CASE BASED DISCUSSION

Kasus Non-Psikotik

DOKTER PEMBIMBING:
D R . S U S I R U T M A L E M B A N G U N , S P. K J

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN JIWA

Periode 26 Agustus – 28 September 2019
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN
INDONESIA
JAKARTA
2019
Disusun Oleh :

 Hidayah Desy Septiyani (1765050225)

 Imanuel Eko Kristian (1765050390)
 Septina Quatrine Gultom (1765050387)
 Berliana Jayanti Sitorus (1765050358)
 Eudia Pephoita Siagian (1865050002)
 Andita Putri Saraswati (1865050031)
 IDENTITAS

Identitas Pasien Identitas keluarga pasien

 Nama : Tn. G  Nama : Ny. Yosia Lasin

 No RM: 179931  Usia : 56 tahun
 Jenis Kelmin: Laki-laki  Hubungan Dengan Pasien: Istri
 Tanggal Lahir/usia: 13-5-1961 / 58 pasien
Tahun  Alamat: Karang Gading RT 5/2
 Alamat : Karang Gading RT 5/2 Rejowinang, Magelang selatan
Rejowinang, Magelang selatan
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Agama : Kristen
 Pekerjaan : Tidak bekerja  Agama : Kristen
 Pendidikan : SMP  Riwayat Pernikahan: Menikah
 Riwayat Pernikahan: Menikah
 ANAMNESIS

Autoanamnesis di lakukan tanggal 2

September 2019 pukul 11.00 WIB di Bangsal
Abimanyu dan alloanamnesis dilakukan tanggal
3 April 2019 pukul 18.45 WIB di rumah pasien.
 KELUHAN UTAMA

Diam Menyendiri

Murung
 ALLOANAMNESIS

Istri pasien mengatakan pada mulanya 3 bulan sebelum pasien

dibawa ke RS Jiwa Prof Dr.Soerojo Magelang pasien sudah menunjukan
gejala yang aneh yaitu pasien mulai murung, menyendiri dan berbicara
seadanya sampai dengan puncaknya 7 hari sebelum dibawa RSJ Prof.
DR. Soerojo Magelang. Kemudian diperiksakan kedokter umum dan
ternyata tekanan darah pasien tinggi, setelah itu pasien mulai berdiam
diri di rumah tanpa berbicara kepada keluarga. Istri pasien mengatakan
bahwa selama 3 bulan itu pasien pernah berbicara sendiri namun tidak
pernah menceritakan kepada keluarga. Istri pasien mengatakan bahwa
pasien sering sekali mondar mandir tanpa alasan yang jelas dan pernah
keluar dari rumah pada tengah malam dan duduk di teras tetangga
namun susah sekali untuk di bawa kembali kerumah. Istri pasien
mengatakan bahwa pasien sudah tidak mau mandi dan makan sendiri
namun harus di suapin oleh istri pasien atau anak pasien.
 ALLOANAMNESIS

Pasien sempat bekerja di toko jam sudah sejak lama, namun

sudah berhenti saat dia sakit darah tinggi , pasien sudah
susah diajak beribadah oleh keluarganya. Anak ketiga pasien
mengatakan bahwa pasien memiliki masalah dengan teman
ditempat kerjanya, karena teman kerjanya tidak menyukai
pasien karena pasien ini sudah menjadi orang kepercayaan
bos nya ditempat kerja.
Selama timbul gejala awal, pasien dikenal sebagai
pribadi pendiam, Pasien sudah susah diajak beribadah oleh
keluarganya. Sekarang pasien sudah tidak pernah
bersosialisasi dengan masyarakat sekitar.
 AUTOANAMNESIS

Pasien mengetahui alasan pasien dibawa ke rumah sakit, pasien

mengatakan bahwa dirinya sakit dan dibawa oleh keluarga ke RSJ Prof.
DR. Soerojo Magelang. Menurut pasien, pasien merasa banyak yang
dipikirkan tetapi pasien tidak mampu untuk mengungkapnkannya. Pasien
mengatakan hal-hal yang dipikirkan lebih banyak kepada masa lalu
pasien dan ketika diminta untuk menceritakan masa lalu yang
dipikirkannya, pasien tidak dapat mengungkapkannya. Pasien
menyangkal mendengar bisikan-bisikan di telinga atau pun melihat
bayangan-bayangan.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Pasien belum pernah mengalami hal seperti

Psikiatri ini sebelumnya

Riwayat kejang disangkal

Riwayat Medis
Umum Riwayat trauma kepala (-)
Riwayat hipertensi (+)
Riwayat diabetes melitus disangkal

Riwayat Napza, Pasien tidak merokok

alkohol, dan Pasien tidak pernah mengonsumsi alkohol
rokok dan menggunakan obat-obatan terlarang
 RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

Riwayat Prenatal dan Perinatal

• Lahir 13 Mei 1961, Pasien merupakan anak tunggal. Pasien merupakan anak dari
kehamilan yang direncanakan, mendapatkan gizi yang cukup, dan tidak ada masalah
dalam kehamilan dan pasien lahir dengan persalinan normal.

Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

• Pasien di asuh sendiri oleh keluarga. Tidak ada data valid yang menegaskan bahwa
pasien minum ASI hingga usia 6 bulan dan rutin mengikuti imunisasi
• Psikomotorik : tidak ada data yang valid tentang pasien mulai menunjukkan
pertumbuhan dan perkembangan
• Psikososial : tidak ada data yang valid tentang pasien mulai menunjukkan pertumbuhan
dan perkembangan
• Komunikasi : tidak ada data yang valid tentang pasien mulai menunjukkan pertumbuhan
dan perkembangan
• Kognitif : tidak ada data yang valid tentang pasien mulai menunjukkan pertumbuhan
dan perkembangan
 RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

• Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun

• Psikomotorik : tidak ada tanda valid pada saat pertama kali mengendarai sepeda roda tiga
• Psikososial : pasien adalah anak yang sulit bergaul, karena pasien mengatakan pasien merupakan anak yang
pendiam
• Komunikasi : pasien merupakan anak yang pendiam
• Emosional : emosi pasien usia 3 – 11 tahun stabil, pasien tidak pernah terlibat dalam kasus perkelahian di
sekolah
• Kognitif : pasien merupakan anak yang cukup mampu mengikuti proses belajar di sekolah

• Masa kanan Akhir ( 11 – 18 tahun )

• Psikomtorik : pasien dapat melakukan semua aktivitas motorik dengn baik tanpa hambatan
• Psikososial : pasien sulit bergaul dengan teman – teman sekolah dan lingkungannta
• Komunikasi : pasein sejak kecil merupakan anak yang pendiam
• Emosional : emosi pasien usia 11-18 tahun stabil, pasien tidak pernah terlibat dalam kasus perkelahian di
sekolah
• Kognitif : pasien mampu mengikuti proses belajar di sekolah dan mampu melanjutkan pendidikan ke tingkat
pendidikan Guru Agam
 RIWAYAT MASA DEWASA
 Riwayat Pendidikan : SMP
 Riwayat Pekerjaan : Pegawai
di toko jam
 Riwayat Pernikahan :
merupakan pernikahan
pertama dan telah menikah
selama 25 tahun
 Riwayat Kehidupan Beragama
: Beragama Kristen dan taat
beribadah
• Riwayat Pelanggaran Hukum :
Tidak pernah berurusan dengan
penegak hukum/melanggar
hukum
• Riwayat Psikoseksual : Pasien
mengaku dirinya perempuan,
berpenampilan dan berperilaku
seperti seorang perempuan
• Riwayat Situasi Hidup Sekarang :
Pasien tinggal bersama suami
dan anak di Magelang
GENOGRAM
 Perkembangan
penyakit
PEMERIKSAAN FISIK

Kepala (Mata dan THT):

Status Internus
Kepala: Normocephali
Keadaan umum: Tampak baik, kesan Mata : Conjungtiva Anemis
gizi cukup (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
Hidung: Kavum nasi
Kesadaran: Compos Mentis (E4 V5 M6)
lapang/lapang, sekret -/-
Tanda Vital:
Telinga: Normotia/normotia,
Tekanan darah: 163/105 mmHg sekret -/-

Frekuensi Nadi: 88 kali/menit Mulut: Sianosis (-),

regio mandibularis tampak
RR : 19 kali / menit
tremor saat berbicara.
Suhu : 36,6oC Tenggorokan: Faring hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
 Status neurologis

 GCS : 15 (E4 M6 V5)

 Pemeriksaan nervus cranialis I-XII : Tidak ditemukan
kelainan
 Pemeriksaan rangsang meningeal : Tidak ditemukan kelainan
 Kaku kuduk : (-)
 Brudzinski I : (-)
 Brudzinski II : (-)
 Laseque : (-)
 Kernig : (-)
 Status neurologis

 Pemeriksaan Refleks • Pemeriksaan Refleks

Fisiologis : Patologis
– Hoffman Tromner : --/-
 Biseps : ++/++
-
 Triseps : ++/++ – Babinski : --
 Patella : ++/++ /--
 Achillies : ++/++ – Chaddock : --/--
– Schaefer : --/--
– Oppenheim : --/--
– Gordon : --/--
• Gerakan Involunter: -
DESKRIPSI UMUM

• Penampilan
• Tampak seorang laki-laki, berpakaian cukup rapih sesuai usia,
kebersihan baik

• Kesadaran
• Neurologik : Compos mentis
• Psikologik : Cukup

• Pembicaraan
• Kualitas : Koheren
• Kuantitas : Cukup
• Perilaku dan aktifitas motorik : hipoaktif
• Sikap terhadap Pemeriksa : Kooperatif
• Perhatian dan kontak psikis : Mudah ditarik, mudah dicantum
 Alam Perasaan

• Mood

• Dysforik

• Afek

• Keserasian : Appropriate
• Derajat : Datar
• Konsistensi : Stabil
GANGGUAN PERSEPSI

• Halusinasi
• Visual :-
• Auditorik :-
• Taktil :-
• Olfaktorik :-
• Gustatorik :-

• Ilusi
• Tidak ada

• Depersonalisasi
• Tidak ada
• Derealisasi
• Tidak ada
FUNGSI INTELEKTUAL

• Taraf pendidikan, pengetahuan umum,

kecerdasan umum
• Baik

• Daya konsentrasi

• Baik

• Orientasi
• Waktu: baik
• Tempat: baik
• Orang: baik
• Situasi: baik
FUNGSI INTELEKTUAL

Daya ingat

• Jangka panjang : baik

• Jangka sedang : baik
• Jangka pendek : baik
• Jangka segera : baik

Pikiran abstrak
• Baik

Kemampuan menolong diri sendiri

• Baik
 Pikiran

 Arus Pikir : Relevan

 Isi pikir : (-)
 Bentuk pikir : Realistik

Pengendalian impuls : Baik

Daya Nilai
 Normo sosial : Baik
 Uji daya nilai : Baik
 Penilaian realitas : Baik
Tilikan (insight) : Derajat 5
Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya
 Hamilton Depression RatingScale (HAM-D) :
 Depressed Mood :4
 Feelings of guilt :1
 Suicide :0
 Insomnia-early :2
 Insomnia-middle :2
 Insomnia-late :2
 Work and Activities :3
 Retardation :0
 Agitation :0
 Anxiety –Psycic :0
 Anxiety – Somatic :0
 Somatic symptom general :0
 Genital symptomp :0
 Hypochondriasis :0
 Lost of weight :0
 Insight :0
 Total Score : 14
 Diagnosis Banding

 F06 Gangguan mental lainnya akibat kerusakan dan disfungsi

otak dan penyakit fisik

 F06.3 Gangguan afektif organik

 F32.1 Episode Depresi Sedang

 F41.0 Gangguan Panik (ansisetas paroksismal episodik)

 Diagnosis Multiaksial

 Axis I : F32.1 Episode Depresi Sedang

 Axis II : Belum ada diagnosis
 Axis III : Penyakit Sistem Sirkulasi
 Axis IV : Masalah Pekerjaan
 Axis V : 60 – 51 gejala sedang (moderate), disabilitas
sedang
 DIAGNOSIS
Diagnosis Banding
 F06 Gangguan mental lainnya
akibat kerusakan dan disfungsi
otak dan penyakit fisik
 F06.3 Gangguan afektif organik
 F32.1 Episode Depresi Sedang
 F41.0 Gangguan Panik (ansisetas
paroksismal episodik)
Diagnosis Multiaksial
 Axis I : F32.1 Episode Depresi
Sedang
 Axis II : Belum ada diagnosis
 Axis III : Penyakit Sistem Sirkulasi
 Axis IV : Masalah Pekerjaan
 Axis V : 60 – 51 gejala sedang
(moderate), disabilitas
sedang
FORMULASI DIAGNOSIS
 SIMPTOM PADA PASIEN

 Diam
 Menyendiri
 Murung
 Tidak ada keinginan untuk perawatan diri, makan dan
minum
 Sulit tidur
 Sindrom pada pasien

Gejala Utama
• Afek depresif
• Kehilangan minat dan kegembiraan dan,
• Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya kesaran mudah
lelah (rasa lelah nyata sesudah kerja sedikit) dan menurunnya
aktivitas

• Konsentrasi dan perhatian berkurang

• Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
• Gagasan tenting rasa bersalah dan tidak berguna
• Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
• Gagasan membahayakan diri atau bunuh diri
• Tidur terganggu
• Nafsu makan berkurang
 DIAGNOSIS
(Diagnosis Gangguan Jiwa PPDGJ-III)

F 32.1 Episode depresif sedang

Sekurang-kurangnya harts ada 2 dari 3 gejala utama depremi sepeti Terpenuhi

pada episode depremi ringan

Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari gejala lainya Terpenuhi

Lama seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2 minggu. Terpenuhi

Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, Terpenuhi

pekerjaan dan urusan rumah tangga
 RENCANA TERAPI

Stabilisasi

• Fluoxetine 1 x 20 mg (PO)
• Chlorpomazine 3 x 25 mg (PO)
• Amlodipine 1 x 10 mg
 PSIKOTERAPI SUPORTIF
Pada Pasien :
• Memberikan kesempatan pada pasien untuk
mengungkapkan perasaan dan keinginan serta
masalahnya sehingga pasien merasa lega dan
keluhannya berkurang
• Memberikan penjelasan dan pengertian
kepada pasien tentang penyakitnya , agar
pasien memahami kondisi dirinya, dan
memahami cara menghadapinya, serta
memotivasi pasien agar tetap minum obat
secara teratur.
• Edukasi pada pasien pentingnya untuk hadir
kontrol rutin setiap bulan.
• Mengisi waktu luang dengan berbagai
berbagai aktivitas untuk mengurangi keluhan
- keluhan tersebut.
• Menyarankan pasien menghindari termenung
dan menyendiri.
• Menanam kepercayaan dan meyakinkan
bahwa gejalanya akan hilang dengan
meningkatkan motivasi diri pasien.
Pada Keluarga :
• Edukasi tentang keadaan penyakit
pasien dan kondisi pasien, sehingga
tercipta dukungan sosial dalam
lingkungan yang kondusif sehingga
membantu proses penyembuhan
pasien, mengingatkan pasien untuk
menjaga dan merawat diri dengan
baik.
• Memberikan perhatian, dukungan,
serta semangat penuh terhadap
pasien.
• Mendampingi pasien untuk kontrol
berikutnya
 PROGNOSIS
Poin Keadaan Pasien Prognosis
Premorbid
Riwayat Ggn. Jiwa Keluarga Tidak ada Baik
Status Perkawinan Menikah Baik
Dukungan Keluarga Baik Buruk
Status Sosial-Ekonomi Cukup Buruk
Stressor Jelas Baik
Morbid
Onset Usia Dewasa Baik
Jenis penyakit Non-Psychotic Baik
Perjalanan penyakit Kronik Buruk
Penyakit organik Tidak ada Baik
Kepatuhan minum obat Patuh Baik
14/04/2019 34
 PROGNOSIS

Quo ad vitam : Bonam

Quo ad function : Dubia ad bonam
Quo ad sanactionum : Dubia as bonam
Terimakasih