1

LAPORAN KASUS IGD

RUMAH SAKIT JIWA AMINO GONDOHUTOMO
SEMARANG

Disusun oleh:
Silka Roudhatul Jannah
NIM: 22010117220130

Pengesahan:

Psikiater Jaga, Residen Pembimbing, Dosen Pembimbing,

dr. Tinon, Sp.KJ dr.Yulia Ratna dr. Witrie Sutaty, Sp.KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
 2

I. DATA PRIBADI
Nama : Ny. RTH
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 31 tahun
Agama : Kristen
Pendidikan : SMA
Suku / Warganegara : Batak
Alamat : Prubalingga
Status perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan : Kredit uang
Tanggal pemeriksaan : 15 Agustus 2015
No. CM : 00132570
Diperiksa oleh : Silka Roudhatul

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Alloanamnesis diperoleh dari :

Nama Ny. MLT

Alamat Prubalingga
Pekerjaan Kredit uang
Pendidikan SMA
Umur 28 tahun
Agama Kristen
Hubungan Adik kandung
Lama kenal 28 tahun
Sifat perkenalan Adik kandung
 3

a. Sebab dibawa ke Rumah Sakit:

Keluhan Pasien:
Diganggu roh jahat
Keluhan keluarga/pengantar:
Marah-marah

b. Riwayat Penyakit Sekarang: (onset, tanda dan gejala, hendaya, stresor)

± tahun 2015 orang tua pasien bertengkar hebat sehingga menyebabkan orangtua
pasien berpisah rumah, pasien dan kakak pasien tinggal dirumah ayahnya dan adik
pasien bersama ibunya. Sejak saat itu pasien menjadi pendiam dan sering melamun.
Pasien bekerja sebagai peng-kredit uang. Pasien tetap bekerja akan tetapi tidak serajin
dulu, waktu luang digunakan untuk berkumpul bersama keluarga. Hubungan sosial
dengan tetangga masih baik ADL dilakukan sendiri (GAF: 80)
± awal bulan Agustus tahun 2017 ibu pasien bertanya kepada pasien kapan pasien
akan menikah karena menurut ibu pasien, umur pasien sudah cukup tua, akan tetapi
pasien menghindar dan tidak mau menjawab. Keesokan harinya pasien datang lagi ke
rumah ibu untuk bermain. Ibu pasien kemudian menanyakan perihal uang yang
dititipkan kepada pasien karena ibu pasien ingin membeli rumah, akan tetapi
sebenarnya uang tersebut telah habis digunakan oleh pasien. Semenjak saat itu pasien
ketakutan, setelah itu pasien menjadi sama sekali tidak pernah ke rumah ibu lagi. Pasien
tidak mau keluar dari kamar dan hanya mengurung diri di kamar. Pasien tidak mau
bekerja waktu luang hanya digunakan berkegiatan di kamar. Hubungan dengan
keluarga dan orang sekitar merenggang. ADL dilakukan mandiri (GAF: 60)
± akhir bulan Agustus tahun 2017. Pasien pergi ke pasar tempat ayahnya bekerja.
Pasien tiba-tiba marah-marah tanpa sebab, sebab pasien berteriak dan merusak barang-
barang yang dilewati oleh pasien. Pasien mencari Ayahnya. Pasien berkata bahwa
pasien akan membunuh ayah pasien bila tidak meminta maaf pada ibu pasien. Pasien
mengaku mendengar bisikan yang menyuruh pasien melakukan hal tersebut. Pasien
sudah tidak bekerja lagi, waktu luang digunakan untuk melamun, hubungan pasien
dengan keluarga dan tetangga merenggang, ADL dilakukan mandiri. Pasien kemudian
dimasukkan ke dalam asrama untuk mendalami agama (GAF: 40)
 4

± 1 minggu yang lalu pasien marah-marah sendiri saat di asrama, pasien merasa
mendengar suara bisikan yang tidak ada sumbernya. Bisikan berupa suruhan kepada
pasien untuk melakukan perbuatan maksiat. Menurut pasien bisikan tersebut adalah
bisikan roh jahat yang tidak terima karena pasien telah dilantik dan menjadi utusan
Tuhan untuk mengusir Roh jahat. Pasien melihat semua orang sebagai roh jahat yang
ingin melukai pasien. Hal ini membuat pasien memukul semua orang yang berada
disekat pasien. Pasien berbicara sendiri, berteriak dan kemudian menangis histeris.
Pasien berkata bahwa dirinya ingin mati saja. Pasien sudah tidak bekerja, waktu luang
digunakan untuk marah-marah dan mengancam orang-orang yang ada di dekat pasien.
Hubungan pasien dengan orang sekitar kurang baik. ADL tidak dilakukan. Pasien tidak
mau makan, minum(+). Pasien tidak mau mandi (GAF: 20)
Saat masuk rumah sakit pasien terlihat marah, mendengar suara yang tidak ada
sumbernya, pasien sudah tidak melakukan kegiatan, waktu luang digunakan untuk
berbicara melantur dan marah-marah. Hubungan dengan saudara yang mengantar
pasien kurang baik. ADL tidak mandiri. Sebelum dibawa ke rumah sakit pasien sempat
diberi obat penenang oleh pengurus asrama pasien (GAF: 30)
 5

c. Riwayat Sebelumnya
1. Psikiatri:
Tidak ada riwayat seperti ini sebelumnya

2. Medis Umum
Riwayat kejang demam :-
Riwayatepilepsi :-
Riwayat trauma kepala :-
Riwayat hipertensi :-
Riwayat diabetes mellitus :-
Riwayat nyeri dada/sakit jantung : -
Riwayat sakit maag :-
Riwayat pingsan :-
Riwayat gegar otak :-

3. Penggunaan Obat – obatan dan NAPZA :

Disangkal
 6

III. Riwayat Pramorbid

1. Prenatal dan Perinatal
Tidak didapatkan data saat proses kelahiran pasien, akan tetapi menurut adik pasien,
pasien lahir normal dan tidak ada kelainan apapun

2. Masa Anak Awal (sampai 3 tahun )

Tidak didapatkan data saat masa kanak pasien, menurut adik pasien tumbuh kembang
dan perilaku pasien sama dengan anak-anak seusianya

3. Masa Kanak Pertengahan (3 – 7 tahun)

Pasien bersekolah seperti anak-anak pada usianya, pasien tidak pernah tidak naik kelas,
dapat mengikuti pelajaran dengan baik

4. Masa Kanak Akhir ( 7 – 11 tahun)

Tidak didapatkan data pertumbuhan dan perkembangan pasien saat masa kanak akhir

5. Masa Remaja (11 – 18 tahun)

Tidak didapatkan data mengenai pertumbuhan dan perkembangan pasien saat masa
remaja pasien

6. Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah hingga lulus SMA, kemudian tidak melanjutkan sekolah karena
terkendala biaya, selama sekolah pasien dapat mengikuti pelajaran, tidak pernah
tidak naik kelas, tidak didapatkan riwayat perselisihan dengan teman sebaya
 7

b. Riwayat Pekerjaan
Dari lulus SMA pasien bekerja sebagai peng-kredit uang. Pasien meminjamkan
uang kepada pedagang yang membutuhkan modal kemudian memberi bunga pada
pinjaman tersebut. Pasien tidak terlalu menyukai pekerjaan ini

c. Riwayat Keagamaan
Pasien beragama Kristen, pasien rajin ke gereja
Pasien mengikuti kelas keagamaan khusus untuk menjadi Penginjil

d. Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah

e. Riwayat Militer
Pasien tidak pernah melihat dan mengikuti suatu peperangan ataupun kegiatan
kemiliteran

f. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melanggar hukum

g. Riwayat Sosial
Hubungan pasien dengan keluarga kurang baik. Pasien merasa tidak senang dengan
ayah pasien karena ayah pasien suka bermain judi dan berbuat jahat ke ibu pasien.
Hubungan dengan tetangga baik, pasien termasuk orang yang tertutup sehingga
tidak memiliki banyak teman
 8

h. Situasi Hidup Sekarang

Pasien bekerja sebagai peng-kredit uang, pendapatan yang diperoleh pasien dalam
satu bulan ± 2,5 juta, pasien sudah tidak bekerja lagi ± 1 bulan. Pasien tinggal
bersama kakak pasien. Pasien mengikuti kelas keagamaan dan terkadang tinggal di
asramanya

7. Riwayat Psikoseksual
Tidak didapatkan riwayat psikoseksual pada pasien. Menurut adik pasien, pasien
pernah mendapat pelecehan seksual ketika di bioskop ada yang mencoba meraba
dan memainkan pakaian dalam pasien

8. Riwayat Keluarga: Silsilah keluarga

: Pasien
: Laki-laki
: Perempuan
: Laki-laki sudah meninggal
: Tinggal satu rumah
 9

9. Mimpi, Fantasi dan Nilai-nilai

Pasien ingin menjadi penginjil

GAF
90
80
80

70
60
60

50 40
40
30
30
20
20

10

0
Tahun 2015 Awal Agustus 2017 Akhir Agustus 2017 ± 1 minggu yll Saat masuk RS

Series 1

Tahun 2015 Awal Akhir Agustus ± 1 minggu Saat masuk

Agustus 2017 2017 yang lalu rumah sakit

GAF 80 60 40 20 30

Peran Masih Pasien tidak Tidak bekerja Tidak bekerja Tidak bekerja
bekerja mau bekerja

Waktu luang Berkumpul Menyendiri Melamun Marah-marah Marah-marah

dengan di kamar berbicara berbicara sendiri
keluarga sendiri

Sosial Baik Mulai bekerja Merenggang Renggang Renggang

Perawatan Mandiri Mandiri Mandiri Tidak Tidak mandiri

diri mandiri
 10

IV. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
a) Penampilan Umum
Seorang perempuan berusia 31 tahun, penampilan sesuai dengan usianya,
kebersihan dan kerapian cukup. Rambut pendek, ikal, berwarna hitam.
Pasien datang ke IGD dengan menggunakan kaos dan celana pendek

b) Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Hiperaktif (-) Agresif (-) Gerakan impulsive (-)

Hipoaktif (-) Manineren (-) Gerakan kompulsif (-)
Normoaktif (+) Negativisme (+)
Stupor (-) Stereotipik (-)

c) Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif, kontak tidak wajar dan dapat dipertahankan

d) Mood dan Afek

Mood(pasien): iritabel
Afek :
(1) Kualitas: Hipertim,
(2) Kuantitas: Normal,
(3) Rentang otak: terbatas,
(4) Kewajaran: Wajar,
(5) Keserasian: Sensasi
 11

B. Pembicaraan (volume suara, intonasi, banyak/sedikit pembicaraan)

Kefasihan : (-) Intonasi : Jelas

Kuantitas berbicara : (-) Volume : Tinggi
Kecepatan berbicara : Cukup

C. Gangguan Persepsi
Ilusi : (+)
Halusinasi : (+) Visual dan auditorik
Keterangan:
 Ilusi visual
Pasien melihat orang-orang sebagai roh jahat yang akan mencelakai pasien
 Halusinasi auditorik phoneme tipe commanding
Pasien mendengar suara yang tidak bersumber, suara terdengar suara
perempuan sedang memarahi pasien dan menyuruh pasien untuk melakukan
berbagai hal (Misal : menyuruh pasien mendatangi dan membunuh ayahnya).
Suara terdengear berulang-ulang saat pasien terjaga.

D. Pikiran
a. Aruspikir
Flight of Idea : (-)
Asosiasi longgar : (-)
Pikiran berpacu : (-)
Tangensialitas : (-)
Sirkumstansialitas : (-)
Inkoherensi : (-)
Asosiasi bunyi : (-)
Verbigerasi : (-)
Persevasi : (-)
Blocking : (-)
Pikiran samar-samar : (-)
Neologisme : (-)
 12

b. Isi Pikir
Waham :+
 Thought of echo : meyakini isi pikirannya menggema
didalam kepalanya, dan isi pikiran ulangan. Pikiran
pasien yang terdengar sendiri berisi harus mendatangi
dan membunuh ayahnya.
 Delusion of reference : kepercayaan yang keliru yang
meyakini bahwa tingkah laku orang lain itu pasti akan
memfitnah, membahayakan atau menjahati dirinya.
Pasien berpikiran semua orang adalah iblis yang ingin
melenyapkan pasien.
 Waham kebesaran : pasien meyakini bahwa dirinya
adalah orang yang sangat kuat dan sangat berkuasa yang
diutus Tuhan untuk mengusir roh jahat

Paranoia :-
Preokupasi :-
Obsesi dan Kompulsi :-
Fobia :-
Gagasan bunuh diri/membunuh: (+)
Ide-ide referensi/influence: -
Kemiskinan isi :-

E. Sensorium dan Kognitif

a. Kesadaran : Jernih
b. Orientasi
Personal : Baik Waktu : Baik
Tempat : Baik Situasional : Baik
c. Daya ingat
Segera : Baik Jangka Sedang : Baik
 13

Jangka Pendek : Baik Jangka Panjang : Baik

d. Konsentrasi dan Perhatian
Baik
e. Kapasitas untuk Membaca dan Menulis
Baik

f. Kemampuan Visuospasial
Baik
g. Pikiran Abstrak
Baik

h. Pengendalian Impuls
Baik

G. Tilikan
1. Menyangkal sepenuhnya bahwa ia mengalami penyakit / gangguan.
2. Sedikit memahami adanya penyakit pada dirinya dan membutuhkan pertolongan dan
pada saat yang bersamaan pasien sekaligus menyangkal penyakitnya.
3. Pasien menyadari dirinya sakit namun menyalahkan orang lain atau penyebab
eksternal, atau faktor organik sebagai penyebabnya.
4. Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami penyebab
sakitnya
5. Intellectual insight : pasien menerima kondisi dan gejala-gejala sebagai bagian dari
penyakitnya dan hal ini disebabkan oleh gangguan yang ada dalam diri pasien, namun
tidak menerapkan pemahamannya ini untuk melakukan sesuatu selanjutnya (misalnya
perubahan gaya hidup)
6. Emotional insight : Pasien memahami kondisi yang ada dalam dirinya seperti tilikan
derajat 5 namun pasien juga memahami perasaan dan tujuan yang ada pada diri pasien
sendiri dan orang yang penting dalam kehidupan pasien. Hal ini membuat perubahan
perilaku pada pasien.

H. Pertimbangan
Baik
I. Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya
 14

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus
Keadaan Umum : Baik
Tensi : 130/80 mmHg Nadi : 80x /menit
RR : 20x /menit Suhu : 36,6 oC
BB : 50 TB : 160 cm
Kesadaran : Jernih
Kepala&leher : dalam batas normal
Ekstremitas : dalam batas normal
Thoraks : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Kesan :
B. Status Neurologis
Kesan : Kesadaran : Komposmentis Motorik : Kekuatan baik
Gejala Radang Selaput Otak : Negatif Sensorik : Baik
Tanda-tanda ekstrapiramidal : Negatif Kesan : Normal

C. Laboratorium (keterangan di lampiran)

Tidak dilakukan

D. Pemeriksaan Penunjang Lain (EKG, Foto toraks, EEG, CT Scan)

EKG : Interpretasi : Normosinus rhytm
 15

E. Pemeriksaan psikometri {PANSS EC (IGD), PANSS (bangsal), MINI-ICD10:

skrining, HDRS, HDAS: depresi dan ansietas, MMSE: kognitif ( dementia, geriartri,
GMO)}
PANSS EC

NAMA : Umur:
Ruang : Alamat :
NO Penilaian Hr 1 Hr 2 Hr 3 Hr 4
1. P4 Score 5
GADUH GELISAH
2. P7 Score 5
PERMUSUHAN
3. G4 Score 3
KETEGANGAN
4. G8 Score 3
KETIDAK KOOPERATIFAN
5. G14 Score 3
PENGENDALIAN IMPULS
YANG BURUK
Jumlah 19
 16

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA/ FORMULASI DIAGNOSTIK

Dari proses alloanamnesis dan autoanamnesis, didapatkan seorang perempuan
berusia 31 tahun. Pasien datang ke IGD RSJ diantar keluarga dengan keluhan pasien
marah-marah. Pasien tidak pernah dibawa ke RSJ sebelumnya. Pasien mulai aneh sejak
tahun 2017. Saat itu pasien marah-marah dan merusak barang yang ada disekitarnya

Pada pemeriksaan status mental psikiatri didapatkan kesadaran :jernih, kontak

psikis : ada, tidak wajar, dapat dipertahankan. Perilaku dan psikomotor : dalam batas
normal, mood : eutimik, afek : sesuai, Keserasian : serasi, gangguan persepsi : Ilusi visual,
Halusinasi auditorik dan visual arus pikir : baik, bentuk pikir : non-realistik, isi pikir :
waham kebesaran Delution of control, delution of reference ; tilikan derajat 1

Saat ini pasien mengalami hendaya pada fungsi peran, hubungan sosial, waktu
luang dan pewaratan dini. Tidak didapatkan pemeriksaan fisik dan neurologis yang
mengindikasikan gangguan medis umum yang secara fisiologis menimbulkan disfungsi
atau serta gangguan jiwa yang diderita saat ini. Pasien tidak memiliki riwayat
penyalahgunaan alkohol dan NAPZA

Berdasarkan riwayat penyakit pasien, ditemukan adanya pola prilaku dan

psikologis yang secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan gejala yang
menimbulkan suatu penderitaan (distress) maupun hendaya (disability) pada fungsi peran,
sosial, penggunaan fungsi luang dan perawatan diri sehingga dapat disimpulkan pasien
menderita gangguan jiwa

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Menurut PPDGJ – III

Aksis I : F20.01 Skizofrenia paranoid episodik berkelanjutan
DD : F 25.1 Skizofrenia tipe depresi
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah dengan keluarga
Aksis V : GAF 1 tahun terakhir (terbaik) : 70
GAF saat masuk : 30
GAF saat diperiksa : 30
 17

VIII. PENATALAKSANAAN Silka Roudhatul Jannah

1. Farmakoterapi (Resep, ECT) RSJ AGH
Risperidon 2mg/12 jam PO
R/ Risperidone 2mg tab no XIV
S 2 dd tab I p.c

Pro : Ny. RTH

Usia : 31 th

Pro : Ny. MLT

Usia : 28 th

2. Psikoterapi
a. Terapi Kelompok
Dengan perawat dan pasien lainnya, pasien diajak berbincang-bincang bercanda,
makan bersama dan olahraga bersama
Pro:
Usia:

b. Terapi Keluarga
Edukasi untuk selalu memantau untuk meminum obat secara teratur dan
memberikan motivasi dan mengunjungi pasien untuk segera sembuh

c. Terapi Suportif
Asupan gizi cukup dan banyak istirahat, menghalau halusinasi mengendalikan
amarah, menjelaskan tentang penyakitnya dan sembuh apabila minum obat teratur

d. Terapi Okupasional
Mengikuti rehabilitasi sesuai jadwal yang baik
 18

IX. PROGNOSIS:
Dubia ad bonam

FAKTOR BAIK BURUK

GENETIK Tidak ada Ada
PENCETUS Stressor: jelas Stressor: tidak jelas
STATUS MARITAL Menikah Tidak Menikah
STATUS EKONOMI Cukup Kurang
KEKAMBUHAN Tidak ada kekambuhan Kekambuhan
GEJALA Gejala positif menonjol Gejala negatif menonjol
RIWAYAT PRAMORBID Baik Buruk
SUPPORT LINGKUNGAN Baik Kurang
ONSET Akut Kronik
USIA < 25 Tahun < 18 tahun atau > 25
tahun