STATUS KASUS PSIKIATRI

KEPANITERAAN KLINIK KEDOKTERAN JIWA

RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO

PROVINSI JAWA TENGAH

Pembimbing Klinis : dr. Rihadini, Sp.KJ

dr. Sri Woroasih, Sp.KJ
dr. Hesti Anggriani, Sp.KJ, MM
dr. Linda Kartika Sari, Sp.KJ
dr. Siti Badriyah, Sp.KJ, M.Kes
dr. Muflihatunnaimah, M.Kes, Sp.KJ
dr. Witrie Sutaty MR, Sp.KJ

Institusi Pendidikan : Universitas Diponegoro

Universitas Sultan Agung
Universitas Abdurrab
Universitas Swadaya Gunung Jati
Universitas Kristen Indonesia
Universitas Muhammadiyah Semarang
Universitas Wahid Hasyim Semarang
Universitas Katolik Soegijapranata Semarang

Nama : Dimas Pratama Herlambang Saputra

NIM : H3A021043
Periode Kepaniteraan Klinik : 18 September 2023-13 Oktober 2023

1
 STATUS KASUS PSIKIATRI

I. PEMERIKSAAN RIWAYAT PSIKIATRI

A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. E
b. Umur : 22 tahun
c. Tempat, tanggal lahir : 30 April 2001
d. Jenis Kelamin : Laki-laki
e. Alamat : Tangkis Rt 03/02, Guntur,
Demak
f. Agama : Islam
g. Status Pernikahan : Belum menikah
h. Suku : Jawa
i. Pendidikan Terakhir : SMK
j. Pekerjaan : Serabutan
k. Tanggal Pemeriksaan : 21 Februari 2022

2. Identitas Pengantar
a. Nama : Tn. A
b. Jenis Kelamin : Laki - laki
c. Alamat : Tangkis Rt 03/02, Guntur,
Demak
d. Agama : Islam
e. Hubungan dengan Pasien : Ayah Pasien
B. KELUHAN UTAMA
1. Autoanamneis : Pasien mengaku sakit karena merasa tidak
tenang dan gelisah karena hutang dengan
material tidak lunas - lunas.
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Seorang laki-laki bernama Tn. E berusia 22 tahun dengan alamat Tangkis Rt
03/02, Guntur, Demak, beragama islam, belum menikah, Pendidikan terakhir
SMK. Pasien datang diantar oleh keluarga Pasien ke IGD RSJD Dr. Amino
Gondohutomo pada Selasa, 19 September 2023. Pasien dibawa ke RSJ oleh
ayahnya karena pasien merasa gelisah dan tidak tenang.
Pada tahun 2022 pasien memutuskan untuk membangun rumah sendiri agar
bisa hidup mandiri tanpa tergantung kepada orang tua. Alasan pasien ingin hidup
mandiri dikarenakan kedua orang tua pasien sering bertengkar di rumah sehingga
pasien tidak nyaman. Pasien membangun rumah dengan uang hasil kerjanya
sendiri dan dibantu oleh kakeknya. Akan tetapi belum sampai rumah itu jadi, dana
yang pasien miliki mulai menipis dan membuat pasien harus berhutang kepada
material. Hingga tahun 2023, rumah yang pasien bangun belum jadi dan malah
terlilit hutang dengan material. Hal tersebut membuat pasien merasa bingung
karena harus membayar hutang tersebut. Sejak saat itu pasien sering merasa tidak
tenang, sering gelisah, dan pasien mulai tidak bekerja. Waktu luang pasien
dihabiskan untuk merenung. Pasien mengatakan bahwa ia juga mendengan bisikan
– bisikan yang mengatakan bahwa pasien tidak bisa sembuh. Saat malam pasien
sulit untuk tidur karena memikirkan hutang pasien. Makan, minum dan mandi
masih dapat dilakukan sendiri tanpa harus diingatkan. (GAF 50)

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat Psikiatri

Pada tahun 2018 bulan Agustus pasien pernah dirawat di RSJD Dr. Amino
Gondohutomo dikarenakan pasien mengamuk di rumah. Saat itu pasien
mengatakan ia mendengar bisikan yang menyuruhnya untuk melakukan hal
buruk kepada orang lain. Selain itu pasien merasa bahwa ia kurang
diperhatikan orang tuanya. Pasien merasa di bedakan perlakuannya dengan
adik pasien. Sebelumnya pasien bersekolah dengan normal. Namun pasien
 mengatakan ia sering mendengar bisikan bisikan yang tidak tau sumber
suaranya. Kegiatan pasien untuk sekolah dan ADL masih baik. (GAF 70)
Setelah dua minggu dirawat inap, pasien dibolehkan untuk pulang dan rawat
jalan di rumah. Namun selama 1 minggu setelah pulang (Akhir Agustus 2018),
pasien tidak meminum obat dari rumah sakit sehingga pasien kembali
mengamuk dan dirawat inap kembali di RJSD Dr. Amino Gondohutomo.
Selama 1 minggu itu perilaku pasien kembali mudah marah, emosional dan
juga mengamuk kembali. Pasien tidak lagi bersosialisai dengan teman, waktu
luang pasien hanya dihabiskan dirumah. (GAF 30)
Selesai rawat inap kedua (September 2018). Pasien kembali dirawat jalan dan
melakukan kontrol rutin ke dokter. Pasien bisa menyelesaikan sekolahnya
dengan baik dan akhirnya bekerja proyek bersama temannya. 1 bulan setelah
pulang rawat inap kedua, pasien terkadang masih mendengar bisikan bisikan
tersebut, namun masih dapat dikendalikan. Setelah beberapa bulan suara
bisikan tersebut mulai jarang terdengar dan pasien dapat bekerja seperti orang
normal. Tahun 2018 (Oktober) – 2022 pasien menjalani aktivitas dengan baik,
melakukan pekerjaan dengan nyaman dan dapat bersosialisasi dengan baik.
(GAF 95)

2. Riwayat Medis Umum

a. Riwayat Hipertensi : Disangkal
b. Riwayat DM : Disangkal
c. Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal
d. Riwayat Asma : Disangkal
e. Riwayat Kejang : Disangkal
f. Riwayat Trauma Kepala : Disangkal
g. Riwayat Penyakit Lainnya : Disangkal
3. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat Lainnya
a. Riwayat Konsumsi Alkohol : Disangkal
b. Riwayat Merokok : Diakui, sejak SMK
c. Riwayat NAPZA : Disangkal
Kurva GAF

GAF
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

Keterangan :
• Premorbid (Juni 2018)
Pasien dapat bersekolah dengan normal dan tidak pernah tinggal kelas. Pasien
sekarang bersekolah di SMK. Waktu luang pasien digunakan untuk melakukan
hobinya. Kegiatan sehari-hari seperti makan, mandi, dan tidur dilakukan
dengan baik. Gejala tidak ada, berfungsi maksimal, tidak ada masalah yang tak
tertanggulangi. (GAF 95)
• Fase Aktif 1 (Awal Agustus 2018)
Pasien mulai mendengar suara bisik-bisikan. Bisikan berupa kalimat yang
menyuruh pasien untuk melakukan hal buruk kepada orang lain. Perilaku
pasien mulai berubah menjadi mudah marah dan emosional di sekolah. Pasien
sempat mengamuk kepada keluarga pasien. Pasien masih dapat bersekolah
dengan baik. Waktu luang pasien dihabiskan di kamar. Kegiatan seperti
makan, minum dan mandi dapat dilakukan sendiri. Gejala sedang (moderate),
disabilitas sedang (70).
• Fase aktif 2 (Akhir Agustus 2018 (1 minggu setelah pulang rawat inap) )
Setelah rawat inap dan pulang ke rumah, pasien tidak meminum obat yang
diberikan dari rumah sakit. Perilaku pasien kembali mudah marah, emosional
dan juga mengamuk kembali. Pasien tidak lagi bersosialisai dengan teman
bahkan keluarga, waktu luang pasien hanya dihabiskan dirumah dan pasien
 tidak kembali bersekolah. Makan, minum dan mandi harus diingatkan dan
dipaksa. Disabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai, tidak mampu
berfungsi hampir semua bidang (GAF 30)
• Fase residu (September 2018 (1 bulan setelah rawat inap kedua))
Awal rawat jalan pasien masih belum bersekolah. Pasien masih mendengar
bisikan namun sudah berkurang dan menghiraukan bisikan tersebut. Kondisi
emosi pasien sudah stabil. Pasien mulai mampu bersosialisasi kembali dengan
teman dan keluarga. Waktu luang pasien dihabiskan untuk hal yang digemari.
Aktivitas sehari-hari pasien seperti makan, tidur, dan mengganti pakaian dapat
dilakukan sendiri, pasien dapat tidur tanpa ada masalah. Pasien rutin kontrol
dan minum obat rutin. Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik. (GAF 70)
• Fase remisi (Oktober 2018 (2 bulan setelah rawat inap kedua))
Pasien sudah mulai bersekolah. Pasien rutin mengonsumsi obat dan rutin
untuk kontrol. Bisikan bisikan pada pasien sudah menghilang. Pasien bisa
bersosialisasi dengan keluarga dan teman-temannya, selama dirumah pasien
sering membantu bersih-bersih rumah, makan minum dan mandi dilakukan
dengan baik. Gejala tidak ada, berfungsi maksimal, tidak ada masalah yang tak
tertanggulangi. (GAF 95)
• GAF tahun 2019 - 2022
Pasien menyelesaikan sekolahnya dan lanjut bekerja sebagai kuli bangunan.
Waktu luang pasien dihabiskan untuk nongkrong dengan temannya. Pasien
mengatakan orang tuanya sering bertengkar di rumah dan pada tahun 2022
pasien mulai membangun rumah agar bisa tinggal sendiri. Selama dirumah
pasien sering membantu bersih-bersih rumah, makan minum dan mandi
dilakukan dengan baik. Gejala tidak ada, berfungsi maksimal, tidak ada
masalah yang tak tertanggulangi. (GAF 95)

• GAF Desember 2022

Pasien sudah jarang bekerja dan fokus membangun rumahnya. Pasien sering
memikirkan hutangnya yang tidak kunjung lunas. Waktu luang pasien
digunakan untuk merenung di dalam kamar. Suara bisikan bisikan pada pasien
juga mulai sering muncul. Pasien jarang bersosialisasi dengan temannya.
 Aktivitas seperti makan, minum dan mandi masih dapat dilakukan sendiri.
(GAF 70)

• GAF Fase Aktif 3 (Agustus 2023)

Pasien berhenti bekerja setelah terlilit hutang dengan material. Pasien mulai
sering menyendiri, tidak mau berkomunikasi dengan keluarga dan merasa
tidak tenang serta sedih. Pasien juga mendengar bisikan – bisikan yang
mengatakan bahwa pasien tidak akan bisa sembuh. Pasien tidak lagi
bersosialisai dengan teman, waktu luang pasien hanya gunakan untuk
mengurung diri di kamar. mengenai ADL pasien bisa sendiri namun pada
malam hari pasien sering terjaga akibat sering teringat masalah hutang yang ia
punya dan memikirkan bagaimana untuk melunasinya. Pasien juga pernah
berpikir untuk melakukan bunuh diri dengan meminum racun tikus. Gejala
berat, disabilitas berat (GAF 50)
• GAF saat masuk RS (September 2023)
Pasien sering merasa tidak tenang, gelisah dan sedih serta perilakunya menjadi
sangat emosional. Pasien berhenti bekerja, tidak bisa bersosialisai, waktu
luang pasien hanya menyendiri di kamar karena memikirkan hutang. Pasien
merasa tidak bertenaga untuk melakukan aktivitas seperti biasasnya, mengenai
ADL pasien masih bisa sendiri namun pasien tidak bisa tidur akibat dari
masalah yang ia alami. Gejala berat, disabilitas berat. (GAF 50)
• GAF mutakhir (2023)
Pasien ketika di anamnesis di ruang SRIKANDI sudah tidak ada suara bisikan.
Pasien merasa sudah mulai tenang dan bisa beraktivitas baik. Waktu luang
dihabiskan untuk mengikuti kegiatan dari RSJ, pasien dapat bersosialisasi
dengan teman sebangsal, makan minum dan mandi masih bisa dilakukan tanpa
diperintah. Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial,
pekerjaan, sekolah dll. (GAF 80)

E. RIWAYAT PREMORBID DAN PRIBADI

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Pasien merupakan anak ke-1 dari 2 bersaudara. Pasien memiliki satu adik laki-
laki. Pasien tidak mengetahui riwayat selama kehamilan dan persalinan ibu
pasien.
2. Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Riwayat tumbuh kembang sesuai dengan usia. Pasien diajarkan toilet training.
Kesehariaannya pasien diasuh oleh ibu dan ayah pasien, pasien sudah bisa
bergaul dengan teman dan interaksi dengan orang tua baik.
3. Masa Anak Pertengahan (3-7 tahun)
Pasien mengatakan senang bermain dengan teman-temannya, namun pasien
mengaku saat SD ayah dan ibu bercerai sehingga pasien dirawat oleh kakek
pasien.
4. Masa Anak Akhir (7-11 tahun)
Saat SMP pasien bersosialisasi dengan teman sebayanya dengan baik. Pasien
mengikuti beberapa kegiatan ekstrakulikuler di sekolah. Pasien mengaku tidak
pernah ada masalah dengan gurunya.
5. Masa Remaja (11-18 tahun)
Saat SMK pasien bersekolah dengan baik. Mengikuti pembelajaran dan ujian
dengan baik. Pasien juga mengikuti beberapa kegiatan di sekolah seperti
ekstra futsal. Saat SMA pasien tinggal kembali bersama orang tuanya karena
orang tua pasien rujuk kembali.
6. Riwayat Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
SD : Tamat SD
SMP : Tamat SMP
SMA : Tamat SMK
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien mengatakan terakhir bekerja tiga minggu yang lalu. Pasien
mengaku sudah bingung dengan hutangnya dan menghabiskan waktunya
di kamar saja. Pasien berhenti bekerja dengan alasan ia merasa percuma
bekerja karena hutangnya tidak pernah bisa dilunasi.
c. Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah
d. Riwayat Keagamaan
Pasien beragama islam. Pasien mengaku menjalankan Sholat sesuai
waktunya.
e. Riwayat Kemileteran
Pasien tidak mempunyai riwayat kemileteran.
f. Riwayat Hukum
Pasien tidak memiliki riwayat hukum.
g. Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien mengatakan akrab dengan teman-temannya, sering keluar untuk
bertemu dan melalui pesan via WA. Pekerjaan yang pasien dapatkan juga
berasal dari teman – temannya. Namun pasien mengaku ia jarang bercerita
tentang masalah yang sedang dihadapi.
h. Situasi Hidup Sekarang
Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan adiknya.
i. Riwayat Keluarga

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Tinggal serumah
II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Dilakukan di RSJD Dr. Amino Gondohutomo ruang SRIKANDI hari Kamis, 21
September 2023 pukul 09.00 WIB.
A. GAMBARAN UMUM
1. Penampilan
Seorang laki-laki berusia 22 tahun dengan penampilan sesuai usia, kerapian
dan kebersihan cukup. Menggunakan baju dan celana rumah sakit jiwa
berwarna biru. Tidak ada cacat pada tubuh, tampak sehat.
2. Kesadaran Psikiatri
Jernih
3. Kesadaran sensorium
Compos mentis (E4M6V5)
4. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
a. Tingkah Laku
Hiperaktif - Tidak Berkoordinasi -
Hipoaktif - Stereotipi -
Normoaktif √ Manireren -
Stupor - Ambivalensi -
Gelisah - Gerakan Autochton -
Gerakan Automatis - Gerakan Impulsif -
Agresif - Gerakan Kompulsif -
Echopraksia - Poriomania -
Berkoordinasi -

b. Sikap
Apatis - Berubah-ubah -
Kooperatif √ Tenang √
Negativisme - Pasif -
Dependent - Aktif -
Infantil - Bermusuhan -
Rigid - Katalepsi -
Indifferent - Flexibilitas Serea -
Curiga -
 c. Sikap terhadap Pemeriksa
Kooperatif
d. Kontak Psikis
Ada, wajar dan dapat dipertahankan

B. MOOD DAN AFEK

1. Mood
Disforik - Poikilothymi -
Euthyme - Parathymi -
Hypothyme √ Tension -
Hiperthyme - Cemas -

2. Afek
Serasi - Datar -
Tidak Serasi - Tumpul √
Terbatas - Labil -

C. PEMBICARAAN
1. Kualitas
Volume cukup, intonasi konsisten meninggi jika membicarakan terkait
stressor, artikulasi jelas, relevan
2. Kuantitas
Cukup
D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi
a. Untuk anamnesis sebagai panduan protokol wawancara :
DM : Mas eko selama seminggu tidak bekerja itu apa pernah mendengar suara
bisikan – bisikan yang tidak ada sumbernya atau tidak?
P : Iyaa saya dengar bisikan – bisikan pak.
DM : Bisa dijelaskan mas bisikannya itu seperti apa? Apakah berupa kalimat
atau hanya kata? Atau mungkin suara seperti peluit atau semacamnya?
P : Suaranya itu mengatakan kalo saya gabisa sembuh pak.
DM : Mas tahu dari mana suara itu tidak?
P : Ngga pak, saya gak tau suaranya darimana.
 DM : Suara itu juga hanya mas sendiri yang denger?
P : Iya pak.
b. Jenis halusinasi
Visual - Taktil -
Auditorik √ Haptik -
Olfatorik - Kinestik -
Gustatorik - Autoskopi -
c. Kesimpulan akhir
Didapatkan jenis halusinasi Auditorik pada pasien.
2. Ilusi (-)
E. GANGGUAN PROSES PIKIR
1. Bentuk pikir : Realistik
2. Arus pikir
Flight of idea - Sirkumstansial -
Retardasi - Tangensial -
Asosiasi longgar - Perservasi -
Asosiasi bunyi - Neologisme -
Inkoherensi - Verbigerasi -
Blocking - Lancar -

3. Isi pikir
a. Autoanamnesis, sebagai panduan protokol wawancara :
DM : Mas eko bilang uang mas diambil semua sama kakek ?
P : Iya mas, semua uang hasil kerja dipegang kakek. Jadi saya hampir
tidak pegan sama sekali
DM : Tapi kata mas eko, mas punya hutang sama material untuk bangun
rumah ?
P : Iyaa ada, itu juga ga lunas lunas padahal saya sudah bayar.
DM : Lho berarti uang mas habis untuk bayar hutang kalau begitu ?
P : Gak mas, uang saya diambil kakek semua. Makannya saya jadi
hutang sama material.
DM : Jadi hutang mas sama material itu gimana?
P : Yaa itu kakek saya yang ngurus pakai uang saya, tapi uang saya
semuanya diambil sama kakek mas.
b. Jenis
Thought of echo - Waham kebesaran -
Thought of insertion - Wahan berdosa -
Thought of withdrawl - Waham Curiga +
Thought of broadcasting - Waham Persekutorik -
Over value ideas - Waham magic mistic -
Delusion of control - Waham nihilistic -
Delusion passivity - Obsesif kompulsif -
Delusion perception - Fobia -
c. Kesimpulan akhir
Tidak ada gangguan isi pikir
Ada gangguan isi pikir
III. SENSORIUM DAN KOGNITIF
1. Kesadaran Psikiatri : Jernih
2. Orientasi
a. Tempat : Baik, pasien tahu sekarang di Rumah Sakit
b. Waktu : Baik, pasien tahu sekarang pagi hari
c. Personal : Baik, pasien tahu sekarang diperiksa dokter
d. Situasional : Baik, pasien tahu sedang diwawancara
3. Daya ingat
a. Segera : Baik, pasien mengingat kalimat yang sebelumnya diucapkan
dokter
b. Jangka Pendek : Baik, pasien dapat mengingat menu sarapan
c. Jangka Panjang : Baik, pasien dapat mengingat tanggal lahir dan nama
sekolah
4. Konsentrasi : Kurang, pasien dapat berhitung mundur, benar diawal saja
pada pengurangan kelipatan 7 (100-7, 93-7, 86-5)
5. Perhatian : Baik, pasien perhatiannya tidak mudah teralihkan
6. Kemampuan : Baik, pasien dapat menggambar jam dinding, dan benar
Visospasial dalam menunjukkan waktu 12.10

7. Kemapuan baca : Baik, pasien mampu membaca dan menulis kalimat yang
tulis diperintahkan

7. Pikiran Abstrak : Baik, membedakan apel dengan jeruk, persamaan semangka

dan bola.
8. Reliabilitas : Reliabel
9. Tilikan : derajat 6. Pasien tahu bahwa dirinya sedang sakit gangguan
jiwa, ingin berobat agar sembuh, dan mau mengubah
perilaku.
PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan Umum : Tampak baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tinggi Badan : 175 cm
4. Berat Badan : 65 kg
5. Tanda Vital
a. TD : 110/81 mmHg
b. Nadi : 89 x / menit
c. Nafas : 20 x / menit
d. Suhu : 36,50C
e. SpO2 : 98%
6. Status Generalisata
a. Kulit
Sawo Matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor kulit baik.
b. Kepala
Normocephali
c. Mata
Pupil bulat, isokor, simetris, refleks cahaya +/+, konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-
d. Hidung
Bentuk normal, septum deviasi (-), sekret -/-
e. Telinga
Normal, nyeri tekan -/-, radang -/-
f. Mulut
Bibir pucat (-), sianosis (-), trismus (-), tonsil T1/T1, Tonsil/faring
hiperemis (-).
g. Leher
Tidak ada pembesaran KGB dan tiroid.
h. Paru
• Inspeksi : Bentuk dada simetris, retraksi (-)
• Palpasi : Gerakan dada simetris
• Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
 • Auskultasi : Suara napas vesicular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
i. Jantung
• Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : ictus cordis tidak teraba
• Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
• Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
j. Abdomen
• Inspeksi : Datar, simetris
• Auskultasi : Normoperistaltic
• Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
• Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba membesar
k. Ekstremitas
Akral hangat, udem (-), CRT < 2 detik.
B. STATUS NEUROLOGI
1. GCS : E4M6V5
2. Motorik : 5/5
3. Sensorik : ++/++
4. Refleks fisiologis : ++/++
5. Refleks Patologis : --/--
6. Nervus Craniales : Dalam batas normal
7. Rangsang Kaku Kuduk :(-)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
Darah Lengkap
• Leukosit : 7,78 x 103/μl
• Eritrosit : 4,59 x 106/μl
• Hb : 13,7 g/dl
• Hematokrit : 41,5 %
• MCV : 90,4 fL
• MCH : 39,8 pg
• MCHC : 33,0 %
• RDW-CV : 12,3 %
• Trombosit : 212 x 103/μl
• MPV : 8,9 fL
• PDW : 9,4 fL
• PCT : 0,190 fL
Hitung Jenis
• Neutrofil : 65,8 %
• Limfosit : 26,9 %
• Monosit : 5,8 %
• Eusinofil : 1,0 %
• Basofil : 0,5 %
Fungsi Hati
• AST (SGOT) : 19,0 U/L
• ALT : 15,0 U/L
Fungsi Ginjal
• Ureum : 13,0 mg/dL
• Kreatinin : 0,8 mg/dL
Elektrolit
• Kalium : 4,10 mmol/L
• Natrium : 155,4 mmol/L
• Klorida : 115,7 mmol/L
Karbohidrat
• Glukosa Darah Sewaktu : 121 mg/dL
 b. Imonoserologi
• Antigen SARS CoV-2 : Negatif

V. FORMULASI DIAGNOSIS
Seorang laki-laki bernama Tn. D berusia 22 tahun dengan alamat Tangkis Rt
03/02 Guntur Demak, beragama islam, belum menikah, penampilan sesuai usia,
kebersihan dan kerapian cukup.
Axis I
Seorang laki-laki bernama Tn. E berusia 22 tahun dengan alamat Tangkis Rt
03/02, Guntur, Demak, beragama islam, belum menikah, Pendidikan terakhir
SMK. Pasien datang diantar oleh keluarga Pasien ke IGD RSJD Dr. Amino
Gondohutomo pada Selasa, 19 September 2023. Pasien dibawa ke RSJ oleh
ayahnya karena pasien merasa gelisah dan tidak tenang.
Pada tahun 2022 pasien memutuskan untuk membangun rumah sendiri agar
bisa hidup mandiri tanpa tergantung kepada orang tua. Alasan pasien ingin hidup
mandiri dikarenakan kedua orang tua pasien sering bertengkar di rumah sehingga
pasien tidak nyaman. Pasien membangun rumah dengan uang hasil kerjanya
sendiri dan dibantu oleh kakeknya. Akan tetapi belum sampai rumah itu jadi, dana
yang pasien miliki mulai menipis dan membuat pasien harus berhutang kepada
material. Hingga tahun 2023, rumah yang pasien bangun belum jadi dan malah
terlilit hutang dengan material. Pasien mengatakan uang hasil kerjanya selalu
diambil oleh kakenya sehingga ia hutang banyak di material. Hal tersebut
membuat pasien merasa bingung karena harus membayar hutang tersebut. Sejak
saat itu pasien sering merasa tidak tenang, sering gelisah, dan pasien mulai tidak
bekerja. Waktu luang pasien dihabiskan untuk tidur. Pasien mengatakan bahwa ia
juga mendengan bisikan – bisikan yang mengatakan bahwa pasien tidak bisa
sembuh. Makan, minum dan mandi masih dapat dilakukan sendiri tanpa harus
diingatkan. (GAF 60)
Pada tahun 2018 pasien pernah dirawat di RSJD Dr. Amino Gondohutomo
dikarenakan pasien mengamuk di rumah. Saat itu pasien mengatakan ia
mendengar bisikan yang menyuruhnya untuk melakukan hal buruk kepada orang
lain. Selain itu pasien merasa bahwa ia kurang diperhatikan orang tuanya. Pasien
merasa di bedakan perlakuannya dengan adik pasien. Sebelumnya pasien
bersekolah dengan normal. Namun pasien mengatakan ia sering mendengar
 bisikan bisikan yang tidak tau sumber suaranya. Kegiatan pasien untuk sekolah
dan ADL masih baik. (GAF 60)
Setelah dua minggu dirawat inap, pasien dibolehkan untuk pulang dan rawat
jalan di rumah. Namun selama 1 minggu setelah rawat inap, pasien tidak
meminum obat dari rumah sakit sehingga pasien kembali mengamuk dan dirawat
inap kembali di RJSD Dr. Amino Gondohutomo. Selama 1 minggu itu perilaku
pasien kembali mudah marah, emosional dan juga mengamuk kembali. Pasien
tidak lagi bersosialisai dengan teman, waktu luang pasien hanya dihabiskan
dirumah. (GAF 30)
Selesai rawat inap kedua. Pasien kembali dirawat jalan dan melakukan kontrol
rutin ke dokter. Pasien bisa menyelesaikan sekolahnya dengan baik dan akhirnya
bekerja proyek bersama temannya. Tahun 2018 setelah rawat inap kedua, pasien
terkadang masih mendengar bisikan bisikan tersebut, namun masih dapat
dikendalikan. Setelah beberapa bulan suara bisikan tersebut mulai jarang
terdengar dan pasien dapat bekerja seperti orang normal. Tahun 2018 – 2022
pasien menjalani aktivitas dengan baik, melakukan pekerjaan dengan nyaman dan
dapat bersosialisasi dengan baik. (GAF 80)
Axis II
Berdasarkan anamnesis, selama masa kecil hingga remaja pasien mudah bergaul dan
beradaptasi. Pada pasien tidak ditemukan adanya manifestasi yang mengarah kepada
gangguan kepribadian maupun retardasi mental, sehingga diagnosis aksis II yaitu
Z03.2 tidak ada diagnosis
Axis III
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, terdapat gangguan kondisi medis
umum yaitu baik. Sehingga diagnosis axis III yaitu tidak ada diagnosis.
Axis IV
• Masalah berkaitan dengan keluarga → Penyesuaian pasien setelah lama tinggal
bersama kakeknya dan sekarang harus tinggal dengan kedua orang tuanya.
• Masalah ekonomi → pasien memiliki hutang material yang tidak bisa ia lunasi.
Axis V
• GAF saat masuk RSJ : 60, gejala sedang, disabilitas sedang.
VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : F20.05 Skizofrenia Paranoid Remisi Sempurna
DD. F20.4 Depresi Pasca Skizofrenia
Aksis II : Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis II
Aksis III : Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, tidak
didapatkan gangguan kondisi medis umum.
Aksis IV
• Masalah berkaitan dengan keluarga → Penyesuaian pasien setelah lama tinggal
bersama kakeknya dan sekarang harus tinggal dengan kedua orang tuanya.
• Masalah ekonomi → pasien memiliki hutang material yang tidak bisa ia lunasi.
Aksis V
• GAF saat masuk RSJ : 60, gejala sedang, disabilitas sedang.

VII. TERAPI
A. FARMAKOTERAPI
RUMAH SAKIT JIWA
RSJD Amino Gondohutomo
Jawa Tengah
KHUSUS RAWAT INAP
Tanggal : 25 September 2023
Nama Dokter : dr. Dimas Pratama
SIP : 40220xxx
R/ Risperidone tab 2 mg no. X
S 2 dd tab 1

Pro : Tn. E
Umur : 22 Tahun
Alamat : Tangkis RT 03 RW 01
No.RM : 0010xxx
 Diskusi Farmakoterapi
Alasan menggunakan Risperidone :
• Risperidone merupakan obat yang termasuk antipsikotik turunan benzisoxazole.
Obat ini digunakan dalam terapi pada skizofrenia akut dan kronik serta pada
kondisi psikosis yang lain, dengan gejala-gejala tambahan (seperti; halusinasi,
delusi, gangguan pola pikir, kecurigaan dan rasa permusuhan) dan atau dengan
gejala-gejala negatif yang terlihat nyata (seperti; blunted affect, menarik diri dari
lingkungan sosial dan emosional, sulit berbicara). Selain itu juga mengurangi
gejala afektif (seperti; depresi, perasaan bersalah dan cemas) yang berhubungan
dengan skizofrenia. Risperidone merupakan antagonis monoaminergik selektif
dengan afinitas tinggi terhadap reseptor serotonergik 5-HT2 dan dopaminergik
D2. Risperidone berikatan dengan reseptor α1-adrenergik. Risperione tidak
memiliki afinitas terhadap reseptor kolinergik.
Alasan menggunakan sertraline :

• SERTRALINE merupakan obat antidepresan yang termasuk golongan penghambat

ambilan yang spesifik dari Serotonin/Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRI).
SERTALINE digunakan untuk gejala depresi dengan atau tanpa riwayat mania. Obat
ini bekerja dengan menghambat pengambilan kembali serotonin presinaptik.
Penghambatan ini menyebabkan akumulasi deari serotonin. Serotonin di sistem
saraf pusat berperan dalam pengaturan suaana hari (mood), kepribadian, dan siklus
tidur

Electro Convulsive Therapy (ECT)

Indikasi :
a. Fisrt-line treatment
• Febrile catatonia
• Malignant neuroleptic syndrome
• Episode depresif berat
• Gangguan skizoafektif
• Skizofrenia
• Efek samping farmakologi yang mengancam jiwa atau tidak dapat ditoleransi 5
b. Second-line treatment
Terapi farmakologi yang gagal pada :
• Depresi
 • Gangguan skizoafektif
• Skizofrenia
• Mania
• Gejala depresi atau psikotik pada kasus kelainan organik 5
c. Last-resort treatment
• Resisten terapi OCD
• Resisten terapi dyskinesias
• Resisten terapi Gilles de la Tourette Syndrome
• Resisten terapi epilepsi
• Penyakit parkinson
Kontraindikasi :
• Absolut → peningkatan TIK, tumor otak, infark cerebri
• Relative → fraktur, glaucoma, pneumonia, kelinan pembuluh darah,
osteoporosis 5
Efek Samping :
• Kepala : amnesia retrograde, bingung menit-jam, pusing
• Mata : TIO meningkat, pandangan kabur
• Paru dan jantung : gagal napas, TD meningkat, aritmia
• Abdomen : mual, muntah, diare
• Ekstremitas : Fraktur 5
B. NON-FARMAKOTERAPI
• Konsul ke Sp.KJ
• Psiko edukasi keluarga :
Memberikan penjelasan dan pemahaman pada keluarga terhadap penyakit dan
kondisi pasien, dapat dilihat dari kepatuhan pasien yang kurang dalam minum
obat. Untuk itu keluarga harus selalu mengingatkan dan mendukung pasien
agar dapat minum obat dengan teratur, yang mana pengobatan skizoafektif tipe
depresif ini sendiri membutuhkan pengobatan dalam jangka waktu yang lama,
sehingga akan membuat pasien merasa bosan dan muncul keinginan untuk
tidak minum obat lagi.
• Psikoterapi supportif :
Keluarga harus memberikan semangat dan dorongan kepada pasien, agar
pasien dapat kembali membangun kepercayaan dirinya. Memberikan
penjelasan kepada pasien mengenai penyakit yang diderita, gejala yang dapat
timbul, stressor yang menyebabkan timbulnya penyakit tersebut serta
prognosisnya pada pasien. Perlu juga menjelaskan kepada pasien bahwa
pasien harus memiliki semangat hidup dan keinginan kuat untuk sembuh,
sehingga dapat mempunyai masa depan yang lebih bagus.
VIII. PROGNOSIS
Prognosis Skizoafektif
Pertimbangan diagnosis Skizoafektif
Baik Buruk
Onset akut Onset kronik √
Faktor pencetus jelas Faktor pencetus tidak √
jelas
Gejala positif menonjol √ Gejala negatif menonjol

Riwayat premorbid baik √ Riwayat premorbid buruk

Menikah Tidak Menikah √
Psikoseksual yang baik √ Psikoseksual buruk
Status ekonomi baik Status ekonomi kurang √
Tidak ada kekambuhan Ada kekambuhan √
Faktor genetik tidak ada √ Faktor genetik ada

Ad Vitam : Dubia ad bonam

➔ tidak ada gangguan mental organic dan tanda vital dalam

batas normal

Ad Functionam : Dubia ad bonam

➔ Pasien bisa membaik jika terapi farmakoterapi dan non-
farmakoterapi dilakukan dengan baik
Ad Sanam : Dubia ad malam
➔ Pasien dapat kambuh sewaktu-waktu jika ada stressor
pencetus dan tidak dapat melakukan terapi dengan baik.
 FOLLOW UP
TANGGAL 22/09/23 25/09/23 26/09/23 27/09/23 29/09/23
Hari Rawat 4/1 7/2 8/3 9/4 10/5
Penampilan Rapih sesuai usia Rapih sesuai usia Rapih sesuai usia Rapih sesuai Rapih sesuai
usia usia
Kesadaran Jernih Jernih Jernih Jernih Jernih
psikiatrik
Tingkah laku Normoakrif Normoakrif Normoakrif Normoakrif Normoakrif
Sikap Kooperatif Kooperatif Kooperatif Kooperatif Kooperatif
Kontak psikis (+), ada, wajar, (+), ada, wajar, (+), ada, wajar, (+), ada, wajar, (+), ada, wajar,
dan dapat dan dapat dan dapat dan dapat dan dapat
dipertahankan dipertahankan dipertahankan dipertahankan dipertahankan
Mood Hypotimic Hypotimic Hypotimic Hypotimic Hypotimic
Afek Tumpul Tumpul Tumpul Tumpul Tumpul
Kualitas bicara Cukup Cukup Cukup Cukup Cukup
Kuantitas bicara Cukup Cukup Cukup Cukup Cukup
Presepsi Halusinasi Halusinasi Halusinasi Halusinasi Halusinasi
- Auditorik (-) - Auditorik (-) - Auditorik (-) - Auditorik (-) - Auditorik (-)
- Visual (-) - Visual (-) - Visual (-) - Visual (-) - Visual (-)
- Olfatorik (-) - Olfatorik (-) - Olfatorik (-) - Olfatorik (-) - Olfatorik (-)

Bentuk pikir realistik realistik realistik realistik realistik

Arus pikir Baik Baik Baik Baik Baik
Isi pikir Waham Waham Waham Waham Waham
- Kebesaran (-) - Kebesaran (-) - Kebesaran (-) - Kebesaran (-) - Kebesaran (-)
- Curiga (+) - Curiga (+) - Curiga (+) - Curiga (+) - Curiga (+)
- Kejar (-) - Kejar (-) - Kejar (-) - Kejar (-) - Kejar (-)
- Magic mistik (-) - Magic mistik (-) - Magic mistik (-) - Magic mistik (-) - Magic mistik (-)
- Bizzare (-) - Bizzare (-) - Bizzare (-) - Bizzare (-) - Bizzare (-)
Orientasi Baik Baik Baik Baik Baik
Daya ingat Baik Baik Baik Baik Baik
Konsentrasi Baik Baik Baik Baik Baik
Perhatian Baik Baik Baik Baik Baik

Kemampuan Baik Baik Baik Baik Baik

visuospasial
Pikiran abstrak Baik Baik Baik Baik Baik
Baca tulis Baik Baik Baik Baik Baik
Pengendalian Baik Baik Baik Baik Baik
impuls
Tilikan 6 6 6 6 6
Terapi Risperidone 2x2 mg Risperidone 2x2 Risperidone Risperidone Risperido
Sertraline 2x50 mg mg 2x2 mg 2x2 mg ne 2x2
Sertraline 2x50 mg
mg
 DAFTAR PUSTAKA

1. Marshalita, N. 2021. Penatalaksanaan Kasus Skizoafektif Tipe Depresi pada

Ny. SH Usia 44 Tahun dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga. Journal
Majority. 10 (2) : 1 - 11
2. Maslim, Rusdi. Diagnosis Gangguan Jiwa: Rujukan ringkas dari PPDGJ-III
dan DSM-5. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK UNIKA; Jakarta. 2013
3. Maslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikoterapi. Bagian Ilmu Kedokteran
Jiwa FK UNIKA; Jakarta. 2014
4. Pusat Informasi Obat Nasional. Risperidone, Sertraline diakses secara online
pada 29/09/2023 Pukul 20.00. https://pionas.pom.go.id/monografi/olanzapin
5. Thomas C. Baghai, MD; Hans-Jurgen Moller, MD. Electroconvulsive
Theraphy And Its Different Indications. Psychiatry and Psychotherapy,
Ludwid-Maximilians-University Munich, Nussbaumstr. 2008