LAPORAN KASUS

GANGGUAN DEPRESI BERULANG, EPISODE KINI BERAT TANPA

GEJALA PSIKOTIK

Disusun untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto

Disusun Oleh:

Dandi Tri Dirgantara 2110221044

Pembimbing

Mayor CKM dr. Lidwina M S, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA

RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO

PERIODE 30 MEI – 2 JULI 2022

JAKARTA
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS

Disusun dan diajukan untuk memenuhi persyaratan tugas

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Kesehatan Jiwa

Disusun Oleh:

Dandi Tri Dirgantara

2110221044

Jakarta, Juni 2022

Telah disahkan oleh,

Pembimbing

(Mayor CKM dr. Lidwina M S, Sp.KJ)

i
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT karena atas berkat
dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul
“Gangguan Depresi Berulang, Episode Kini Berat tanpa Gejala Psikotik”. Laporan
kasus ini adalah salah satu syarat dalam tugas Kepaniteraan Klinik di Departemen
Ilmu Kesehatan Jiwa.

Ucapan terima kasih penulis sampaikan seluruh pihak yang telah

membantu penulis dalam penyusunan laporan kasus ini.

Penulis berharap laporan kasus ini dapat bermanfaat dalam menambah

pengetahuan dan wawasan sesuai dengan tema penulisan. Penulis menyadari
bahwa dalam penulisan laporan kasus ini masih terdapat kekurangan. Oleh karena
itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun agar dapat
menjadi lebih baik di kemudian hari.

Demikian yang dapat penulis sampaikan, semoga laporan kasus ini dapat
memenuhi tujuan penulisan dan bermanfaat bagi semua pihak.

Jakarta, 18 Juni 2022

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN ..................................................................................... i

LAPORAN KASUS ................................................................................................. i

KATA PENGANTAR ............................................................................................ ii

DAFTAR ISI .......................................................................................................... iii

STATUS PASIEN ................................................................................................... 1

I. IDENTITAS PASIEN ...................................................................................... 1

II. RIWAYAT PSIKIATRI ................................................................................. 1

III. STATUS MENTAL .................................................................................... 17

IV. PEMERIKSAAN FISIK ............................................................................. 20

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA .................................................... 22

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK .................................................................... 23

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL .................................................................. 26

VIII. DAFTAR MASALAH ............................................................................. 26

IX. PROGNOSIS ............................................................................................... 27

X. RENCANA PENATALAKSANAAN ......................................................... 27

XI. DISKUSI ..................................................................................................... 28

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 32

iii
 STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. C

Umur : 22 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Guru les

Alamat : Jagakarsa, Jakarta Selatan

Suku : Minang

Status Pernikahan : Belum menikah

Tanggal Masuk IGD : 1 Juni 2022 (IGD); 2 Juni 2022 (Pav. Amino)

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesa :

- Rabu, 8 Juni 2022 pukul 10.00 WIB di Ruang Bangsal Paviliun Amino
RSPAD Gatot Soebroto.
- Kamis, 9 Juni 2022 pukul 12.30 WIB di Ruang Bangsal Paviliun Amino
RSPAD Gatot Soebroto.

Alloanamnesa :

‑ Kamis, 9 Juni 2022 pukul 09.45 WIB di Ruang Tunggu Paviliun Amino
RSPAD Gatot Soebroto dengan ayah kandung pasien.
A. Keluhan Utama

Pasien melarikan diri dari rumah 1 hari SMRS dan gaduh gelisah
saat dibawa ke IGD RSPAD.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien dibawa oleh kakak beserta ayahnya ke IGD RSPAD Gatot

Soebroto pada tanggal 1 Juni 2022. Hal ini dikarenakan pasien ketahuan
melarikan diri dari rumah. Pasien dipindahkan ke Paviliun Amino pada

1
tanggal 2 Juni 2022. Pasien mengatakan bahwa alasan ia melarikan diri
karena ia merasa tidak nyaman dengan suasana di rumah. Hal ini bermula
ketika pasien pulang dari Padang tanggal 31 Mei 2022. Pasien selama satu
bulan menghabiskan waktunya di Padang berkumpul bersama keluarga
dan sanak saudaranya. Disana pasien sering bermain dan beraktivitas di
luar ruangan seperti mengunjungi tempat wisata setempat. Hal hal tersebut
membuat pasien merasa lebih tenang dan bahagia, dikarenakan
sebelumnya pasien merasa hampa, sedih dan kosong saat berada di
Jakarta. Perasaan hampa, sedih dan kosong ini sudah pasien rasakan
semenjak Januari 2022.

Saat pulang ke Jakarta pasien merasakan adanya perubahan

suasana di lingkungan rumahnya dibanding dengan lingkungan di Padang.
Pasien merasa tidak nyaman di rumah karena sering merasa sendiri,
dikarenakan masing masing anggota keluarga memiliki kesibukannya
masing masing sehingga pasien lebih sering menyendiri. Hal ini membuat
perasaan hampa, sedih dan kosong pasien bertambah parah. Pasien juga
terlihat sering menangis, menyendiri, mondar mandi dan gaduh gelisah.
Pasien mengaku sudah tidak minum obat selama 2 minggu. Pasien
mengaku ingin melarikan diri dari rumah untuk mencari suasana baru.
Tanggal 2 Juni 2022 merupakan waktu untuk pasien kontrol ke Poli
Keswa RSPAD. Namun belum sempat pasien kontrol ia memilih untuk
melarikan diri dari rumahnya. Dengan demikian setelah keluarga
mengetahui rencana pasien untuk melarikan diri, ayah pasien langsung
mendatangi hotel tempat pasien berada dan langsung membawa pasien ke
IGD RSPAD.

Pada hari pertama perawatan, pasien sulit untuk diajak berbicara.

Pasien tidak mau menjawab semua pertanyaan yang diajukan. Pasien
terlihat sedih, murung dan tidak bertenaga. Selama pengamatan pemeriksa,
pasien sesekali menangis, cenderung tidur di kamar dan menyendiri
seharian. Pasien tidak memakan makanan baik yang disediakan oleh RS
ataupun yang dibawa oleh keluarganya. Pasien tidak mau minum obat dan
ketika dipaksa pasien menangis, menundukkan kepalanya dan mengusir

2
 perawat. Sehingga pasien diberikan obat suntik yaitu olanzapine. Setelah
disuntik pasien tidur kembali dan masih tidak mau makan.

Pada hari kedua sampai keempat perawatan pasien masih dalam

kondisi yang sama saat hari pertama perawatan. Pasien masih tidak mau
menjawab pertanyaan ataupun berinteraksi dengan orang orang yang ada.
Pasien masih tidak mau makan, minum obat dan cenderung tidur dan
menyendiri di kamar seharian. Pasien juga tampak masih sedih, murung
dan tidak ada energi. Terlihat pasien masih menggunakan pakaian yang
sama sehingga kemungkinan pasien tidak mandi.

Pada hari keenam perawatan, pasien tampak lebih bahagia dan

bersemangat dibandingkan sebelumnya. Pasien sudah mau diajak
berinteraksi seperti mengobrol dengan pemeriksa dan pasien lain, bermain
catur dan membaca buku. Pasien mengaku nafsu makannya mulai
membaik dan sudah mulai mandi dan merawat dirinya. Pasien juga sudah
mau minum obat dan frekuensi tidurnya semakin berkurang menjadi 7-8
jam per harinya. Saat bercerita pasien sesekali tertawa dan raut wajahnya
tidak sedih lagi.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien mulai sering merasa sedih dan hampa bermula dari Februari
2018. Saat itu pasien putus dengan pacarnya yang sudah menjalani
hubungan selama 1 tahun. Pasien mulai merasa sedih yang berlarut dan
kecewa terhadap dirinya sendiri. Pasien juga merasa tidak ada minat untuk
melakukan hobinya yang rutin yaitu bersepeda dan membaca buku. Pasien
juga mengatakan bahwa ia merasa kurang bertenaga dan hilang minat
untuk beraktivitas dan cenderung ingin diam di kamar. Namun, pasien
tetap menjalankan aktivitas perkuliahannya. Pasien mulai menarik diri dan
menjauhi teman teman dan keluarga di sekitarnya. Pasien juga
menonaktifkan semua akun sosial medianya dan hanya membuka
Whatsapp dan Line saja untuk kepentingan informasi kuliah. Hal ini
dikarenakan pasien merasa kurang percaya diri dan menganggap dirinya

3
rendah. Pasien sering menyalahkan dirinya sendiri dan pernah melukai
dirinya sendiri dengan menyayat tangannya dengan silet. Setelah pulang
kuliah, pasien biasanya langsung pulang ke rumah dan berdiam diri di
kamar dan merasakan sedih terus menerus sehingga pasien sering
menangis.

Hal tersebut masih dirasakan pasien sampai 4 bulan kemudian.

Pasien mulai mengalami hilangnya nafsu makan sehingga pasien sering
tidak makan bahkan sampai berhari hari. Hal tersebut membuat berat
badan pasien turun dari 43 kg menjadi 39 kg dalam waktu 3 bulan. Pasien
juga mulai merasakan kualitas tidurnya semakin memburuk. Pasien
cenderung tertidur namun tidak nyenyak dan sering terbangun di sela sela
tidur. Pasien juga mulai sulit berkonsentrasi khususnya saat kuliah. Pasien
tidak fokus saat kuliah dan sering melamuan di tengah perkuliahan. Hobi
pasien yaitu bersepeda dan membaca buku tidak pernah dilakukannya lagi
semenjak Februari 2018. Namun, pasien masih menganggap hal ini
merupakan hal yang wajar dialami oleh orang yang berpisah dengan
pasangannya dan menganggap semuanya akan membaik seiring waktu.
Sehingga pasien merasa tidak perlu ke psikolog atau psikiater. Saat itu
pasien tidak pernah bercerita kepada teman temannya maupun
keluarganya.

Dua bulan kemudian saat libur semester, pasien mencoba melamar

kerja part time yaitu menjadi guru les privat matematika untuk SMA. Saat
itu pasien merasa perasaan sedihnya mulai berkurang dan sudah lebih
bersemangat untuk berkativitas. Saat itu pasien mulai terbuka kepada
kakak pemepuan pertamanya yang berprofesi sebagai dokter. Pasien juga
banyak bertemu orang baru setelah menjadi guru les, sehingga rasa sedih
pasien mulai teralihkan.

Pertengahan tahun 2019 saat pasien libur semester genap, pasien

pergi ke Padang untuk mengunjungi keluarga dan sanak sudaranya
sekalian berlibur. Disana pasien menghabiskan waktunya bermain dan
berinteraksi bersama keluarga dan sanak saudaranya. Pasien sering
berkunjung ke tempat tempat wisata di sekitar rumahnya. Pasien merasa

4
sedih yang ia rasakan perlahan menghilang. Pasien menghabiskan waktu
di Padang selama 3 bulan.

Pada akhir tahun 2019, pasien aktif mengikui kegiatan yang

diselenggarakan oleh himpunannya yaitu kegiatan pengabdian masyarakat.
Pada saat kegiatan, pasien bertemu seorang laki laki yang pasien kagumi.
Pasien merasa bahwa laki laki tersebut dapat memotivasi pasien dan
menginspirasi pasien karena sikapnya yang tegas dan disiplin. Saat itu
keadaan pasien semakin membaik dan pasien merasa cukup bahagia.

Selama tahun 2020 sampai dengan pertengahan 2021, pasien

mengatakan keadaanya baik baik saja dan stabil. Keluhan yang dirasakan
sebelumnya sudah jauh membaik. Pertengahan tahun 2021 pasien lulus
kuliah. Setelah lulus, pasien kursus bahasa inggris bersama kakak laki
lakinya di Kampung Pare, Kediri, Jawa Timur. Pada saat menjalan
program kursus tersebut, pasien bertemu banyak orang baru. Pasien mulai
dekat dengan seorang laki laki dan menjalin hubungan yang dekat. Sampai
akhirnya pada bulan Oktober 2021, pasien berpacaran dengan laki laki
tersebut. Pacar pasien satu tahun lebih muda dan berasal dari Sulawesi.
Kakak pasien juga kenal dengan laki laki tersebut dan mengetahui
hubungan pasien dengan laki laki tersebut. Namun, menurut keterangan
ayah pasien, kakak pasien tidak setuju dengan hubungan mereka berdua.
Hal tersebut didasari karena kakak pasien tidak menyukai kebiasaan pacar
pasien yaitu merokok dan mabuk mabukan. Sehingga kakak pasien
menakutkan bahwa laki laki tersebut dapat membawa pengaruh buruk
terhadap pasien. Saat itu pasien tidak mengetahui hal tersebut dan tetap
menjalin hubungan pacaran dengan laki laki tersebut. Sampai pada bulan
November 2021 program kursus yang dijalani pasien sudah selesai. Hal
tersebut membuat pasien dan kakak pasien kembali ke Jakarta. Sehingga
pasien menjalani hubungan jarak jauh bersama pacarnya.

Pada bulan Januari 2022, hubungan mereka mulai bermasalah.

Pasien melanggar beberapa komitmen yang telah ia buat bersama
pacaranya, yang membuat pacarnya menjadi kurang suka terhadap pasien.
Di sisi lain, pasien mulai mengetahui bahwa keluarganya tidak menyetujui

5
hubungannya dengan laki laki tersebut sehingga pasien putus. Setelah
putus, pasien mulai merasakan keluhan keluhan yang ia dulu pernah
rasakan di tahun 2018. Pasien merasa sedih yang terus menerus. Pasien
juga merasa hampa dan kosong. Pasien sering menyalahkan dirinya dan
kecewa terhadap dirinya karena merasa bahwa hubungannya hancur
disebabkan oleh pasien. Pasien mulai menarik diri dari teman teman
maupun keluarganya. Pasien sering menyendiri di kamar, duduk di sudut
ruangan sambil menangis setiap harinya. Pasien juga mulai tidak nafsu
makan dan sering tidak makan selama berhari hari. Pasien terkadang sulit
untuk tertidur karena selalu memikirkan hubungannya yang kandas.
Karena pasien merasa tidak nyaman di rumah, pasien berencana melarikan
diri. Pasien berangkat dari rumah pukul 04.00 agar tidak diketahui oleh
orang orang rumah. Pasien pergi ke terminal Lebak Bulus dan bingung
untuk pergi kemana. Sampai ketika pasien melihat bus jurusan
Yogyakarta, akhirnya pasien naik dan berencana untuk pergi ke
Yogyakarta. Pasien hanya menceritakan rencanya ke mantan pacarnya.
Keluarga pasien menyadari bahwa pasien tidak ada di rumah dan belum
kembali sampai malam hari. Sampai akhirnya mantan pacar pasien
menghubungi kakak pasien dan memberi tahu bahwa pasien melarikan diri
dan sedang dalam perjalanan ke Yogyakarta. Saat itu, ayah pasien dan
kakak pasien langsung menelfon pasien dan menyuruhnya untuk pulang.
Dengan dibantu oleh mantan pacarnya, akhirnya pasien mau pulang pada
keesokan harinya.

Setelah kejadian tersebut, pasien bercerita kepada kakak

perempuannya yang dokter mengenai masalah dan keluhan yang ia
rasakan seakarang. Kakak pasien menyarankan untuk segera ke psikiater
untuk memperbaiki keluhan keluhan pasien. Pasien menyetujui dan
akhirnya pergi ke psikiater di RS UI pada tanggal 31 Januari 2022. Saat itu
pasien menceritakan semua kejadian yang telah ia alami dan keluhan yang
ia rasakan kepada psikiater. Setelah itu pasien dikatakan bahwa ia
mengalami gejala depresi. Sehingga pasien diberi obat untuk depresi yaitu
Sertraline dan Aripiprazole namun pasien lupa dosisnya. Obat diberikan

6
untuk 10 hari dan pasien disuruh kontrol jika obat telah habis. Dalam tiga
hari pertama pasien minum obat secara rutin, namun saat hari keempat
pasien berhenti minum obat dikarenakan pasien meraskaan efek samping
seperti mual, keleyengan dan rasa ingin selalu tidur yang menganggu
aktifitas sehari harinya.

Sepuluh hari kemudian, pasien kembali kontrol ke RS UI dan

mengatakan bahwa keluhannya tidak membaik dan bertambah buruk
dengan adanya efek samping yang ia rasakan. Dokter kemudian mengganti
salah satu obatnya, namun pasien lupa obat yang mana dan diganti dengan
oabt apa. Setelah beberapa hari pasien minum obat baru, pasien mulai
merasakan tremor pada kedua tangannya yang sangat menganggunya
dalam beraktifitas. Pasien mendatangi dokter dan menyampaikan
keluhannya, sehingga pasien diberikan obat anti tremor.

Pasien masih sering menangis, menarik diri, tidak mau berbicara,

tidak mau makan dan hanya berada di kamar saja meskipun sudah
mengkonsumsi obat obat tersebut. Sehingga ayah pasien membawa pasien
untuk diruqiya. Pasien sempat diruqiyah sekitar 4 kali, namun pasien
mengatakan bahwa tidak ada perubahan. Karena keluhan pasien makin
memburuk, pasien memutuskan untuk berhenti minum obat.

Pada akhir bulan Februari 2022, keluhan pasien makin memburuk

dan pasien sering muncul ide untuk bunuh diri. Pasien membeli NaCN
atau natrium sianida di toko online yang ia rencanakan untuk bunuh diri.
Pasien mengambil dua bongkah natrium sianida dan dilarutkannya ke
dalam es campur. Setelah minum satu sendok pasien mulai merasa kebas
pada lidahnya. Pasien merasa takut dan panik sehingga ia mengaku kepada
ayahnya. Ayah pasien langsung membawa pasien ke IGD RS terdekat
pada malam hari. Pasien dipasang selang dari hidung dan disuruh minum
susu. Setelah keadaan pasien membaik, dokter di RS tersebut memberitahu
keluarga bahwa pasien perlu dibawa ke RS Grogol untuk mengatasi
permasalahan kejiwaanya. Sehingga keesokan harinya pasien dibawa oleh
ayahnya ke RS Grogol. Saat ke RS Grogol, pasien tidak nyaman dan takut
untuk dirawat di RS tersebut sehingga ayah pasien membawanya ke IGD

7
 RSPAD Gatot Soebroto. Pasien dirawat ke di Paviliun Amino pada awal
bulan Maret 2022. Saat itu pasien tidak mau diajak berbicara, murung,
merasa sedih, tidak mau makan, cenderung tidur dan menyendiri. Obat
minum yang telah dia dapat dulu dilanjutkan kembali saat dirawat di
Paviliun Amino. Pasien kembali tremor sehingga obatnya diganti dan
pasien merasa jauh lebih baik namun masih merasa sedih. Pasien dirawat
selama 5 hari dan setelah pulang pasien diberi obat rutin dan harus kontrol
rutin setiap bulannya. Pasien mulai rutin minum obat dan keluhannya
mulai membaik. Obat yang dikonsumsi adalah racikan Zipren 1x5 mg dan
Depram 2x10 mg.

Pada bulan April 2022 pasien dibawa orang tuanya berlibur ke kota
Padang tempat keluarga dan sanak saudara pasien berada. Disana keluhan
pasien mulai jauh membaik dikarenakan suasana disana lebih ramai dan
membuat pasien senang. Pasien juga sering berjalan jalan ke tempat wisata
bersama saudaranya sehingga rasa sedihnya mulai teralihkan. Sampai
bulan Mei 2022 pasien disuruh pulang oleh ayahnya karena pasien perlu
kontrol. Namun pasien menolak, sehingga ayah pasien mencoba untuk
mengundur jadwal kontrolnya. Karena ayah pasien khawati kondisi pasien
akan memburuk jika tidak kontrol dan meminum obat, akhirnya ayah
pasien membawanya pulang dari Padang pada akhir bulai Mei 2022. Saat
pulang ke Jakarta pasien mulai merasa sedih kembali yang diperberat oleh
suasana rumah di Jakarta yang tidak seramai di Padang. Hal ini yang
mencetuskan pasien untuk melarikan diri pada saat sebelum dirawat.

Pasien menyangkal adanya riwayat perasaan senang berlebih,

energi dan aktivitas berlebih, tidak bisa tidur berhari hari, berbelanja
secara tidak terkontrol (boros) maupun banyak bicara selama hidupnya
yang tidak pernah ia rasakan sebelumnya.

2. Riwayat Medis Umum

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit seperti kejang, penyakit
saraf, tumor, diabetes mellitus, hipertensi ataupun penyakit ginjal. Pasien
menyangkal adanya riwayat trauma atau cedera pada kepala. Pasien
pernah dirawat karena demam tifoid dan pasien belum pernah dioperasi.

8
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
Pasien tidak pernah menggunakan obat maupun zat psikoaktif dan
tidak mengkonsumsi alkohol.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Selama kehamilan, ibu pasien tidak memiliki penyakit atau
keluhan. Ibu pasien kontrol rutin ke bidan setiap bulannya. Pasien lahir
secara normal dengan usia kandungan cukup bulan dan dibantu oleh bidan.
Berat badan saat lahir yaitu sekitar 3500 gram namun panjang badan lupa.
Pasien langsung menangis, tidak ada kebiruan, kejang maupun kuning.
Riwayat trauma jalan lahir disangkal. Pasien merupakan anak yang
diharapkan. Pasien merupakan anak ketiga.
2. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien merupakan anak ketiga dari 5 bersaudara. Kakak
pertamanya berjenis kelamin perempuan, kakak kedua berjenis kelamin
laki-laki, adik pertama berjenis kelamin perempuan, adik kedua berjenis
kelamin laki-laki. Selama masa kanak awal, petumbuhan dan
perkembangan pasien sesuai dengan usia tanpa ada keterlambatan. Pasien
mendapatkan ASI, namun pasien dan ayah pasien lupa berapa lama pasien
mendapat ASI. Ayah pasien juga lupa usia saat pasien mulai memakan
makanan padat dan makanan dewasa. Pasien dan ayah pasien lupa akan
riwayat imunisasi yang pernah pasien terima. Selama 2 tahun pasien
diasuh oleh kedua orang tuanya. Ibu kandung pasien meninggal saat pasien
berusia 2 tahun. Pada saat usia 3 tahun pasien diasuh hanya oleh ayahnya
saja.
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pasien pada masa kanak
pertengahan sesuai dengan usianya tanpa ada masalah. Pasien bersekolah
di SD 49 Mandan Duri di Pekanbaru, setelah itu pindah ke SD 160 Jambi
dan tinggal bersama neneknya selama 1 tahun, lalu pindah ke SD 03
Cipedak di Jakarta bersama ayah dan kedua kakaknya. Setelah ibunya
meninggal, ayahnya menikah lagi. Selama bersekolah pasien mampu cepat

9
 beradaptasi dengan lingkungan barunya meskipun pasien berpindah pindah
sekolah. Pasien tidak mengalami kesulitan berbaur dengan teman
temannya dan tidak ada kesulitan dalam mengikuti pelajaran. Menurut
ayah pasien, pasien tumbuh menjadi anak yang pendiam namun masih
dapat berbaur bersama teman teman sebayanya. Selama pasien bersekolah
pasien selalu mendapatkan peringkat 5 besar. Selama masa ini pasien tidak
pernah ada riwayat perundungan ataupun pelecehan seksual.
4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)
Pasien menjalani masa remaja tanpa masalah berarti. Meskipun
pasien pendiam, pasien memiliki cukup banyak teman dan mudah
bergaul. Pasien meneruskan pendidikannya di Sekolah Menengah Pertama
(SMP) 131 Jakarta. Setelah itu pasien bersekolah di Sekolah Menengah
Atas (SMA) 49 Jakarta. Pada masa SMP dan SMA, pasien tidak pernah
mengalami kesulitan dalam belajar maupun berteman. Ayah pasien
mengaku tidak pernah ada keluhan dari pihak sekolah selama SMP
maupun SMA. Saat SMA pasien menempuh jurusan Ilmu Pengetahuan
Alam (IPA). Selama bersekolah pasien tidak pernah mengalami kesulitan
dalam belajar. Pasien selalu mendapatkan peringkat 5 besar dan selalu naik
kelas. Selama masa ini pasien tidak pernah ada riwayat perundungan
ataupun pelecehan seksual.
5. Masa Dewasa
i. Riwayat Pendidikan

Pasien mengenyam pendidikan Sekolah Dasar (SD) di tiga SD

yang berbeda yaitu SD 49 Pekanbaru, SD 160 Jambi, san terakhir di SD 03
Jakarta. Pendidikan selanjutnya yaitu SMP, pasien bersekolah di SMP 131
Jakarta, kemudian melanjutkan di SMA 49 Jakarta. Selama bersekolah dari
SD sampai SMA pasien merupakan siswa yang berprestasi dan selalu
mendapat peringkat kelas 5 besar. Pasien melanjutkan pendidikannya di
Universitas Indonesia (UI) mengambil jurusan Teknik Kimia. Selama
perkuliahan pasien tidak pernah mengalami kesulitan dalam pelajaran dan
lulus tepat waktu dengan IPK 3.58.

10
 ii. Riwayat Pekerjaan

Saat pasien kuliah di tahun 2019, pasien bekerja part time sebagai
guru les privat di suatu institusi. Pasien mengajar mata pelajaran
matematika jenjang SMA. Pasien masih bekerja sebagai guru les privat
sampai saat ini. Setelah lulus kuliah, pasien melamar pekerjaan di suatu
perusahaan dan diterima sebagai pegawai. Namun dikarenakan pasien
merasa kondisinya saat itu sedang tidak baik secara psikis, pasien
mengundurkan diri. Hal ini juga didorong oleh ayah pasien mengingat jam
kerja yang begitu padat, sehingga hal ini membuat ayah pasien khawatir
akan kondisi pasien yang ditakutkan akan memburuk.

iii. Riwayat Perkawinan dan Kehidupan Seksual

Pasien belum menikah dan belum pernah berhubungan seksual.

Pasien menyangkal adanya riwayat pelecehan seksual.

iv. Riwayat Kehidupan Beragama

Pasien menganut agama Islam. Pasien patuh untuk beribadah dan

membaca Al Quran sejak kecil. Namun saat sakit terkadang pasien tidak
melakukan ibadah yang biasa ia lakukan.

v. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak memiliki riwayat pelanggaran hukum atau melakukan

kegiatan yang berdampak pada hukum.

vi. Aktivitas Sosial

Pasien merupakan pribadi yang mudah bergaul jika menemukan

teman yang satu frekuensi. Pasien masih sering bertemu dan bermain
bersama teman rumah, SMA dan teman kuliahnya. Namun pasien
menutup diri untuk menceritakan keadaanya kepada teman temannya. Saat
kuliah pasien cukup aktif beorganisasi di himpunan jurusannya.

E. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak ketiga dari lima bersaudara. Kakak

kandung pertamanya berjenis kelamin perempuan, kakak kandung kedua
berjenis kelamin laki-laki, adik tiri pertama berjenis kelamin perempuan

11
dan adik tiri kedua berjenis kelamin laki laki. Pasien mengatakan
hubungan antar keluarga terjalin baik. Ayah pasien bekerja sebagai
karyawan swasta. Ibu kandung pasien meninggal saat pasien berusia 2
tahun. Ayahnya menikah lagi dan memiliki dua orang anak yang menjadi
adik tiri pasien. Setelah ibu kandung pasien meninggal dan ayahnya
menikah lagi, pasien mengatakan hubungannya dengan ibu dan adik tiri
tetap terjalin dengan baik. Di keluarga, pasien mengatakan tidak ada
anggota keluarga yang mempunyai riwayat gangguan seperti yang pasien
alami ataupun gangguan jiwa lainnya.

Pasien tinggal serumah bersama dengan ayah kandung ibu tirinya,

kakak kedua, adik kedua dan sepupu laki laki. Ibu tiri pasien adalah
seorang ibu rumah tangga. Ibu pasien jarang ada dirumah karena sering
pergi keluar bersama adik laki-lakinya. Kakak kandung perempuan
pertama pasien bekerja sebagai dokter umum dan sudah berkeluarga.
Pasien mengatakan bahwa ayah, kakak dan sepupu laki-lakinya sudah
bekerja sehingga jarang berada dirumah. Pasien mengaku sering merasa
kesepian jika berada di rumahnya. Ketika pasien mengalami keluhan yang
dirasakan saat pertama kali pada tahun 2018 karena putus dengan
pacarnya, pasien bercerita dengan kakak pertamanya. Pasien menceritakan
semua yang dirasakan saat itu, kakak pasien juga sudah menyarankan
pasien untuk menemui dokter pskiatri namun, pasien menganggap hal ia
rasakan adalah hal yang wajar dirasakan saat itu.

12
Genogram

Keterangan :

= Laki laki = Pasien = Perempuan

= Meninggal

F. Situasi Kehidupan Sekarang

Sebelum pasien dirawat di Paviliun Amino RSPAD Gatot
Soebroto, pasien tinggal bersama ayah kandungnya, ibu tiri, kakak
kandung, adik tiri dan sepupu. Pasien masih bekerja sebagai guru les
privat. Selain itu, pasien tidak memiliki kesibukan lainnya. Pasien
biasanya berdiam di kamar, bermain hand phone dan membaca buku. Saat
pasien di Padang, pasien biasanya bermain dan keluar rumah hampir setiap
hari bersama saudaranya. Pasien sering ke pantai dan berkunjung ke
tempat wisata di sekitar rumahnya. Saat ini pasien sedang tidak memiliki
hubungan pacar.

13
G. Persepsi
1. Pasien Tentang Diri dan Lingkungan

Pasien sadar bahwa dirinya memiliki gangguan kejiawaan, pasien

mengetahui bahwa dirinya sedang depresi. Pasien mengetahui bahwa
pikiran yang menghantui dirinya untuk menyakiti diri sendiri dan
keinginan bunuh diri berbahaya bagi dirinya. Pasien juga mengetahui
tindakan kabur dari rumah dapat membuat keluarganya sedih dan
khawatir, sehingga pasien menetap di rumah sakit sampai keadaanya lebih
baik. Pasien mengatakan bahwa ia memiliki sifat ambisius, dimana jika
suatu hal tidak tercapai atau tidak sesuai dengan harapannya ia akan
melakukan hal apapun untuk mencapai harapannya.

2. Keluarga Tentang Diri Pasien

Menurut ayah pasien, pasien adalah seorang yang ambisius dan sedikit
tertutup. Ayah pasien selalu memberikan hadiah apabila pasien mencapai
peringkat tinggi jika bersekolah. Ayah pasien sangat menyayangi pasien
sama seperti kepada anak anaknya yang lain. Semua anggota keluarga
pasien peduli terhadap kondisi kejiwaan pasien. Ayah pasien selalu
menemai pasien ketika berobat dan berharap pasien jauh lebih baik. Ayah
pasien dan kakak pasien juga selalu mengingatkan pasien untuk meminum
obat dan kontrol rutin setiap bulan ke dokter.

3. Mimpi, Fantasi dan Nilai Nilai

Setelah pulang dari perawatan, pasien ingin segera bertemu dengan

keluarga di rumah dan teman teman yang biasa bermain dengan pasien.
Pasien juga ingin kembali ke Padang karena ingin bertemu dengan
keluarga dan sanak saudara disana. Pasien merencakan untuk melamar
kerja di bidang minyak dan gas bumi. Pasien tidak pernah mengalami
mimpi-mimpi yang aneh.

14
 Skema dan Linimasa Perjalanan Penyakit
Pertengahan 2018
Awal 2018  Pasien mulai mengalami
 Februari 2018 pasien putus hilangnya nafsu makan sampai
dengan pacarnya berat badannya turun 4 kg
 Pasien merasa sedih, hampa,  Pasien mulai merasakan kualitas
kosong dan menyalahkan tidurnya semakin memburuk,
dirinya sendiri pasien cenderung tertiudr
 Pasien sering menangis, tidak namun tidak nyenyak dan sering
berenergi, hilang minat dan terbangun
menyendiri  Pasien mulai sulit
 Pasien menarik diri dari berkonsentrasi, khususnya saat
lingkungan sekitarnya kuliah pasien sering melamun
 Pasien melukai dirinya dengan  Pasien menganggap hal ini hal
menyayat tangannya dengan yang wajar bagi orang yang
silet berpisah dengan pacarnya dan
15 akan hilang seiring waktu
 Pasien merasa tidak perlu ke
psikolog atau psikiater
2019
 Pertengahan tahun 2019 saat
libur semester, pasien pergi ke
Akhir 2018 Padang untuk mengunjungi
 Saat libur semester pasien keluarga dan sanak saudaranya
bekerja sebagai guru les sekalian berlibur
privat  Pasien merasa makin membaik
 Pasien merasa perasaan karena pasien
sedihnya berkurang dan seringmmenghabiskan
sudah lebih bersemngat waktunya dengan bermain dan
untuk beraktivitas berinteraksi bersama keluarga
 Pasien mulai terbuka dan sanak saudaranya disana.
kepada kakak  Setelah masuk kuliah kembali,
perempuannya pasien aktif mengikuti kegiatan
 Pasien banyak bertemu organisasi
orang baru, sehingga  Pasien kagum terhadap
merasa rasa sedihnya seorang laki laki yang dapat
mulai teralihkan memotivasi pasien dan
menginspirasi pasien.
 April 2022 Juni 2022
2020 - 2021 Januri – Maret 2022  Setelah pulang perawatan  Setelah kembali ke Jakarta
 Keadaan pasien stabil  Pasien putus dengan pasien konsumsi obat pasien merasa tidak nyaman
 Pertengahan 2021 pasien pacarnya rutin dengan suasana rumahnya yang
lulus kuliah  Pasien merasakan keluhan  Pasien pergi ke Padang sepi
 Pasien mengambil keluhan yang sama seperti untuk berlibur dan  Keluhan keluhan pasien mulai
program kursus bahasa saat 2018 bertemu keluarga serta muncul kembali dan memberat
inggris di Kediri bersama  Pasien merasa sedih, tidak sanak saudaranya  Pasien sering menangis, gelisah,
kakaknya berenergi, hilang minat  Pasien merasa senang mondar mandir dan menyendiri.
 Pasien bertemu banyak  Pasien melarikan diri ke karena bisa bermain dan  Pasien melarikan diri dari
orang baru dan dekat Yogyakarta keluar rumah hampir rumahnya untuk mencari suasana
dengan satu laki laki  Pasien ke psikiater dan setiap hari baru
 Pasien menjalin dikatakan ada gejala  Pasien merasa tidak perlu  Pasien ketahuan dan dibawa oleh
hubungan pacaran depresi kontrol lagi, namun ayah ayah dan kakaknya ke IGD
dengan laki laki tersebut  Pasien konsumsi sertraline pasien khawatir sehingga RSPAD Gatot Soebroto
 Setelah program kursus dan aripiprazole menyuruhnya pulang ke  Pasien dirawat di Paviliun
selesai, pasien  Keluhan menetap dan Jakarta Amino RSPAD
menjalankan hubungan melakukan percobaan  Pasien sempat berhenti
16 minum obat selama 2
jarak jauh dengan bunuh diri
pacarnya  Pasien dirawat di Paviliun minggu
Amino RSPAD
III. STATUS MENTAL (Dilakukan pada Kamis, 8 Juni 2022)

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan

Pasien perempuan berusia 22 tahun. Berpenampilan sesuai usia dan

jenis kelamin, tinggi badan rata rata, rambut hitam sebahu, kulit sawo
matang, perawatan diri baik, pasien rajin mandi dan menjaga kebersihan
diri setiap hari, memakai baju lengan pendek dan celana panjang, memakai
alas kaki berupa sendal dan tidak menggunakan masker saat diwawancara.

2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Pasien ketika di wawancara memiliki kontak mata yang adekuat,

namun sesekali cenderung menunduk. Postur duduk pasien saat
wawancara tampak baik. Tidak ada gangguan dalam berjalan. Tidak ada
gerakan tubuh pasien yang aneh.

3. Sikap terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap ramah, terbuka dan kooperatif terhadap pemeriksa saat

dilakukan wawancara. Kontak mata pasien adekuat selama wawancara
berlangsung.

B. Mood dan Afek

1. Mood : Hipotim
2. Afek : Sempit
3. Keserasian : Moon dan afek serasi
C. Pembicaraan

Pasien berbicara secara spontan, suara cenderung pelan, intonasi dan

artikulasi jelas. Pasien menjawab pertanyaan dengan jawaban yang sesuai.

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

17
E. Pikiran
1. Proses Pikir
- Produktivitas : Proses piker koheren
- Kontinuitas : Terorganisir dan relevan
- Hendaya berbahasa : Tidak ada
2. Isi Pikir
Tidak ada waham dan tidak ada ide ide melukai diri maupun bunuh diri.
F. Sensorium dan Kognisi
1. Kesadaran
Kesadaran neurologi atau sensorium: Compos Mentis (GCS:
E4M6V5)
2. Orientasi
‑ Waktu : Baik, pasien dapat membedakan pagi, siang dan malam serta
dapat menyebutkan hari, bulan dan tahun saat wawancara
‑ Tempat : Baik, pasien tahu bahwa saat itu sedang dirawat di lantai 1
Paviliun Amino, RSPAD Gatot Soebroto
‑ Orang : Baik, pasien dapat mengenali dokter, perawat, koass, staff, dan
pasien lain
3. Daya Ingat
a. Jangka panjang : Baik, Pasien dapat mengingat tempat dan tanggal
lahirnya. Pasien juga mengigat tempat ia bersekolah dan mengingat
kejadian kejadian yang ia alami saat bersekolah.
b. Jangka sedang : Baik, pasien mengingat waktu saat dibawa ke IGD
RSPAD Gatot Soebrto dan siapa yang membawanya.
c. Jangka pendek : Baik, pasien mengingat waktu bangun tidur, waktu
minum obat dan menu sarapan.
d. Segera : Baik, pasien dapat mengulangi kalimat yang diucapkan oleh
pemeriksa.
4. Konsentrasi dan Perhatian

Pasien dapat menjawab dengan benar soal pengurangan 7 yang dimulai

dari 100 seperti 100-7 = 93, 93-7 = 86, 86-7 = 79 dan seterusnya. Pasien

18
 juga dapat menyelesaikan soal perkalian, yaitu 9x7 = 63. Pasien juga dapat
mengeja terbalik seperti kata “wahyu” dieja terbalik.

5. Kemampuan Membaca dan Menulis

Pasien dapat membaca dengan baik, pasien juga dapat menulis nama,
dan alamatnya. Tulisan mudah dibaca dan terlihat rapih, sejajar.

6. Kemampuan Visuospasial

Pasien dapat menggambarkan dengan baik dan rapih gambar dua buah
segi 5 yang beririsan. Pasien juga dapat menggambar jam yang
menunjukkan waktu pukul 09:10.

7. Pikiran Abstrak

Baik, pasien dapat mengartikan peribahasa “Berakit rakit ke hulu,

Berenang renang ke tepian”. Pasien menyampaikan artinya yaitu
“Seseorang membutuhkan proses dan kerja keras dalam meraih
kesuksesan”

8. Intelegensia dan Kemampuan Informasi

Baik, pasien dapat menjelaskan mengenai perbedaan jurusan kuliahnya

yaitu Teknik Kimia dengan jurusan Kimia Murni. Pasie juga mampu
menyebutkan nama ibu kota provinsi Jawa Timur, nama Presiden dan
Wakil presiden saat ini serta dokter yang merawatnya.

19
 G. Pengendalian Impuls

Ketika proses wawancara berlangsung, pasien dapat mengendalikan

diri dengan baik. Pasien berperilaku sopan dan ramah kepada pemeriksa.
Kooperatif menjawab semua pertanyaan yang diajukan. Walaupun intonasi
suara pasien cenderung pelan.

H. Daya Nilai dan Tilikan

1. Uji Daya Nilai

Baik. Ketika ditanya apa yang akan pasien lakukan jika menemukan
dompet di jalan, pasien mengatakan akan mencari alamat dan
mengembalikan dompet tersebut kepada pemiliknya.

a. Daya nilai hukum : baik, pasien memahami bahwa menerobos

lampu merah merupakan perbuatan melanggar hukum.
b. Daya nilai agama : baik, pasien memahami bahwa meninggalkan
shalat merupakan hal berdosa dalam agamanya.
c. Daya nilai sosial : baik, pasien berusaha tampil sopan dan ramah
pada setiap wawancara.
2. Penilaian Realita

Saat ini RTA pasien tidak terganggu.

3. Tilikan

Tilikan derajat lima, pasien menyadari penyakitnya dan faktor yang

berhubungan dengan penyakitnya namun tidak menerapkan dalam perilaku
kehidupannya.

I. Taraf Dapat Dipercaya

Pasien dapat dipercaya, karena jawaban pasien selalu konsisten dari

waktu ke waktu. Keterangan yang disampaikan pasien sesuai dengan apa
yang ayah pasien sampaikan.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Interna

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Compos Mentis

20
 3. Status Gizi : BB 42 kg, TB 154 cm, IMT 17,7 (Underweight)
4. Tanda Vital :

Tekanan darah : 124/74 mmHg

Nadi : 97x/menit

Pernapasan : 22x/menit

Suhu : 36℃

5. Status Generalisata :

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Hidung : Sekret -/-, Konka edema -/-

Telinga : Serumen -/-

Mulut : Baik

Leher : Tidak ada pembesaran KGB atau tiroid

Paru : Suara dasar vesikuler +/+,wheezing -/-, rhonki -/-

Jantung : BJ I-II reguler (+), murmur (-), galop (-)

Abdomen : BU (+), supel, timpani, nyeri (-)

Ekstremitas : Akral hangat

B. Status Neurologis

1. GCS : 15 (E4V5M6)
2. Tanda rangsang meningeal : Kaku kuduk dan tanda Brudzinski negatif.
3. Saraf kranial : Tidak ada kesan paresis.
4. Refleks fisiologis : Normal, tidak ada refleks patologis.
5. Tanda efek ekstrapiramidal
- Tremor : negatif
- Akatsia : negatif
- Bradikinesia : negatif
6. Motorik : 5555 / 5555
5555 / 5555
7. Sensorik : Baik

21
C. Pemeriksaan Penunjang

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien seorang perempuan bernama Nn. C berusia 22 tahun datang ke IGD
RSPAD Gatot Soebroto pada tanggal 1 Juni 2022 diantar oleh ayah dan kakaknya.
Pasien ketahuan melarikan diri dari rumahnya dan sering menangis, menyendiri,
mondar mandi serta gelisah.

Keluhan timbul diawali oleh putusnya pasien dengan pacarnya pada awal
2022. Saat itu pasien merasa sangat sedih yang berlarut larut, menyalahkan diri
sendiri, kurang energi, hilang minat untuk beraktivitas, tidak nafsu makan dan
menarik diri dari lingkungannya. Pasien sempat berobat ke psikiater dan diruqiyah
namun keluhannya tetap ada bahkan pasien mencoba untuk bunuh diri dengan
minum sianida. Saat itu pasien langsung dilarikan ke IGD RS terdekat dan
disarankan untuk menemui dokter kejiwaan. Pasien akhirnya dirawat di Paviliun
Amino RSPAD Gatot Soebroto selama 5 hari dan mendapatkan obat rutin. Setelah
itu pasien berlibur ke Padang, disana ia merasa bahagia karena sering bermain dan
keluar rumah. Pasien sempat berhenti minum obat selama 2 minggu. Akhirnya
ayah pasien membawanya pulang ke Jakarta untuk kontrol. Saat kembali ke
Jakarta keadaan pasien memburuk dan melarikan diri sehingga akhirnya pasien
dibawa ke IGD RSPAD Gatot Soebroto.

Keluhan yang sama pernah pasien alami pada Februari 2018. Hal ini
didasari oleh putusnya hubungan pasien dengan pacarnya saat itu. Pasien merasa
sedih berkepanjangan, menyalahkan diri sendiri, energi berkurang, hilang minat
untuk beraktivitas, menarik diri dari lingkungannya sampai tidak mau makan
selama berhari hari. Saat itu pasien merasa hal yang dirasakan pasien wajar akibat
berpisah dengan pacarnya. Pasien mencoba bekerja sebagai guru les privat dan
banyak bertemu orang baru. Pasien juga sempat berlibur ke Padang selama 3
bulan di tahun 2019. Setelah itu keluhan keluhan dan rasa sedih pasien mulai
menghilang.

Saat pasien berusia 2 tahun, ibu kandungnya meninggal. Saat menuntut

ilmu di sekolah dasar (SD), pasien bersekolah di tiga sekolah berbeda dan sempat
dititipkan kepada neneknya di kota Jambi selama satu tahun. Saat ini pasien
tinggal bersama ayah, ibu, kakak laki-laki, adik laki-laki dan sepupu laki-laki.

22
 Pemeriksaan status mental yang dilakukan pada Kamis 8 Juni 2022,
didapatkan penampilan pasien sesuai usia dan jenis kelamin, kulit sawo matang,
rambut hitam sebahu dan perawatan diri baik. Pasien biasanya memakai baju
lengan pendek, memakai alas kaki, dan tidak menggunakan masker saat
diwawancara. Saat wawancara kontak mata adekuat sesekali cenderung
menunduk. Pasien bersikap ramah, terbuka dan kooperatif terhadap pemeriksa.
Mood pasien hipotim, afeknya sempit dan keduanya serasi. Pasien berbicara
spontan, suara cenderung pelan, intonasi dan artikulasi jelas. Halusinasi, ilusi,
depersonalisasi dan derealisasi tidak ada. Proses piker koheren dengan kontinuitas
yang terorganisir dan relevan. Isi piker tidak ada waham, ide ide melukai diri
ataupun ide ide bunuh diri.

Kesadaran, orientasi, daya ingat, konsentrasi, perhatian, kemampuan

membaca dan menulis, kemampuan visuospasial, pikiran abstrak, intelegensia dan
kemampuan informasi dan pengendalian impuls tidak ada gangguan. RTA tidak
terganggu dan pasien memiliki tilikan derajat 5. Informasi yang disampaikan
pasien dapat dipercaya dan sesuai dengan informasi dari ayah pasien.

Pada pemeriksaan fisik maupun pemeriksaan penunjang tidak ada

ditemukan kelainan.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pasien mengalami gangguan yang signifikan secara klinis pada isi dan
proses berpikir, manajemen emosi, perasaan (aspek afektif) dan perilaku (aspek
konatif) yang menimbulkan hendaya atau distress dan disability dalam aktivitas
sehari-hari mencakup aktivitas sosial pasien. Simpulan dari hasil wawancara dan
pemeriksaan fisik umum maupun status mental menunjukkan bahwa pasien
mengalami gangguan jiwa. Formulasi ini didasarkan pada Klasifikasi
Penggolongan Diagnosis Jiwa di Indonesia (PPDGJ) III

a. Aksis I

Berkaitan dengan hasil anamnesis pada pasien, alloanamnesis pada

keluarga, riwayat catatan medis, pemeriksaan status mental, fisik,
neurologis, serta pemeriksaan penunjang saat ini, dapat disimpulkan tidak
adanya kondisi medis yang memengaruhi sistem saraf pusat yang

23
 berhubungan dengan kondisi gangguan jiwa pasien. Oleh karena itu,
Gangguan Mental Organik (F0) dapat disingkirkan. Pasien juga tidak
sedang mengonsumsi alkohol maupun zat psikoaktif lainnya dan tidak ada
obat-obatan yang diresepkan oleh dokter sebelum gejala muncul yang
memungkinkan terjadinya efek psikosis pada pasien. Pasien juga tidak
merokok dan tidak memiliki riwayat adiksi zat lain, sehingga gangguan
mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif dapat dieksklusi.

Pasien tidak memiliki gejala psikotik dan gangguan fungsi mental

seperti gangguan persepsi dan fungsi kognitif yang berat, serta afek yang
tidak wajar. Sehingga diagnosis skizofrenia, gangguan skitzotipal, dan
gangguan waham (F20-F29) disangkal. Psikopatologis pada pasien
menunjukkan adanya Gangguan Suasana Perasaan (Afektif/Mood)
(F30-F39). Pada kelompok gangguan ini terdapat perubahan suasana
perasaan (mood) atau afek, biasanya ke arah depresi (dengan atau tanpa
anxietas yang menyertainya), atau ke arah elasi (suasana perasaan yang
meningkat) diikuti dengan aktivitas yang meningkat. Diagnosis Aksis I
pada pasien adalah Gangguan Depresi Berulang, Episode Kini Berat
tanpa Gejala Psikotik (F33.2).

b. Aksis II

Pada pasien didapatkan ciri kepribadian tertentu yaitu ciri

kepribadian emosional tak stabil yang belum menyebabkan suatu kelainan
atau hendaya. Dimana pasien memenuhi pedoman diagnostil ciri
kepribadian emosional tidak stabil menurut PPDGJ 3 sebagai berikut.

a. Terdapat kecenderungan yang mencolok untuk bertindak secara

impulsif tanpa mempertimbangkan konsekuensinya, bersamaan
dengan ketidakstabilan emosional
b. Dua varian yang khas adalah berkaitan dengan impulsivitas dan
kekurangan pengendalian diri

Pasien juga memenuhi kriteria diagnosis ciri kepribadian

emosional tak stabil (borderline) sesuai DSM V, yaitu sebagai berikut.

24
 1. Upaya „gila‟ untuk menghindari pengabaian khayalan ataupun
sebenarnya (tidak mencakup perilaku bunuh diri atau mutilasi diri)
2. Pola hubungan interpersonal yang tidak stabil dan instens ditandai
dengan perubahan antara idealisasi dan devaluasi yang ekstrem
3. Gangguan identitas: citra diri atau rasa diri yang secara menetap
dan nyata tidak stabil
4. Impulsivitas pada sedikitnya dua area yang berpotensi merusak diri
(berbelanja, seks). Tidak mencakup perilaku bunuh diri atau
mutilasi diri
5. Perilaku, sikap, atau ancaman bunuh diri berulang atau perilaku
mutilasi diri
6. Ketidakstabilan afektif akibat reaktivitas mood yang nyata (contoh:
disforia episodic intens, iritabilitas, atau ansietas biasanya
berlangsung beberapa jam dan jarang lebih dari beberapa hari)
7. Perasaan kosong yang kronis
8. Kemarahan intens yang tidak sesuai atau kesulitan untuk
mengendalikan kemarahan
9. Gagasan paranoid terkait stress yang terjadi sementara atau gejala
disosiatif berat

Hal ini juga didukung oleh hasil pemeriksaan Millon Clinical

Multiaxial Inventroy IV yang menunjukkan bahwa pasien memiliki
gangguan kepribadian ambang (borderline). Sehingga berdasarkan PPDGJ
III pasien dapat didianogis Gangguan Kepribadian Emosional Tak
Stabil Tipe Ambang (F60.31).

c. Aksis III
Berdasarkan anamnesis dan alloanamnesis pasien tidak memiliki
riwayat penyakit seperti kejang, penyakit saraf, tumor, diabetes mellitus,
hipertensi ataupun penyakit ginjal. Pasien menyangkal adanya riwayat
trauma atau cedera pada kepala. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan
adanya kelainan pada pemeriksaan kepala sampai ekstremitas.

25
 d. Aksis IV
Pasien memiliki masalah karena putus dengan pacarnya, perbedaan
suasana lingkungan di Jakarta dan di Padang serta tidak konsumsi obat
rutin selama 2 minggu.
e. Aksis V
Menggunakan skala Global Assessment of Functioning (GAF)
menurut PPDGJ III. GAF saat pasien masuk ke bangsal adalah 40 karena
terdapat beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita &
komunikasi dan terdapat disabilitas berat dalam beberapa fungsi. GAF
ketika pasien di wawancara (Kamis, 8 Juni 2022) adalah 65 karena
terdapat beberapa gejala ringan & menetap serta disabilitas ringan dalam
fungsi namun secara umum masih baik. Highest level of the past year
(HLPY) pasien didapatkan 80 dimana terdapat gejala sementara dan dapat
diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah. dll.

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : Gangguan Depresi Berulang, Episode Kini Berat tanpa
Gejala Psiktotik (F33.2)

Aksis II : Gangguan Kepribadian Emosional Tak Stabil Tipe

Ambang (F60.31)

Aksis III : Tidak ada diagnosis aksis III

Aksis IV : Masalah berkaitan dengan mantan pacar, suasana di rumah

dan kepatuhan minum obat

Aksis V : GAF = 40 (Kamis, 2 Juni 2022 saat hari pertama

perawatan), 65 (Kamis, 8 Juni 2022 saat wawancara)

GAF HLPY = 80.

VIII. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik

Tidak ada faktor organobiologik yang berperan.

B. Psikologis
1. Mood : Hipotimia
2. Afek : Menyempit, serasi

26
 3. Persepsi : Tidak ada halusinasi
4. Isi pikir : Ide melukai diri dan bunuh diri tidak ada, waham
tidak ada
5. RTA : Tidak terganggu
6. Tilikan : Derajat 5
C. Lingkungan dan Sosioekonomi
 Masalah putusnya hubungan dengan pacarnya
 Perbedaan suasana rumah di Jakarta dan di Padang
 Kepatuhan minum obat pasien yang buruk

IX. PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia ad bonam

Ad Functionam : Dubia ad bonam

Ad Sanationam : Dubia ad bonam

X. RENCANA PENATALAKSANAAN
a. Psikofarmaka
Sertraline 1 x 50 mg
b. Psikoterapi
1. Kepada pasien
- Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai penyakit
yang diderita, faktor-faktor pencetus, penatalaksanaan, dan pencegahan.
- Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai langkah-
langkah penatalaksanaan, cara penggunaan obat, efek samping obat, dan
pentingnya meminum obat sehingga dapat dicapai efek terapeutik yang
adekuat dan menecagah remisi atau kekambuhan.
- Memberikan psikoterapi yang bersifat suportif pada pasien mengenai
kondisi penyakitnya dan memotivasi pasien terkait pengobatannya. Pasien
juga harus diberikan dorongan untuk mengeksplorasi kemampuan diri dan
kemampuan mengatasi masalah.
- Psikoterapi juga dapat dilakukan dengan mendengarkan cerita pasien
mengenai keluhan dan perasaannya dan memberikan respon yang cermat
dan empati.

27
 - Memberikan motivasi pada pasien terkait cita-cita dan masa depan pasien
dan memberikan dukungan agar pasien dapat membina kembali hubungan
interpersonal yang baik dalam kehidupan sosialnya.
2. Kepada keluarga pasien
- Memberi penjelasan yang komunikatif, informative, dan edukatif
mengenai keadaan penyakit dan kondisi pasien kepada keluarga pasien.
Keluarga pasien diberikan penjelasan dengan sebaik mungkin sehingga
dapat menerima dan memahami keadaan pasien serta mendukung proses
penyembuhan.
- Menjelaskan kepada keluarga tentang proses dan pentingnya pengobatan
sehingga keluarga dapat berperan aktif dalam mengawasi dan memberikan
dukungan kepada pengobatan pasien.
- Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa kemungkinan pasien memiliki
ide-ide dan pikiran untuk menyakiti dirinya sendiri sehingga dapat
dilakukan pencegahan.
- Memberikan psikoterapi suportif kepada keluarga dengan memotivasi,
memberi pujian, dan memberikan dukungan atas perannya dalam upaya
penatalaksanaan pasien.

XI. DISKUSI
Berdasarkan hasil wawancara psikiatri, pemeriksaan status mental, dan
pemeriksaan fisik secara umum, didapatkan diagnosis aksis I pasien adalah F33.2
Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat tanpa Gejala Psikotik.
Diagnosis ini diambil setelah mengeliminasi diagnosis lain di atasnya berdasarkan
hierarki blok PPDGJ-III. Pedoman diagnostik untuk F33 Gangguan Depresif
Berulang berdasarkan PPDGJ III yaitu:1

 Gangguan ini tersifat dengan episode berulang dari:

- Episode depresi ringan (F32.0)
- Episode depresi sedang (F32.1)
- Episode depresi berat (F32.2 dan F32.3)
Episode masing masing rata rata lamanya sekitar 6 bulan, akan tetapi
frekuensinya lebih jarang dibandingan dengan gangguan bipolar.

28
  Tanpa riwayat adanya episode tersendiri dari peninggia afek dan
hiperaktivitas yang memenuhi kriteria mania (F30.1 dan F30.2).
Namun kategori ini tetap harus digunakan jika ternyata ada episode
singkat dari peninggian afek dan hiperaktivitas ringan yang memenuhi
kriteria hipomania (F30.0) segera sesudah suatu episode depresif (kadang
kadang tampaknya dicetuskan oleh tindakan pengobatan depresi).
 Pemulihan keadaan biasanya sempurna diantara episode, namun sebagian
kecil pasien mungkin mendapat depresi yang akhirnya menetap, terutama
pada usia lanjut (untuk keadaan ini, kategori ini harus tetap digunakan).
 Episode masing masing, dalam berbagai tingkat keparahan, seringkali
dicetuskan oleh peristiwa kehidupan yang penuh stres atau trauma mental
lain (adanya stress tidak esensial untuk penegakkan diagnosis).

Pasien juga memenuhi kriteria diagnostik berdasarkan PPDGJ III untuk

Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik (F32.2) yaitu:1

 Semua 3 gejala utama depresi harus ada :

- Afek Depresif
- Kehilangan minat dan kegembiraan
- Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah
lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan
menurunnya aktivitas
 Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya, adalah :
- Konsentrasi dan perhatian kurang
- Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
- Gagasan rasa bersalah dan tidak berguna
- Pandangan tentang masa depan yang suram dan pesimistik
- Gagasan membahayakan diri atau bunuh diri
- Tidur terganggu
- Nafsu makan berkurang
 Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor) yang
mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk
melaporkan banyak gejalanya secara rinci. Dalam hal demikian, penilaian

29
 secara menyeluruh terhadap episode depresif berat masih dapat
dibenarkan.
 Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang kurangnya 2
minggu, akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka
masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang
dari 2 minggu.
 Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial,
pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat
terbatas.

Pada pasien tidak ditemukan adanya waham, halusinasi atau stupor

depresif yang merupakan gejala psikotik. Dengan demikian pasien memenuhi
kriteria diagnostik untuk F33.2 Gangguan Depresif Berulang tanpa Gejala
Psikotik berdasarkan PPDGJ III.1

Pada pasien ditemukan afek depresif, kehilangan minat dan kegembiraan ,

dan berkurangnya energy yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan
menurunnya aktivitas. Pada pasien juga didapatkan kepercayaan diri berkurang,
gagasan atau ide bunuh diri, gagasan tentang rasa bersalah, nafsu makan
berkurang, gangguan untuk berkonsentrasi serta tidur teganggu. Terdapat juga
hendaya yang menyebabkan pasien tidak melakukan aktivitas sehari harinya.

Penyebab depresi sangat kompleks, melibatkan faktor genetik, biologis,

lingkungan, dan faktor-faktor ini bisa menyebabkan gangguan depresi baik secara
tunggal atau bersama-sama. Pasien depresi dapat ditunjukkan dengan adanya
perubahan neurotransmiter otak, antara lain norepinefrin, serotonin, dopamine.
Depresi yang disebabkan oleh karena kekurangan senyawa katekolamin
norepinefrin (NE) dan serotonin ditentukan secara genetik. Pencetus adanya
depresi berulang pada pasien disebabkan oleh adanya stresor berupa putusnya
hubungan pasien dengan pacarnya.2,3 Faktor psikologis yang memicu timbulnya
depresi pada pasien yaitu adanya stressor akibat putusnya pasien dengan pacarnya.
Pasien tidak bisa mengontrol diri dan selalu menyalahkan dirinya sendiri. Faktor
sosial dan lingkungan yang berpengaruh terhadap munculnya depresi yaitu adanya
perbedaan suasana di Jakarta dibandingkan dengan di Padang, hal tersebut dapat
menjadi pemicu timbulnya kembali depresi yang sudah dialami pasien

30
sebelumnya. Selain itu, kepatuhan pasien dalam meminum obat yang buruk akibat
putus obat dapat mencetuskan gejala gejala depresi.2

Faktor risiko depresi yang terdapat pasien yaitu jenis kelamin perempuan.
Hal ini bersifat kultural, karena peran jenis yang berbeda ntuk laki laki dan
perempuan. Laki laki sangat didorong untuk mandiri, masterful dan asertif.
Sedangkan perempuan sebaliknya, diharapkan lebih pasif, sensitif terhadap orang
lain dan mungkin lebih banyak tergantung kepada orang lain. Selain itu
perempuan cenderung menggunakan emosi yang lebih fokus, ruminatif mengatasi
masalah, merenungkan masalah mereka ke dalam pikiran mereka. Adanya
kepribadian yang bersifat ambang menambah risiko munculnya depresi.2

Psikofarmaka yang diberikan pada pasien dengan episode depresif berat

tanpa gejala psikotik yaitu golongan anti depresan. Pada pasien ini diberikan
Sertraline 1 x 50 mg PO. Dasar pemilihan obat ini dikarekana berdasarkan
guideline pada depresi diberikan obat SSRI untuk lini pertama (step care).
Mekanisme kerja dari obat SSRI yaitu dengan menghambat reuptake serotonin,
sehingga kadar serotonin di celah sinaps dapat dipertahankan keseimbangnnya.
Alasan lain yaitu dikarenakan sebelumnya pasien mengkonsumsi obat ini secara
rutin dan gejala gejala depresi nya sudah mulai meghilang.3,4

Psikoterapi juga dapat diberikan pada pasien untuk membantu pasien

untuk mencapai outcome yang lebih baik. Kombinasi psikofarmaka dan
psikoterapi merupakan pilihan terapi untuk depresi berat.2

Tentamen suicidum atau upaya untuk membunuh diri sendiri yang pertama
kali dilakukan seseorang dapat meningkatkan risiko untuk percobaan bunuh diri
atau terlaksananya bunuh diri di masa depan.2 Sekitar 20% orang yang melakukan
upaya bunuh diri pada akhirnya akan meinggal di tangannya sendiri.
Kemungkinan untuk timbulnya episode depresif pada kemudian hari juga tidak
menurun seiring bertambahnya usia seseorang karena gangguan depresi berat
merupakan gangguan yang rekurensinya sering terjadi. Oleh karena itu, selain
dilakukannya pemberian psikofarmaka dan psikoterapi pada pasien, perlu pula
dilakukan psikoterapi pada keluarga untuk mengurangi dan menghadapi stress,
serta mengurangi risiko timbulnya kekambuhan.2

31
 DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R. Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ - III.

Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ - III dan DSM -
5. 2013.
2. Kusumawardhani, Husin A, Adikusumo A, Damping CE, Brilliantina DM,
Lubis DB, et al. Buku Ajar Psikiatri Edisi Ketiga. Badan Penerbit FK UI,
Jakarta. 2017;
3. Spirito A, Abebe KZ, Iyengar S, Brent D, Vitiello B, Clarke G, et al.
Sources of Site Differences in the Efficacy of a Multisite Clinical Trial:
The Treatment of SSRI-Resistant Depression in Adolescents. J Consult
Clin Psychol. 2009;
4. Prasetyaningrum E, Advistasari YD. Kajian Obat Fluoxetin dan Sertralin
Pasien Depresi Berat Di Instalasi Rawat Inap RSJD. Amino
Gondhohutomo Provinsi Jawa Tengah Periode Juli-Desember 2016. J Ilm
Cendekia Eksata. 2016;3(1):38–42.

32