (atau kurang bila telah
berhasil diobati).

Gangguan deterioratif sederhana (skizofrenia simpleks) ditandai dengan

penurunan secara bertahap serta hilangnya dorongan dan ambisi. Pasien dengan
gangguan ini biasanya tidak terlalu psikotik dan tidak mengalami halusinasi atau delusi
yang persisten. Gejala utama mereka adalah penarikan dari situasi sosial dan yang
berhubungan dengan pekerjaan. Sindrom tersebut harus dibedakan dari depresi, fobia,
demensia, atau eksaserbasi dari ciri-ciri kepribadian. Klinisi harus yakin bahwa pasien
benar-benar memenuhi kriteria diagnostik untuk skizofrenia sebelum membuat
diagnosis.

Pada pasien ini ditemukan gejala atau tanda berupa :

● Gejala-gejala negatif seperti sikap yang apatis serta bicara yang jarang sehingga
pasien lebih sering menjadi pendiam dan sulit untuk diajak berkomunikasi
● Penarikan diri dari pergaulan sosial sehingga pasien hanya ingin di rumah saja,
tidak mau melakukan aktivitas, tidak ingin bersosialisasi dan beraktivitas seperti
sebelumnya
● Aktivitas pasien menurun yang menyebabkan pasien lebih sering di rumah,
hanya diam berbaring, dan tidak ingin kembali bersekolah
● Komunikasi non-verbal yang buruk sehingga pasien tidak menjawab pertanyaan
secara spontan, cenderung diam dengan jumlah sedikit, dan berbicara hanya

10
 ketika ditanya saja
● Gejala pasien dikeluhkan sejak satu tahun yang lalu dan menyebabkan distress
atau hendaya dalam fungsi sosial dan belajarnya
● Tidak ditemukan tanda halusinasi dan waham yang persisten, serta gejala
psikotik lainnya

V. DIAGNOSIS
Skizofrenia simpleks

VI. DAFTAR MASALAH

● Organobiologik : Tidak ada kelainan fisik yang bermakna
● Psikologik : Menjadi lebih pendiam, lebih sering berada dirumah
saja dan hanya ingin berbaring dan menonton tv saja, sulit diajak komunikasi,
dan tidak mau untuk melakukan aktivitas lain.
● Lingkungan : Terdapat penurunan interaksi dengan lingkungan
sekitar karena pasien mengatakan saat berkumpul dengan teman-temannya
lebih banyak diam.

VII. PROGNOSIS
● Quo ad sanationam : ad Malam

VIII. PENATALAKSANAAN
A. Psikofarmaka
● Risperidone 2 x 2 mg
● Trihexyphenydil 2 x 2 mg
● Diazepam 1 x 5 mg (malam)

11
 B. Psikoterapi
● Ventilasi : memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan
perasaan dan keluhannya sehingga pasien merasa lega.
● Konseling : memberikan penjelasan kepada pasien sehingga dapat membantu
pasien dalam memahami penyakit dan cara mengatasinya.

IX. SARAN
● Pasien dianjurkan untuk selalu meminum obat secara teratur dan juga dilakukan
evaluasi rutin dan berkala terhadap gejala - gejala yang dialami oleh pasien,
efek samping dari obat, dan ada atau tidaknya gangguan fungsi esensial dalam
kehidupan sehari - hari.
● Mengajak pasien untuk sering melakukan aktivitas seperti bekerja membantu
ibu nya dan interaksi dengan lingkungan.
● Melakukan hobi atau aktivitas yang pasien senangi
● Memberikan edukasi kepada keluarga agar lebih aktif mengajak pasien untuk
berinteraksi dengan lingkungan.

12