Presentasi Kasus

Oleh:
Kevin Audrino Budiman, S.Ked
0908113681
Pembimbing:
dr. Djusnidar Djafar, Sp.KJ

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tanggal lahir/Umur
: 18 April 2015 / 41
tahun
Tempat lahir : Kota Tinggi, Sumatera Utara
Status Perkawinan
: Janda
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga/ Tani
Agama : Islam
Warga Negara
: Indonesia
Suku Bangsa: Jawa
Pendidikan : SMP
Alamat : Peranap, Indragiri hulu

STATUS INTERNUS
Keadaan umum
: Baik
Bentuk badan: normal
Nadi
: 80 x/menit
Suhu tubuh : afebris
Tekanan darah
: 110/80 mmHg
Sistem kardiovaskuler
: Dalam batas normal
Sistem gastrointestinal : Dalam batas normal
Sistem respiratorius
: Dalam batas normal
Sistem urogenital : Dalam batas normal
Sistem Muskuloskeletal : Dalam batas normal
Kelainan khusus
: Tidak ditemukan kelainan

STATUS NEUROLOGIKUS
I. Urat Saraf Kepala (Panca Indera) : Dalam
batas normal
Gejala Rangsangan Selaput Otak : Tidak ada
Gejala Peningkatan Tekanan Intrakranial :
Tidak ada
Mata : Dalam batas normal
II. Motorik
Tonus : Normotonus
Turgor : Baik
Kekuatan
: 5 5
Koordinasi : Dalam batas normal
Refleks : Fisiologis + / +

5 5

Lanjutan
III. Sensibilitas : Dalam batas normal
IV. Susunan Saraf Vegetatif : Dalam batas
normal
V. Fungsi Fungsi Luhur : Dalam batas normal
VI. Kelainan Khusus :
Kaku
: (-)
Tremor : (-)
Nasal stiffness
: (-)
Oculogiric crisis
: (-)
Tortikolis
: (-)
Lain-lain: (-)

ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Suka berbicara melantur sejak 1

bulan sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit
Sekarang
1 bulan SMRS, pasien sering berbicara melantur,

pembicaraan sering tidak dapat dipahami. Pasien masih

dapat berinteraksi dengan anak dan tetangga pasien.
Aktivitas sehari-hari tidak ada. Pasien tidak dapat tidur
pada malam hari.
+ 1,5 bulan SMRS, pasien pergi dari rumah putra

keduanya di Bagansiapi-api karena permasalahan

dengan menantu lalu pasien kembali ke kampung di
Peranap. Sejak kembali ke kampung pasien hidup
menumpang di rumah bekas tetangga dan sering diam
dan menutup diri.

Riwayat Penyakit Dahulu

6 tahun SMRS, pasien pernah berbicara

sendiri , saat itu pasien di pasung dan

di rukyah (tanpa minum obat) selama 1
bulan lalu pasien sembuh dan
beraktivitas seperti biasa.
Tidak ada riwayat kejang, demam tinggi
(-)
Tidak ada riwayat trauma kepala.
Tidak ada riwayat penggunaan napza.

Riwayat Kehidupan
Pribadi
Riwayat Perkawinan:
Menikah pada usia 25 tahun.
Berpisah dengan suami sejak tahun 2011,

suami pasien terlilit utang dan

meninggalkan pasien.

Riwayat kehidupan
pribadi
Anak ke-2 pasien menampung pasien sejak

tahun 2014 karena rumah dan aset pasien

di Peranap disita oleh Bank. + 1,5 bulan
SMRS, pasien cekcok dengan menantu
karena menantu pasien tidak mau
memberikan uang bulanan dari putra
pasien kepada pasien. Pasien memutuskan
membawa anak ke-4 untuk kembali ke
Peranap.
Riwayat Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
/Tani
Riwayat Pendidikan : SMP

Riwayat Penyakit
Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang

menderita keluhan yang sama

dengan pasien

Genogram

= Pasien

IKHTISAR DAN KESIMPULAN

PEMERIKSAAN PSIKIATRI
I.

DESKRIPSI UMUM
a. Penampilan : Rapi, wajah sesuai umur,
pakaian sesuai umur dan jenis
kelamin.

b. Perilaku dan aktivitas psikomotor :

Hiperaktif

c. Sikap terhadap pemeriksa : Kurang

kooperatif

IKHTISAR DAN KESIMPULAN

PEMERIKSAAN PSIKIATRI
II. KEADAAN SPESIFIK

a. Mood

b. Afek

c. Keserasian

d. Empati
dirabarasakan

: Meningkat
: Luas
: Serasi
: Tidak dapat

IKHTISAR DAN KESIMPULAN

PEMERIKSAAN PSIKIATRI
IIII. PEMBICARAAN

: Mau menjawab

pertanyaan
pemeriksa.
IV. Gangguan Persepsi
: Sulit dinilai
V. PIKIRAN
a. Proses pikir
: flight of idea
b. Bentuk pikiran : Sulit dinilai
c. Isi pikiran
: Waham
Kebesaran

IKHTISAR DAN KESIMPULAN

PEMERIKSAAN PSIKIATRI
VI. KESADARAN DAN KOGNISI
a. Taraf kesadaran dan kesiagaan
:
Komposmentis
b. Orientasi
: baik
c. Daya ingat : baik
d. Konsentrasi dan Perhatian
: baik
e. Kemampuan membaca dan menulis
: Bisa
membaca dan menulis
f. Kemampuan Visuospasial
: Sulit dinilai
g. Pikiran Abstrak
: Sulit dinilai
h. Intelegensi dan kemampuan informasi: Baik

IKHTISAR DAN KESIMPULAN

PEMERIKSAAN PSIKIATRI
Pengendalian Impuls : Kurang
VIII.

Daya nilai dan Tilikan

penyangkalan penuh
bahwa dirinya sakit

XI.Taraf Dapat Dipercaya

: baik,

: Dapat dipercaya

DIAGNOSIS AKSIS
Aksis I : F.25.0 (Gangguan Skizoafektif Tipe
Manik)
Aksis II : Tidak ada gangguan pada aksis 2
Aksis III

: Tidak ada gangguan pada

aksis 3
Aksis IV
: Masalah dengan primary
support group
Aksis V : GAF 41-50

DIAGNOSIS BANDING
F25.2

ANJURAN TERAPI
Psikofarmaka
Haloperidol 5 mg 2 dd
Trihexyphenidyl 2 dd 1
Clozapine 15 mg 2 0.0.1

PROGNOSIS
Dubia ad bonam