Bed Site Teaching

Recky Rahman Haqiki - 12100116041

istihara Nurlatifah - 12100116229

Preseptor : dr. Lelly Resna., Sp.KJ(K)

PROGRAM PROFESI PENDIDIKAN DOKTER
S M F I L M U K E S E H ATA N J I WA
R S J P R O V I N S I JAWA B A R AT
FA K U LTA S K E D O K T E R A N U N I S B A
2018
Identitas pasien
• Nama : An. HF
• Jenis kelamin: Laki-laki
• Tanggal lahir : 01 februari 2001
• Usia : 17 tahun
• Pendidikan : SMP
• Pekerjaan :-
• Status : Belum Menikah
• Alamat : Kp. Sukamanah Rt.02 Rw.05 Kel. Nagrak, Kec. Cangkuang,
Bandung
•Tanggal Pemeriksaan : 03 Agustus 2018
Penanggung Jawab Pasien
• Nama : Tn. D
• Usia : 45 tahun
• Pekerjaan : Pedagang
• Hubungan : Ayah Kandung Pasien
• Alamat : Kp. Sukamanah Rt.02 Rw.05 Kel. Nagrak, Kec. Cangkuang,
Bandung
Anamnesis
• Heteroanamnesa kepada ayah pasien
• Keluhan Utama :
Mengamuk
• Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSJ Provinsi Jawa Barat diantar oleh ayah dan pamannya denga
n keluhan mengamuk. Menurut ayah pasien, pasien sering mengamuk-ngamuk s
udah sejak 1minggu yang lalu ,Ayah mengatakan tidak mengetahui apa yang me
nyebabkan pasien menjadi mengamuk. Ayah pasien juga mengatakan bahwa pas
ien sering membanting-banting barang ketika ia sedang marah, berbicara sendiri
, dan tertawa sendiri.
Anamnesis
Anamnesis
Ibu pasien mengatakan ia tidak mengetahui apakah pasien sering merasakan m
encium bau sesuatu, atau merasa ada yang menyentuh tubuh anaknya. Ibu pasie
n tidak mengetahui apakah anaknya memiliki rasa curiga-curiga terhadap orangl
ain, merasa seperti ada yang mengontrol pikiran anaknya, atau pikiran anaknya s
eperti tersiar atau seperti ada yang mengambil pikiran anaknya. Ibu pasien meng
atakan anaknya tidak memiliki keluhan fisik lain.
Saat ini pasien mengatakan masih mendegar suara-suara ditelinganya dan masi
h melihat sesuatu. Ibu pasien mengatakan saat ini anaknya sudah mulai dapat m
elakukan kegiatan sehari-harinya dengan mandiri namun masih disertai sedikit b
antuan oleh ibunya. Pasien saat ini menjalani program rawat jalan di RSJ Provinsi
Jawa Barat.
Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengalami kejang demam.
Riwayat Keluarga
Menurut Ibu Pasien, di keluarga terdapat paman (adik ibunya) yang memiliki gan
gguan kejiwaan. Anggota keluarga yag lain tidak ada yang memiliki gangguan keji
waan. Ibu pasien mengatakan, ini merupakan pernikahannya yang pertama. Ibu p
asien memiliki 3 orang anak, dan pasien merupakan anak ketiga. Ibu pasien meng
atakan, pengambilan keputusan di dalam keluarga adalah ayah pasien. Ibu pasien
mengatakan, hubungan di dalam keluarganya terjalin baik. Hubungan pasien den
gan kedua kakaknya terjalin akrab.
 Genogram

Keterangan :
Ayah
Ibu
Pasien
Adik laki- laki pasien
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Pasien dilahirkan dari ibu dengan riwayat persalinan P3AO. Ibu pasien melahirka
n pasien saat usia 25 tahun. Menurut ibu pasien, kehamilannya memang sudah direncan
akan. Selama masa kehamilan ibu pasien tidak melakukan kontrol kehamilan. Selama ma
sa kehamilan ibu pasien tidak memiliki riwayat demam, tekanan darah tinggi dan penya
kit diabetes. Selama hamil, ibu pasien tidak pernah mengalami trauma. Selama hamil ibu
pasien jarang mengkonsumsi makanan yang mengandung sayuran ataupun buah-buahan
. Ibu pasien tidak mengkonsumsi vitamin dan asam folat saat hamil. Ibu pasien juga men
yangkal pernah mengkonsumsi obat-obatan dan jamu-jamuan selama masa kehamilan. S
elama masa kehamilan ibu pasien tidak memelihara binatang seperti kucing dan yang lai
nya. Pasien dilahirkan pada usia kehamilan 9 bulan dengan berat badan lahir 3500 gram,
panjang lahir 50 cm. Pasien dilahirkan secara normal ditolong oleh Bidan. Lamanya persa
linan tidak dikaji. Ibu pasien mengatakan tidak mengetahui warna ketubannya. Setelah la
hir pasien langsung menangis kuat dan gerakan tubuhnya aktif.
Riwayat Tumbuh Kembang
• Neonatus
Saat lahir , ayah pasien mengatakan anaknya tidak memiliki kecacatan. Ibu pasien
menyangkal pasien pernah mengalami kebiruan di sekitar mulut atau di ujung-uj
ung jari tangan dan kaki. Pasien tidak pernah mengalami kuning setelah lahir. Ibu
pasien menyangkal pasien mengalami demam atau adanya muntah-muntah sesa
at setelah lahir.
• Bayi
Ayah pasien mengatakan, pasien mulai dapat duduk saat usia 6 bulan. Pasien dap
at berdiri saat usia 9 bulan. Pasien mulai dapat bicara mamama, babababa, dada
dada, tatatata saat usia 12 bulan.
Riwayat Tumbuh Kembang
• Balita
Pasien sudah mulai berjalan tanpa berpegangan saat usia 15 bulan. Pasien dapat berbica
ra 1-2 kata saat usia 2 tahun. Menurut ayah pasien, pasien bisa bersosialisasi dengan te
man sebayanya dan main bersama dengan teman sebayanya dirumah.
• Prasekolah
Pasien mulai masuk sekolah taman kanak-kanak saat usia 5 tahun. Menurut ayah, ketika
disekolahnya pasien bisa bergaul dengan teman-temannya.
Riwayat Tumbuh Kembang
• Sekolah
Pasien mulai masuk SD saat usia 7 tahun.Ayah pasien mengatakan, pasien mengalami hambatan
dalam mengerjakan PR atau tugas yang diberikan oleh gurunya. Menurut ayah pasien, nilai mata
pelajaran yang diperoleh anaknya kurang memuaskan hasil. Ayah pasien mengatakan, bahwa pa
sien sempat “diBully” oleh teman-teman disekolahnya.
• Remaja
Saat pasien sudah lulus SD, pasien kemudian melanjutkan sekolahnya ke jenjang SMP. Menurut a
yahnya pada waktu sma pasien sering bermain diluar rumah dengan temannya.
Riwayat Pola Asuh
Pasien di rawat langsung oleh kedua orangtua pasien sejak lahir sampai saat ini.
Ibu pasien merupakan seorang ibu rumah tangga dan tidak bekerja, sehingga Ibu
pasien banyak meluangkan waktunya untuk mengurus pasien dan kedua adik pa
sien dirumah. Ayah pasien mengatakan bahwa ia selalu memberikan semua keb
utuhan yang diperlukan oleh anaknya.
Riwayat Pemberian Makan
• 0 – 6 bulan : Pasien mendapatkan ASI Eksklusif
• 6 – 10 bulan : Pasien mendapatkan ASI dan sudah mulai diberikan MPASI
berupa bubur susu
• 10 bulan – 2 tahun : Pasien diberikan ASI, ditambah dengan Susu Formula dan
bubur nasi/nasi tim
• 2 tahun – saat ini : Pasien diberikan makanan berupa menu keluarga
STATUS FISIK
Keadaan umum : Baik Leher : Tidak dinilai
Tekanan darah : DBN Dada : Tidak dinilai
Nadi : DBN Jantung : Tidak dinilai
Respirasi : DBN Paru-paru : Tidak dinilai
Suhu : DBN Perut : Tidak dinilai
Keadaan gizi : Gizi baik Hati : Tidak dinilai
Kulit : Turgor baik Limpa : Tidak dinilai
Kepala : Tidak adadeformitas Bising usus : Tidak dinilai
Mata : tidak dinilai Anggota gerak : Tidak dinilai
Hidung : tidak dinilai Atas : Tidak dinilai
Mulut : tidak dinilai Bawah : Tidak dinilai
KGB : Tidak dinilai
STATUS PSIKIATRIK
Kesadaran : composmentis Persepsi
Ilusi : disangkal
Roman muka : Bahagia Halusinasi :Halusinasi auditorik (+),
halusinasi visual (+)
Kontak/rapport : - / inaddekuat Pikiran
Bentuk : Belum dapat dinilai
Orientasi: Isi : Belum dapat dinilai
Tempat : Baik Jalan : Belum dapat dinilai
Waktu : Baik
Orang : Baik Emosi
Ingatan Mood : Senang
Remote : Belum dapat dinilai Afek : Sesuai
Recent Past : Belum dapat dinilai
Recent : Belum dapat dinilai Wawasan penyakit :Belum dapat dinilai
Immediate
Retention &Recall : Belum dapat dinilai Tingkah laku : Baik
Bicara : Aphasia
Perhatian : Kurang baik Dekorum
Kebersihan : Baik
Sopan santun : Baik
Kooperatif : Kurang
USULAN PEMERIKSAAN
• Tes IQ
• MRI
• BERA Test
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Axis I : F84.0 Autisme Masa kanak
F29 Gangguan Psikotik Non-Organik YTT
Axis II : F71. Retardasi Mental Sedang
Axis III : Tidak ada kelainan
Axis IV : Tidak ada kelainan
Axis V : GAF scale 60-51 Gejala sedang (moderate), Disabilitas Sedang
PENATALAKSANAAN DAN PROGNOSIS
PENATALAKSANAAN
◦ Farmakoterapi:
◦ Olanzapine 2 mg 1-0-1
◦ Trihexylpenidyl 2 mg 1-0-1
◦ Psikoterapi :
◦ Terapi kognitif
◦ Terapi perilaku
◦ Terapi wicara
PROGNOSIS
◦ Quo ad Vitam : Ad bonam
◦ Quo ad Functionam : Dubia
◦ Quo Ad Sanationam : Dubia Ad bonam
 ALHAMDULILLAH…
Terima Kasih
Wassalamu’alaikum Wr Wb