LAPORAN KASUS Case Based Discussion (CBD)

SEORANG LAKI-LAKI USIA 30 TAHUN DENGAN

SKIZOFRENIA PARANOID
(Periode Pengamatan Kurang dari Satu Tahun)

Oleh :
Syahrinaldi Timur Erlangga
22010119210013

RESIDEN DOSEN
PEMBIMBING PENGUJI

dr. Alfauzi Syamsudin dr. Titis Hadiati, Sp.KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2020
I. DATA PRIBADI
Nama : Tn. Arif
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 30 tahun
Agama : Kristen
Pendidikan : SMA
Suku/Warganegara : Jawa/Indonesia
Alamat : Kendal
Status perkawinan : Sudah menikah
Pekerjaan : Nelayan
Tanggal pemeriksaan : 19 Desember 2020
Diperiksa oleh : Syahrinaldi Timur Erlangga
DPJP : dr. Titis Hadiati, Sp.KJ
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat psikiatri diperoleh dari hasil autoanamnesis dan alloanamnesis dengan
istri pasien pada tanggal 19 Desember 2020 pukul 09.00 WIB di Poli Jiwa RSDK
Semarang.
Nama Ny. Y
Alamat Kendal
Pekerjaan Buruh pabrik
Pendidikan SMA
Umur 30 th
Agama Kristen
Hubungan Istri
Lama kenal 9 tahun
Sifat perkenalan Dekat

a. Sebab dibawa ke Rumah Sakit :

Keluhan pasien : Pasien merasa tidak memiliki keluhan
Keluhan keluarga/pengantar : Pasien sering berbicara marah-marah sendiri.

b. Riwayat Penyakit Sekarang: (Onset, stressor, tanda dan gejala, hendaya)

Sekitar tiga bulan yang lalu, pasien kehilangan pekerjaannya sebagai
nelayan. Pasien tidak dapat bekerja kembali dikarenakan 5 perahu yang
 dimilikinya hilang. Setelah mengalami hal tersebut, situasi ekonomi pasien
memburuk sehingga pasien hanya mengandalkan penghasilan istrinya yang
bekerja sebagai buruh pabrik untuk membiayai uang sekolah anak-anaknya.
Hubungan pasien dengan keluarga baik, hubungan pasien dengan tetangga dan
lingkungan pasien merenggang karena pasien menjadi jarang berinteraksi
dengan tetangga. Waktu luang pasien lebih sering melamun dan menyendiri.
Aktivitas sehari-hari seperti makan dan mandi atas inisiatif sendiri. (GAF 70)
2 bulan SMRS, pasien tampak sering berbicara sendiri dan marah-
marah tanpa alasan. Pasien mengaku tetangga pasien mengincar istrinya
dikarenakan pasien menganggap istrinya merupakan wanita tercantik di Desa.
Pasien juga mencurigai bahwa istrinya telah selingkuh dengan tetangganya
dikarenakan istrinya sering pulang terlalu sore. Pasien sering berbicara sendiri
seperti ada yang mengkomentari pasien. Pasien juga menjadi curiga bahwa
tetangga di sekitar rumah pasien tidak suka dengan pasien dan berpikir bahwa
pasien merupakan laki-laki jelek, miskin, dan tidak jelas pekerjaannya. Ketika
duduk di teras rumah pasien sering merasakan dan yakin bahwa ada seorang
kakek-kakek yang meminta pasien untuk pergi ke Gunung Kidul guna
meminta bantuan ke orang pintar agar istri pasien tidak selingkuh dengan
tetangganya. Waktu luang pasien digunakan lebih banyak untuk menyendiri,
Makan dan mandi atas inisiatif sendiri dan tidak ada sulit tidur (GAF 50)
1 bulan SMRS, Keluhan tersebut muncul setiap hari hingga sekarang.
Pasien meyakini pasien dibicarakan dan direndahkan oleh orang-orang. Pasien
meyakini meyakini semua orang disekitarnya bersekongkol untuk merebut
istri pasien. Pasien marah tanpa sebab saat diajak berkomunikasi dengan
warga. Pasien tidak mau bekerja, interaksi dengan keluarga dan lingkungan
buruk, waktu luang digunakan untuk marah-marah dan bicara sendiri, sulit
makan dan tidur, perawatan diri dilakukan mandiri (GAF 40)

c. Riwayat Sebelumnya
1. Psikiatri :
 Pasien belum pernah mengalami gangguan kejiwaan sebelumnya.
Tidak ada riwayat perasaan sedih berkepenjangan hingga membuat dirinya
kehilangan semangat dalam melakukan aktivitas dan merasa tak bertenaga
hingga menjadi mudah lelah.

2. Medis Umum
Riwayat kejang demam : Tidak ada
Riwayat epilepsy : Tidak ada
Riwayat trauma kepala : Tidak ada
Riwayat hipertensi : Tidak ada
Riwayat diabetes melitus : Tidak ada
Riwayat nyeri dada/sakit jantung : Tidak ada
Riwayat sakit maag : Tidak ada
Riwayat pingsan : Tidak ada
Riwayat gegar otak : Tidak ada
Riwaya stroke : Tidak ada
Riwayat asma : Tidak ada
3. Penggunaan Obat-Obatan dan Alkohol
Riwayat penggunaan obat-obatan, NAPZA, dan mengkonsumsi minuman
beralkohol disangkal.
d. Riwayat Premorbid
1. Prenatal dan Perinatal
Pasien anak tunggal dalam keluarganya. Kehamilan direncanakan dan
diharapkan. Proses persalinan dibantu oleh bidan. Berat badan saat lahir
normal. Tidak ada masalah saat kehamilan dan persalinan ibu. Pasien lahir
cukup bulan, spontan, tanpa penyulit dan cacat bawaan.
2. Masa Anak Awal (sampai 3 tahun)
Riwayat tumbuh kembang dan perilaku pasien sama dengan anak
sesusianya. Pasien tidak pernah mengalamai kejang demam dan tidak
pernah jatuh hingga menyebabkan cidera. Riwayat imunisasi tidak
diketahui. Perkembangan di masa kanak awal sama seperti anak
sebayanya.

3. Masa Kanak Pertengahan (3-7 tahun)

 Pertumbuhan dan perkembangan pasien normal seperti anak seusianya,
tidak didapatkan perilaku yang tidak wajar. Saat bersekolah pasien mampu
sekolah tanpa ditunggu. Pasien mampu bermain dengan anak seusianya di
lingkungan sekolah dan rumahnya. Pasien tidak pernah melanggar
peraturan sekolah. Pasien tidak pernah terlibat pertengkaran, tidak pernah
mencuri, ataupun menyakiti hewan.
4. Masa Kanak Akhir (7-11 tahun)
Pasien mandiri dan mengatur kegiatannya sendiri. Tidak pernah tampak
perilaku menyimpang, tidak pernah menyiksa hewan, mempunyai teman
dan mudah bergaul.
5. Masa Remaja (11-18 tahun)
Pasien mandiri dan mengatur kegiatannya sendiri. Tidak pernah tampak
perilaku menyimpang dan tidak pernah menyiksa hewan.
6. Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien masuk SD usia 6 tahun. Pasien tidak pernah membolos sekolah.
Prestasi belajar pasien baik, pasien tidak pernah tinggal kelas, dan
selalu lulus. Hubungan dengan guru dan teman baik. Pasien lulus dari
SD dan melanjutkan pendidikannya hingga SMA
b. Riwayat Pekerjaan
Setelah lulus SMA pasien mulai membantu orang tuanya untuk bekerja
sebagai nelayan. Pasien bekerja sebagai nelayan dan penghasilan
perbulan rata – rata Rp.3.000.000
c. Riwayat Keagamaan
Pasien dan keluarga beragama Kristen. Sejak kecil pasien telah
mengenal norma dalam beragama. Pasien dan keluarga rutin beribadah.
d. Riwayat Perkawinan
Pasien sudah menikah sejak 9 tahun yang lalu dan dikaruniai 2 orang
anak.
e. Riwayat Militer
Pasien tidak memiliki riwayat militer.
f. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah terlibat dalam pelanggaran hukum.
g. Riwayat Sosial
 Hubungan dengan keluarga dan lingkungan sekitar renggang
dikarenakan pasien jarang berinteraksi dengan keluarga dan tetangga
pasien.
h. Situasi Hidup Sekarang
Pasien saat ini di rumah bersama istri dan orang tuanya. Bapak pasien
tidak bekerja. Biaya pengobatan dengan menggunakan BPJS, kesan
ekonomi cukup
7. Riwayat Psikoseksual
Pasien tidak pernah mengalami penyiksaan seksual pada masa anak dan
remaja, pasien merasa perubahan yang terjadi dalam dirinya merupakan
suatu hal yang wajar. Sejak kecil pasien selalu terdidik untuk berpakaian
sebagai anak laki-laki.

8. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke-1. Tidak ada anggota keluarga yang menderita
gangguan jiwa.
 9. Mimpi, Fantasi, dan Nilai-Nilai
Pasien tidak mengetahui alasan dirinya dibawa ke rumah sakit

10. Kurva GAF

GAF
80
70
70

60
50
50
40
40

30

20

10

0
Prodormal 2 bulan SMRS 1 bulan SMRS

GAF

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
a) Penampilan Umum
● Tampak seorang laki-laki berusia 30 tahun, penampilan sesuai dengan
usia, kulit sawo matang, perawakan rata-rata, kebersihan dan kerapian
baik.
● Keserasian penampilan: Menggunakan baju lengan pendek warna putih
dan celana coklat. Kesan serasi.
 ● Ciri khas: Tidak terdapat tato. Tidak terdapat jaringan parut.
b) Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Tingkah laku : Normoaktif
c) Sikap Terhadap Pemeriksa
Kooperatif
Kontak psikis: Ada, wajar, dapat dipertahankan
d) Mood dan Afek
Mood : Biasa
Afek :
- Kualitas : Eutimik
- Kuantitas : Sedang
- Rentang afek : Terbatas
- Kewajaran : Tidak wajar
- Keserasian : Serasi
B. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor (Volume suara, intonasi, banyak/sedikit
pembicaraan)
Volume cukup, intonasi jelas, kuantitas cukup dan kualitas cukup.
C. Gangguan Persepsi
Ilusi :-
Halusinasi : (+)
- Auditorik tipe phoneme commanding: Sejak 3 bulan SMRS, pasien
mendengar bisikan berbicara jelas di telinga, berulang setiap hari,
didengar dalam kondisi sadar, tidak ada sumbernya: suara berupa
bisikan untuk pergi ke Gunung Kidul.
- Visual : Sejak 3 bulan SMRS, pasien melihat dua sosok berupa
seorang kakek dan seorang anak yang menghampirinya dan
mengajaknya berbicara.
D. Pikiran
Arus Pikir :Koheren
Retardasi : Tidak ditemukan
Flight of idea : Tidak ditemukan
Asosiasi longgar : Tidak ditemukan
Tangensialitas : Tidak ditemukan
Sirkumstansialitas : Tidak ditemukan
 Inkoherensi : Tidak ditemukan
Asosiasi bunyi : Tidak ditemukan
Verbigerasi : Tidak ditemukan
Perseverasi : Tidak ditemukan
Blocking : Tidak ditemukan
Pikiran samar-samar : Tidak ditemukan
Neologisme : Tidak ditemukan

a. Isi Pikir :
Waham : Ada
- Waham referensi / waham rujuk: Pasien yakin bahwa dirinya sedang
dibicarakan oleh tetangganya dan pasien yakin tetangganya menjelek-
jelekan serta mengomentari kehidupan pasien.
- Waham persekutorik / waham kejar: Pasien merasa seluruh warga
Desa menginginkan dan mengincar istrinya, dan akan memisahkan
pasien dengan istrinya
Preokupasi : Tidak ditemukan
Obsesi dan Kompulsi : Tidak ditemukan
Fobia : Tidak ditemukan
Gagasan bunuh diri/membunuh : Tidak ditemukan
Ide-ide referensi/influence : Tidak ditemukan
Kemiskinan isi : Tidak ditemukan
b. Bentuk Pikir
Non realistic
E. Sensorium dan Kognitif
a. Kesadaran : Jernih
b. Orientasi
Personal : Baik
Tempat : Baik
Waktu : Baik
Situasional : Baik
c. Daya Ingat
 Segera : Baik
Jangka pendek : Baik
Jangka sedang : Baik
Jangka panjang : Baik
d. Konsentrasi dan Perhatian
Konsentrasi baik, Perhatian normovigilitas
e. Kapasitas untuk Membaca dan menulis
Baik
f. Kemampuan Visuospasial
Baik
g. Pikiran Abstrak
Baik
h. Pengendalian Impuls
Baik
F. Tilikan
1. Menyangkal sepenuhnya bahwa ia mengalami penyakit atau
gangguan.
2. Sedikit memahami adanya penyakit pada dirinya dan membutuhkan
pertolongan dan pada saat yang bersamaan pasien sekaligus menyangkal
penyakitnya.
3. Pasien menyadari dirinya sakit namun menyalahkan orang lain atau
penyebab eksternal, atau faktor organic sebagai penyebabnya.
4. Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami
penyebab sakitnya.
5. Intellectual insight : Pasien menerima kondisi dan gejala-gejala sebagai
bagian dari penyakitnya dan hal ini disebabkan oleh gangguan yang ada
dalam diri pasien, namun tidak menerapkan pemahamannya ini untuk
melakukan sesuatu selanjutnya (misalnya perubahan gaya hidup).
6. Emotional insight : Pasien memahami kondisi yang ada dalam dirinya
seperti tilikan derajat 5 namun pasien juga memahami perasaan dan tujuan
yang ada pada diri pasien sendiri dan orang yang penting dalam kehidupan
pasien. Hal ini membuat perubahan perilaku pada pasien.
G. Pertimbangan
Baik
 H. Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Status Internus
1. Keadaan umum : Baik
2. Berat/tinggi badan : 60 kg / 165 cm
3. Kesadaran : Compos mentis
4. Tekanan darah/nadi : 120/80 mmHg / 80x/menit
5. Pernapasan/suhu : 20x/menit, afebris
6. Kepala : Normal, sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis
(-/-)
7. Gigi : Tidak ada kelainan
8. Leher : Tidak ada kelainan
9. Thoraks :
Cor : SI-II murni, suara tambahan (-), frekuensi
denyut jantung normal
Pulmo : Suara dasar vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing
(-/-)
10. Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), peristaltic (+) normal
11. Ekstremitas : Tidak ada kelainan
B. Status Neurologis
1. GCS : E4 M6 V5
2. Gejala rangsang selaput otak : Negatif
3. Tanda-tanda efek samping ekstrapiramidal :
- Tremor tangan : Negatif
- Akatisia : Negatif
- Bradikinesia : Negatif
- Cara berjalan : Negatif
- Keseimbangan : Negatid
- Rigiditas : Negatif
4. Motorik : Kekuatan baik
5 5

5 5
 5. Sensorik : Baik
Kesan : Tidak ada kelainan
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA/FORMULASI DIAGNOSTIK
Seorang laki – laki berusia 30 tahun, agama Kristen, suku Jawa, sudah
menikah, Pendidikan terakhir SMA, dibawa ke poli Kejiwaan RSDK oleh istrinya
dengan keluhan pasien marah marah dan suka berbicara sendiri.
Berdasarkan riwayat penyakit pasien, ditemukan adanya pola perilaku
psikologis yang secara klinis bermakna, secara khas berkaitan dengan gejala yang
menimbulkan suatu penderitaan (distress) maupun hendaya (disabilitas) pada
berbagai fungsi peran, sosial, penggunaan waktu luang, dan perawatan diri hingga
dapat disimpulkan pasien mengalami gangguan jiwa.
Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan NAPZA. Penggunaan alkohol juga
tidak ada. Pada pemeriksaan fisik dan pemeriksaan neurologis tidak ditemukan
kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang secara fisiologis
menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita
saat ini hingga gangguan mental organik dapat disingkirkan.
3 bulan SMRS, Pasien mencurigai bahwa istrinya telah selingkuh dengan
tetangganya dikarenakan istrinya adalah wanita paling cantik di Desa dan sering
pulang terlalu sore. Pasien sering berbicara sendiri seperti ada yang
mengkomentari pasien. Keluhan tersebut muncul setiap hari hingga sekarang.
Pasien yang tadinya bekerja sebagai nelayan menjadi tidak bekerja lagi karena
perahu yang dimilikinya hilang. Waktu luang di rumah dihabiskan untuk berbicara
sendiri dan tidur. Pasien mengaku pada waktu luangnya di rumah pasien melihat
seorang kakek-kakek dan wanita. Pasien mengaku kakek-kakek dan wanita
tersebut memberitahunya cara agar istrinya tidak selingkuh dengan cara mencari
orang pintar di Gunung Kidul. Hubungan dengan keluarga dan sekitarnya
merenggang. Aktivitas mandi, makan dan minum terganggu. Keluhan-keluhan
tersebut terjadi sampai sekarang.
Menurut istri pasien suka berbicara sendiri. Selain mendengarkan suara-suara
dari seoarang kakek-kakek, pasien juga mencurigai bahwa tetangga disekitar
pasien berencana untuk memisahkan pasien dengan istrinya.
Secara keseluruhan gejala dan tanda yang ditemukan mengakibatkan
terjadinya penurunan kualitas hidup bermakna dan hendaya pada fungsi peran,
 sosial, perawatan diri, dan waktu luang. Berdasarkan PPDGJ III gejala dan tanda
pasien memenuhi untuk kriteria gangguan skizofrenia paranoid.
Dari riwayat premorbid, pasien tidak didapatkan tanda dan gejala adanya
gangguan kepribadian. Pada pasien ini stressor yang mendasari adanya gangguan
jiwa adalah masalah dengan pekerjaan.

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Menurut PPDGJ III

Aksis I : F 20.09 Skizofrenia Paranoid pengamatan kurang dari 1 tahun
DD : F 22.0 Gangguan Waham
F 25.0 Skizoafektif Tipe Manik
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah yang berkaitan pekerjaan
Aksis V : GAF 1 tahun terakhir : 70
GAF saat diperiksa : 3 0
GAF saat masuk Rumah Sakit : 30

VII. PENATALAKSANAAN
1. Farmakoterapi
Risperidone 2 x 1mg / p.o selama 7 hari
dr. Syahrinaldi Timur Erlangga
SIP. 22010119210013
Jl. Mugas Dalam No. 31, Semarang
Telp. 024 7465048
Semarang, 19 Desember 2020
R/ Risperidone 1 mg tab No.XIV
S 2 dd tab 1

Pro : Tn. Arif

Usia : 30 tahun

2. Non-Farmakoterapi :
 Menjelaskan diagnosis pasien kepada pasien dan keluarga
  Menjelaskan terapi awal yang diberikan, cara meminum obat, efek
samping obat yang dapat muncul dan lama pemberian.
 Menjelaskan rencana rujukan ke Spesialis Kedokteran Jiwa untuk
penanganan lebih lanjut
 Menjelaskan prognosis penyakit pasien kepada pasien dan keluarga
 Memberikan motivasi kepada pasien dan keluarga untuk sembuh.

VIII. PROGNOSIS
FAKTOR BAIK BURUK
GENETIK Tidak Ada Ada
PENCETUS Stressor : Jelas Tidak ada
STATUS MARITAL Menikah Belum menikah
STATUS EKONOMI Cukup Kurang
KEKAMBUHAN Tidak ada kekambuhan Kekambuhan
GEJALA Gejala positif menonjol Gejala negative
menonjol
RIWAYAT Baik Buruk
PREMORBID
SUPPORT Baik Kurang
LINGKUNGAN
ONSET Akut Kronik
USIA < 25 tahun <18 tahun atau >25
tahun

a. Ad Vitam : Ad bonam
b. Ad Fungsionam : Dubia ad bonam
c. Ad Sanationam : Dubia ad malam