STATUS UJIAN PSIKIATRI

Disusun oleh :
Murry Agusthin Tehusyana (2165050102)
Robby Syabastian Rajaguguk (226500010)
Sanidya Fasya Hardiansya (226500071)
Sherlye Maclaine Gunawan (226500073)

Pembimbing:
dr. E. Anang Widyanta, M.Sc., Sp.KJ

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN JIWA

RSJ PROF DR. SOEROJO MAGELANG
PERIODE 06 AGUSTUS – 10 SEPTEMBER 2022
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
MAGELANG
 2022

STATUS PASIEN PSIKIATRI

I. IDENTIFIKASI PASIEN
Nama : Tn. IM
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 40 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Jl Arboi RT 001/008 Bojongnangka, Pemalang
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Tanggal Masuk : 31 Juli 2022
Tanggal Pemeriksaan : 02 Agustus 2022
Cara Masuk : Diantar oleh ibu pasien dan kepala desa
No Rekam Medik : 001xxxxx

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis diperoleh dari :
1. Autoanamnesis dilakukan pada hari Selasa, 02 Agustus 2022 di Bangsal Antasena RSJ
Prof. Dr. Soerojo Magelang.
2. Alloanamnesis dilakukan pada hari Selasa, 02 Agustus 2022 melalui telepon pada
pukul 16.30 dengan kepala desa pasien.
Diperoleh dari : Kepala Desa
Nama : Nurito
Usia : 40 tahun
Pekerjaan : Kepala desa
Hubungan dengan pasien : Tetangga pasien
A. Keluhan Utama
Pasien dibawa oleh ibu kandung dan kepala desa Bojongnangka ke IGD RSJ Prof.
dr. Soerojo Magelang dengan keluhan pasien gelisah keluyuran sampai menganggu
tetangga, marah – marah sampai mengamuk, bicara sendiri dan tertawa sendiri.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien dibawa ke RSJ Prof. dr. Soerojo Magelang pada tanggal 31 Juli 2022 oleh ibu
dan kepala desa pasien karena pasien gelisah keluyuran, menganggu tetangga, marah –
marah, mengamuk, bicara dan tertawa sendiri sendiri sejak 1 bulan SMRS. Keluhan
diawali pada tahun 2016 saat pasien tidak lagi bekerja sebagai nelayan dan selalu
dibilang pengangguran oleh ibu pasien. Sejak saat itu mulai terdapat perubahan pada
pasien menjadi bingung, marah – marah sampai mengamuk kemudian di rawat pada
tahun 2016 di RSJD Dr. Amino Godhoutomo Semarang. Kepala desa pasien
mengatakan bahwa pasien sudah 5 kali di rawat inap namun ini merupakan kali
pertama di rawat di RSJ Prof. dr. Soerojo Magelang dengan keluhan yang sama dari
tahun 2016. Kepala desa pasien mengatakan sejak keluar rawat inap terakhir tahun
2020 pasien rutin diberikan obat dari puskesmas setempat namun tidak rutin diminum
dan tidak kontrol ke dokter. Kepala desa pasien juga mengatakan sebelumnya pasien
dapat beraktivitas seperti biasa, dapat berkomunikasi dengan baik dengan keluarga dan
tetangga. Sehari – hari pasien membantu padat karya setempat dan menangkap ikan di
laut. Kepala desa pasien mengatakan baru 1 bulan SMRS pasien menjadi bingung,
marah – marah, keluyuran dan menganggu tetangga suka bicara sendiri dan tertawa
sendiri. Menurut kepala desa keluhan ini sudah mulai timbul saat pasien tidak lagi
berkegiatan membantu padat karya dan tidak ada uang rokok serta kopi untuk pasien.
Biasanya uang rokok dan kopi diperoleh apabila pasien bekerja membantu padat karya.
Kepala desa pasien mengatakan pasien juga sudah malas mandi, nafsu makan masih
baik, sudah tidak bersosialisasi dengan tetangga dan keluarga.
Saat dianamnesis, pasien merasa senang karena sudah makan. Pasien mengatakan
semalam dapat tidur nyenyak. Pasien mengingat dibawa ke RSJ Prof. dr. Soerojo
Magelang pada hari minggu namun pasien tidak mengaku dan menyadari dirinya sakit.
 Pasien mengatakan dirinya dibawa ke RSJ Prof. dr. Soerojo Magelang karena disuruh
oleh dokter. Pasien mengatakan mendengar suara bisik – bisik yang menyuruhnya
untuk melakukan persugihan namun sekarang sudah berkurang. Saat ini pasien sudah
tidak bekerja. Di rumah, pasien dapat membantu ibu mencuci piring.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatrik
Pasien pernah dirawat di RSJD dr. Amino Gondhoutomo sebanyak 3x pada tahun
2016 dan 2018, RS Siaga Medika sebanyak 1x pada tahun 2020.
2. Riwayat gangguan medis umum
● Riwayat trauma : disangkal
● Riwayat cedera kepala : disangkal
● Riwayat hipertensi : disangkal
● Riwayat diabetes melitus : disangkal
● Riwayat kejang : disangkal
● Riwayat penyakit lain : disangkal
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif dan alkohol : disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

a) Riwayat prenatal dan perinatal
● Pasien merupakan anak ke empat dari lima orang bersaudara. Data tidak
diperoleh untuk kondisi ibu saat mengandung hingga melahirkan.

b) Riwayat masa kanak (1 – 3 tahun)

● Data tidak diperoleh.
c) Riwayat masa kanak pertengahan dan remaja (4 – 11 tahun)
● Data tidak diperoleh
d) Riwayat masa kanak akhir (12 – 18 tahun)
● Data tidak diperoleh
e) Riwayat masa dewasa
 Pasien bekerja sebagai nelayan menghidupi kebutuhan hidupnya dan ibu pasien,
pasien beragama islam dan taat beribadah, pasien sudah menikah. Saat ini pasien
tinggal bersama ibu.

E. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

 Menurut pengakuan kepala desa pasien, tidak ada anggota keluarga yang pernah
mengalami keluhan serupa atau yang pernah dirawat di RSJ.

Genogram

Keterangan :
= Meninggal
= Laki – laki
= Perempuan

= Pasien

III. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS

Keadaan umum

Kesadaran : Compos Mentis (GCS: 15)

Tekanan Darah : 111/85 mmHg

Nadi : 85 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : 36,5℃

BB : 55 kg

TB : 166 cm

BMI : 19,9 Kg/m2 (Normal)

Status Generalisata
 Kepala : Normocephali, distribusi rambut merata

Mata : Konjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-)

Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax : Bunyi jantung S1/S2 reguler, murmur (-), gallop(-)

Paru vesikuler (+/+) WH(-/-) RH(-/-)

Abdomen : Distensi (-), BU (+), timpani (+), supel (+), nyeri tekan(-)

Ekstremitas : Akral hangat, nadi teraba kuat, CRT <2 detik.

Status Neurologis
● GCS : 15 (E4 M6 V5)
● Pemeriksaan Nervus Kranialis I – XII : Tidak dilakukan pemeriksaan.

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Pemeriksaan dilakukan di bangsal Antasena RSJ Prof. Dr. Soerojo Magelang pada tanggal
02 Agustus 2022.

A. Deskripsi Umum
● Penampilan : Tampak seorang laki - laki, sesuai dengan usianya, rawat diri
cukup baik, cara berpakaian rapi dan kebersihan baik.
● Kesadaran :
- Kuantitatif : Compos Mentis, GCS E4V5M6
- Psikiatri : Jernih
● Pembicaraan : Kuantitas cukup, kualitas spontan, volume cukup
● Perilaku dan aktivitas motorik : Normoaktif
● Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Alam Perasaan
● Mood : Hipertimia
● Afek : Serasi
●
 C. Gangguan Persepsi
● Halusinasi : Auditorik (+) minimal
● Ilusi : Tidak ada
● Derealisasi : Tidak ada
● Depersonalisasi : Tidak ada

D. Fungsi Intelektual
● Sensorium : Compos mentis
● Fungsi kognitif : Sesuai taraf pendidikan terakhir
- Daya konsentrasi dan perhatian : Konsentrasi dan perhatian baik
- Orientasi
a. Waktu : Baik
b. Tempat : Baik
c. Orang : Baik
- Daya ingat
a. Jangka pendek : Baik, pasien perlu dipancing untuk mengingat menu
makanan tadi pagi.
b. Jangka panjang : Kurang baik, pasien tidak dapat mengingat tanggal ulang
tahunnya.
● Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

E. Proses Pikir
● Arus Pikir : Asosiasi longgar
● Isi Pikir : Waham kebesaran (-), waham kejar (-), waham rujukan (-), waham
dikendalikan (-).
● Bentuk Pikir : Non realistik

F. Tilikan (Insight) : Derajat 1. Pasien menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit.

G. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

V. RESUME
Pasien laki – laki berusia 40 tahun dibawa ke IGD RSJ Prof. dr. Soerojo Magelang pada
tanggal 31 Juli 2022 dengan keluhan pasien marah – marah sampai mengamuk, suka
 keluyuran dan menganggu tetangga, bicara sendiri dan tertawa sendiri. Pasien sudah 6x
rawat inap di Rumah Sakit yang berbeda sebelumnya. Pasien tidak rutin minum obat dan
tidak pernah kontrol ke Puskesmas. Pasien mengaku mendengar suara – suara namun
sekarang sudah berkurang. Pasien masih mau makan seperti biasa tanpa disuruh, pasien
sudah mau mandi. Pasien tampak cukup rapi, menggunakan baju pasien, pembicaraan
terkadang nyambung terkadang tidak nyambung, pasien koperatif, konsentrasi mudah
teralih, arus pikir asosiasi longgar.

VI. SIMPTOM PADA PASIEN

● Kesadaran psikologik dan sosial : Terganggu
● Gangguan persepsi : Halusinasi auditorik (+) berkurang
● Arus pikir : Asosiasi longgar
● Isi pikir : Waham kebesaran
● Bentuk pikir : Non realistik
● Tilikan : Derajat 1, pasien menyangkal sepenuhnya
bahwa dirinya sakit.

VII. SINDROM PADA PASIEN

a. Sindroma Psikotik
● Halusinasi auditorik (+)
b. Sindroma Skizofrenia
● Asosiasi longgar (+)
● Halusinasi auditorik (+)

c. Sindroma Katatonik
● Asosiasi longgar (+)
● Halusinasi auditorik (+)
● Gaduh-gelisah (+)

VIII. DIAGNOSIS BANDING

1. F20.0 Skizofrenia Paranoid
2. F06.0 Halusinosis Organik
F20.0 Skizofrenia Paranoid

Pedoman Diagnostik Berdasarkan Pada Pasien Gejala

PPDGJ III

Memenuhi kriteria umum diagnosis Terpenuhi Halusinasi auditorik (+),

skizofrenia halusinasi visual (+), waham
kebesaran (+), asosiasi longgar
(+)

Sebagai tambahan : Terpenuhi Halusinasi auditorik menonjol,

- halusinasi dan / atau waham harus halusinasi visual (+), waham
menonjol; kebesaran (+)
(a) suara-suara halusinasi yang
mengancam pasien atau memberi
perintah, atau halusinasi auditorik
tanpa bentuk verbal berupa bunyi
pluit (whistling), mendengung
(humming) atau bunyi tawa
(laughing);

(b) halusinasi pembauan atau

pengecapan rasa, atau bersifat
seksual atau lain-lain perasaan tubuh;
halusinasi visual mungkin ada tetapi
jarang menonjol;

(c) waham dapat berupa hampir

setiap jenis, tetapi waham
dikendalikan
(delusion of control) dipengaruhi
(delusion of influence) atau passivity
 (delusion of passivity) dan keyakinan
dikejar-kejar yang beraneka ragam,
adalah yang paling khas

gangguan afektif, dorongan kehendak Terpenuhi Tidak ada gejala katatonik pada
dan pembicaraan, serta gejala pasien
katatonik, secara relative tidak nyata /
tidak menonjol

F06.0 Halusinosis Organik

Pedoman Diagnostik Berdasarkan Pada Pasien Gejala

PPDGJ III

Kriteria umum tersebut diatas (F06) Tidak terpenuhi Halusinasi auditorik (+),
halusinasi visual (+), waham
kebesaran (+), asosiasi longgar
(+)

 Adanya halusinasi dalam segala Terpenuhi Halusinasi auditorik (+),

bentuk (biasanya visual atau kesadaran jernih (+)
auditorik), yang menetap atau
berulang;
 Kesadaran yang jernih (tidak
berkabut)
 Tidak ada penurunan fungsi
intelek yang bermakna
 Tidak ada gangguan afektif yang
menonjol
 Tidak jelas adanya waham
(seringkali “insight” masih
untuh)

IX. DIAGNOSIS MULTIAXIAL

 Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Belum ada diagnosis
Aksis III : Belum ada diagnosis
Aksis IV : Masalah Pekerjaan
Aksis V : GAF saat pemeriksaan 🡪 GAF 60 – 51 (gejala sedang, disabilitas sedang)

X. TATALAKSANA
● Terapi Farmakologi (Psikofarmaka)
Terapi usulan untuk pasien pada kasus ini yaitu : Risperidone 2 mg / 12 jam PO
Terapi farmakologi pada kasus ini yaitu antipsikotik (Risperidone) mengingat adanya
gejala psikotik pada pasien. Risperidone merupakan obat anti-psikotik golongan II atau
golongan atypical yang bermanfaat untuk mengontrol baik dari gejala positif dan
negatif karena obat golongan ini berfungsi sebagai serotonine dopamine receptor
antagonis (SDA). Obat ini berafinitas terhadap dopamine D2 receptors dan Serotonin
5HT2 receptors sehingga bermanfaat untuk gejala positif dan negatif. Pemberian
Risperidone juga karena efek sedasi minimal dan resiko menyebabkan ekstra
pyramidal sindrom yang minimal.
● Terapi Non Farmakologi
a) Psikoterapi
Konseling dapat diberikan untuk membantu pasien dalam memahami penyakitnya,
melatih ADL (Activity Daily Living) pasien, dan juga diharapkan dapat
meningkatkan kepatuhan pasien terhadap pengobatan, psikoterapi juga diharapkan
dapat meningkatkan kembali fungsi peran pasien antara episode kambuh, dan lebih
jauh lagi yaitu untuk membantu pasien dalam mengatasi stressor.

b) Sosioterapi dan Rehabilitasi Psikososial

Sosioterapi dan rehabilitasi diperlukan untuk meningkatkan fungsi peran pasien,
sehingga diharapkan kepercayaan diri pasien dapat meningkat kembali. Sosioterapi
diperlukan agar tercipta lingkungan keluarga maupun sosial yang kondusif untuk
mendukung proses pemulihan pasien. Dalam hal rehabilitasi dapat disesuaikan
dengan minat dan kemampuan pasien atau melibatkan pasien dalam kegiatan sehari
- hari.

XI. PROGNOSIS
1. Premorbid
a. Riwayat gangguan dalam keluarga tidak ada : Baik
b. Status perkawinan menikah : Baik
c. Dukungan keluarga & lingkungan sosial ada : Baik
d. Status sosial ekonomi menengah ke bawah : Buruk
e. Stressor pekerjaan : Buruk

2. Morbid
a. Onset usia dewasa muda : Buruk
b. Jenis penyakit riwayat psikotik tidak jelas : Buruk
c. Ide bunuh diri tidak ada : Baik
d. Penyakit organik tidak ada : Baik
e. Respon terapi baik : Baik
f. Kepatuhan minum obat, tidak patuh : Buruk
g. Tilikan derajat 1 : Buruk

Ad Vitam : Dubia ad bonam

Ad Fungsionam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam