REFLEKSI KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA

Pembimbing :
dr. Susi Rusmalem Bangun, M. Sc., Sp. KJ

Disusun Oleh :

Gabriel Btara Yudhitia Pramono 42210492

Dixie Bramantya Sebastian 42210493

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA PROF. DR. SOEROJO MAGELANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA

WACANA YOGYAKARTA

MAGELANG

2021
 I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Andika Nurrohman

Tanggal Lahir : 14 November 2007

Usia : 14 Tahun

Alamat : Trunan RT 04 RW 06 Tidar Selatan Magelang Selatan

Kota Magelang

Jenis Kelamin : Laki - laki

Agama : Islam

Suku : Jawa

Status Pernikahan : Belum menikah

Pendidikan Terakhir : SD

Tanggal Masuk RS : 27 Januari 2020

II. ANAMNESIS

Data diperoleh dari :

● Autoanamnesis pada tanggal 11 November 2021 pukul 12.00 WIB dan catatan
perkembangan pengobatan berdasarkan status rekam medis pasien.
● Alloanamnesis dengan ibu pasien ketika di ruang tunggu poli.

A. Riwayat Psikiatri

1. Keluhan Utama: Pasien datang dengan keluhan emosi yang tidak stabil dan suka
memukul teman.
2. Riwayat Penyakit Sekarang: Emosi tidak stabil, labil ketika di lingkungan rumah dan
sekolah.
 ● Autoanamnesis

Pasien bernama Andika Nurrohman dan berusia 14 tahun. Saat ini pasien duduk
di kelas 7 / SMP kelas 1. Pasien tinggal bersama sang ibu di rumah. Kedua orangtua
pasien telah bercerai dan tidak lagi tinggal serumah. Pasien merupakan anak kedua dari
dua bersaudara dimana saudara pasien yang lebih tua sudah menikah dan sudah tidak
tinggal bersama pasien.

Pasien datang pertama kali pada tanggal 27 Januari 2020 di Poli Ikeswar. Pada
saat pertama kali pasien datang adalah ketika masih kelas 5 SD dan saat ini pasien
duduk di SMP kelas 1. Pasien belum pernah rawat inap dan hanya menjalani rawat
jalan dan terus kontrol rutin. Pasien dibawa ke RSJ karena sebelumnya telah RSU
namun disarankan untuk memeriksakan ke RSJ Magelang.

Pasien datang dengan keluhan utama kalau emosi pasien tidak stabil dan suka
bertengkar dengan temannya di lingkungan rumah dan sekolah. Pasien sempat hampir
dikeluarkan dari sekolah karena bertengkar dengan teman di sekolah. Selain emosi
yang tidak stabil, pasien juga merasa malu, tidak percaya diri dan minder ketika
melihat temannya memiliki sesuatu yang tidak dimiliki oleh pasien. Sebelumnya,
pasien juga pernah melihat sosok gaib di kamar pasien sehingga mengalami takut yang
luar biasa dan melaporkan kepada ibu pasien mengenai hal tersebut. Namun pasien
tidak melakukan komunikasi dengan sosok gaib tersebut dan mengatakan sama sekali
tidak pernah mendengarkan bisikan-bisikan atau suara-suara.

Setelah mengalami beberapa tahun pengobatan, siklus tidur pasien membaik

dimana yang sebelumnya tidur jam 1 atau 2 malam sekarang pasien sudah mulai teratur
tidur jam 9 malam. Pasien juga merupakan pribadi yang tertutup sebelumnya namun
setelah mengalami pengobatan pasien sudah mulai terbuka dan bercerita ke ibu pasien.

Kegiatan yang suka dilakukan pasien ketika waktu luang antara lain seperti
bermain bola di lingkungan, pergi berenang bersama teman dan memelihara ikan.
Pasien pun diajarkan untuk rutin berdoa dan sholat ketika merasa takut dan cemas oleh
ibu pasien.
 ● Alloanamnesis

Ibu pasien mengatakan bahwa sebelumnya pasien memiliki emosi yang tidak
stabil dimana ketika bertemu orang yang mengganggu atau mengatakan sesuatu ke pasien
dapat membuat pasien menjadi emosi dan bertengkar dan memukul. Kejadian ini terjadi
tidak hanya di lingkungan rumah namun juga di lingkungan sekolah pasien. Di sekolah,
pasien sama sekali tidak mau menulis dan suka bertengkar hingga hampir dikeluarkan
dari sekolah. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien terkadang merasa minder apabila tidak
memiliki sesuatu yang dimiliki teman-temannya seperti ketika dihina teman-temannya
karena tidak memiliki mainan atau barang tertentu. Jauh sebelum itu, menurut info ibu
pasien mengatakan bahwa pasien suka melamun, menyendiri dan suka melihat sekitar di
rumah karena pasien pernah melihat sosok-sosok gaib yang disebut sebagai “mbak putih
cantik” yang membuat pasien takut.

Salah satu yang menjadi pencetus kondisi pasien adalah karena kedua orang tua
pasien telah berpisah dimana saat ini pasien tinggal bersama sang ibu. Ibu pasien pun
mengatakan ketika pasien kangen dengan sang ayah maka sang ayah akan datang dan
bermain serta menemani pasien yang membuat kondisi pasien membaik. Pada awalnya
pasien dibawa ke RSU berdasar gejala pasien namun kemudian ada saudara yang
menyarankan untuk dibawa ke RSJ untuk pemeriksaan lebih lanjut dan ibu pasien
menyetujui dan dibantu dengan pihak sekolah pasien karena awalnya pasien tidak mau.

Menurut ibu pasien, setelah melakukan terapi melalui obat-obatan dan juga
psikoedukasi keluarga, pasien mengalami banyak kemajuan meliputi emosi yang lebih
stabil, sudah fokus dalam mengikuti pelajaran, tidak usil dan memukul teman, serta sudah
bisa bergaul dan bersosialisasi dengan teman-teman seperti bermain bola dan renang
bersama. Selain itu, pasien melakukan kegiatan yang produktif dan bermanfaat seperti
menjual ikan kemudian dipeliharann dan dijual lagi. Selain itu, aktifitas pasien sehari hari
mulai mandiri tanpa perlu selalu diawasi oleh ibu pasien karena pasien sudah bisa
mengendalikan emosinya dan hanya diam tidak bertengkar ketika diganggu oleh
temannya.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Gangguan psikiatri terdahulu : -
b. Gangguan medis umum: -
c. Riwayat penggunaan napza: -
4. Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga lainnya tidak mempunya gejala yang serupa

5. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien sebagai seorang anak yang biaya hidupnya ditanggung oleh kedua orang
tua pasien.

6. Riwayat Personal
A. Perkembangan
● Periode prenatal & perinatal: Pasien lahir normal, anak kedua dari dua
bersaudara, tidak ada riwayat sakit dan konsumsi obat-obatan tertentu.
● Masa kanak awal (0-3 tahun): Riwayat vaksinasi lengkap, pertumbuhan
pasien dalam batas normal, tidak didapatkan informasi mengenai
pemberian ASI dan MPASI
● Masa kanak pertengahan (3-11 tahun): Perkembangan pasien normal,
setelah kedua orangtua berpisah kemudian pasien tinggal bersama dengan
sang ibu
● Masa kanak akhir (11-18 tahun): Pasien melanjutkan pendidikan dari SD
ke SMP.
B. Masa Dewasa
● Pendidikan : SMP Kelas 1
● Pekerjaan : Pelajar
● Psikososial : Kondisi sosial pasien terbatas
● Pernikahan : Belum Menikah
● Aktivitas Sosial : Pasien masih bersosialisasi dengan teman di
lingkungan
● Agama : Islam, mengikuti ajaran dari orang tuanya
 ● Situasi Hidup : Pasien tinggal bersama ibunya di Magelang

Genogram

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Vital Sign

● Tekanan darah : 120/90 MmHg

● Frekuensi nadi : 80 x/menit
● Frekuensi respirasi :
● Suhu : 36 oC
● GCS : E4V5M6

2. Antropometri

● Berat Badan : 40 kg
● Tinggi Badan : 145 cm

3. Status Internus

Keadaan umum : Compos Mentis

Kepala dan Leher

· Kepala : simetris
 · Mata : Conjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/-

· Mulut dan bibir : dalam batas normal

· Leher : Jugular Vena Preassure tidak meninggi

Thorax

· Jantung : Suara jantung regular, galop (-)

· Paru-paru : bising (-), wheezing(-), bunyi vesikuler (+/+)

Abdomen : timpani (+), bising usus normal, hepar dan limpa tidak teraba, nyeri
tekan (-)

Ekstremitas

Komponen ekstremitas Superior Inferior

Edema -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Akral Hangat / Hangat Hangat / Hangat

Capillary Refill Time <2 detik <2 detik

Deformitas -/- -/-

Lesi kulit -/- -/-

Status Neurologis

Kepala dan Leher

● Kaku kuduk : tidak dilakukan

● Saraf kranialis I-XII : tidak dilakukan

Ekstremitas : tidak dilakukan

3. PANSS EC

Tidak dilakukan pemeriksaan PANS EC dan tidak ditemukan rekam pemeriksaan

PANS EC pada rekam medis pasien

IV. STATUS MENTAL

Poli Ikeswar 27 Januari 2020

1) Deskripsi umum :

a. Sikap dan tingkah laku : Baik, tenang, tidak agitasi

b. Tanda jenis kelamin : Laki-laki sesuai usia

c. Pakaian dan kerapian : Cukup rapi

d. Perhatian dengan pemeriksa : Distraktibilitas

2) Mood : Disforia

3) Afek : Serasi/Appropriate

4) Bentuk pikir : Realistis

5) Isi pikir : Tidak ada waham

6) Proses pikir :

● Produktivitas : Normal
● Kontinuitas : Normal
● Hendaya bahasa : Koheren

7) Persepsi : Normal

8) Orientasi

● Waktu : Baik
● Tempat : Baik
● Orang : Baik
● Situasi : Baik

9) Daya Ingat

● Segera : Baik
● Jangka pendek : Baik
● Jangka sedang : Baik
● Jangka panjang : Baik

10) Kalkulatif : Baik

11) Insight :4

Poli Ikeswar 11 November 2021

1) Deskripsi umum :

a. Sikap dan tingkah laku : Baik, tenang, tidak agitasi

b. Tanda jenis kelamin : Laki-laki sesuai usia

c. Pakaian dan kerapian : Pakaian rapi

 d. Perhatian dengan pemeriksa : Perhatian baik, fokus dan tidak mudah
terdistraksi

2) Mood : Eutimia

3) Afek : Serasi/Appropriate

4) Bentuk pikir : Realistis

5) Isi pikir : Tidak ada waham

6) Proses pikir :

● Produktivitas : Normal
● Kontinuitas : Normal
● Hendaya bahasa : Koheren

7) Persepsi : Normal

8) Orientasi

● Waktu : Baik
● Tempat : Baik
● Orang : Baik
● Situasi : Baik

9) Daya Ingat

● Segera : Baik
● Jangka pendek : Baik
● Jangka sedang : Baik
● Jangka panjang : Baik

10) Kalkulatif : Baik

11) Insight :6
 V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang pada pasien

VI. TEMUAN BERMAKNA

Pasien datang dengan keluhan utama emosi tidak stabil, suka bertengkar di
lingkungan rumah dan sekolah. Pasien juga tidak dapat melakukan aktifitas di sekolah
karena merasa malas dan tidak berkonsentrasi. Pada awalnya pasien dibawa ke RSU
berdasar gejala pasien namun kemudian ada saudara yang menyarankan untuk dibawa
ke RSJ untuk pemeriksaan lebih lanjut. Pasien pertama kali datang ke RSJ pada 27
Januari 2021.

Dari hasil anamnesis didapatkan bahwa awalnya pasien memiliki mood yang
tidak stabil, mudah tersinggung, susah tidur malam dan juga minder. Sebagai contoh,
ketika pasien diganggu oleh teman-temannya, pasien dapat bertengkar dan memukuli
teman-temannya. Hal ini terjadi di lingkungan sekitar rumah pasien dan di sekolah
pasien sehingga pasien sempat hampir dikeluarkan dari sekolah. Selain itu, pasien
juga merasa minder apabila teman-teman pasien memiliki sesuatu atau barang yang
tidak dimiliki oleh pasien. Namun setelah melakukan pengobatan, banyak perubahan
yang dialami pasien seperti pasien mulai mengendalikan emosinya ketika diganggu
teman dan tidak lagi memukul melainkan hanya diam, pola tidur pasien mulai teratur
dan rutin, dan pasien sudah mulai terbuka untuk berbicara kepada ibunya.

FORMULA DIAGNOSTIK

Pada pemeriksaan fisik, tidak ditemukan tanda yang mengarah pada gangguan
intrakranial dan sistem saraf pusat. Selain itu, pada pemeriksaan penunjang darah
rutin pasien menunjukkan hasil dalam batas normal, sehingga gangguan mental
organik (F00-F09) pada pasien dapat disingkirkan.
Tidak ditemukan juga riwayat penggunaan zat psikoaktif dan alkohol yang
 dapat menyebabkan stimulasi dan depresi sistem saraf pusat, sehingga diagnosis
yang mengarah pada gangguan mental akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-F19)
dapat disingkirkan.
Berdasarkan hasil pemeriksaan ditemukan beberapa gejala pada pasien
meliputi:
1. Kecemasan ( khawatir, sulit berkonsentrasi)
2. Merasa minder atau iri
3. Mood yang tidak stabil, labil
4. Penurunan konsentrasi

VII. DIAGNOSA BANDING

a. Gangguan Cemas Menyeluruh
Gejala: Cemas

No. Kriteria Diagnosis

PPDGJ III F41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh

Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala

primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk
beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak
terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi
khusus terbentuk saja (sifanya "free floating" atau
"mengambang")
Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur
berikut:
(a) kecemasan (khawatir akan nasib buruk<,
merasa seperti di ujung tanduk<. sulit
konsentrasi, dsb );
(b) ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala,
gemetaran, tidak dapat santai); dan
(c) overaktivitas otonomik (kepala terasa
ringan, berkeringat, jantung berdebar-
debar, sesak napas, keluhan lambung,
pusing kepala, mulut kering, dsb.).
Pada anak-anak sering terlihat adanya
kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan
(reassurance) serta keluhan-keluhan
somatik berulang yang menonjol
Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya
sementara (untuk beberapa hari),
khususnya depresi, tidak membatalkan
diagnosis utama Gangguan Anxietas
Menyeluruh, selama hal tersebut tidak
rnemenuhi kriteria lengkap dari episode
depresif (F32.-), gangguan anxietas fobik
(F40 -), gangguan panik (F41.0), atau
gangguan obsesif-kompulsif (F42. -)
2 PPDGJ III F41.2 Gangguan Campuran Anxietas dan
Depresi

Terdapat adanya gejala anxietas dan depresi dimana

masing-masing tidak menunjukkan gejala yang berat
dalam menegakkan diagnosis sendiri. Bila memiliki
anxietas berat disertai depresi yang lebih ringan,
maka dipertimbangkan sebagai gangguan anxietas
fobik atau lainnya. Bila ditemukan sindrom depresi
dan anxietas yang berat maka kedua diagnosis
tersebut dapat dikemukakan, dan jika karena sesuatu
hal hanya dapat dikemukakan satu diagnosis maka
ganguan depresif harus diutamakan
 VIII. DIAGNOSA KERJA (Multiaksial)
Aksis I : F41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh
Aksis II : F60.3 Gangguan kepribadian emosional tak stabil
Aksis III : Belum ada diagnosis
Aksis IV : Masalah primary suppor group keluarga
Aksis V : GAF Scale (90-81) : gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak
lebih dari masalah harian yang biasa

IX. TATALAKSANA

1. Psikofarmaka
Terapi Awal:
R/ Risperidon tab 2 mg No
s.pro.inj
R/ THP tab 2 mg No
s.pro.inj
R/ Kalxetin tab 20 mg No
s.o.12.h. Tab.1

Terapi Kontrol:
R/ Supralysin syr.
s.pro.inj. o.12.h.

2. Non psikofarmaka
● Psikoedukasi Keluarga
● Psikoterapi sederhana (relaksasi, modfikasi perilaku, brain gym)
 X. PROGNOSIS
Ad vitam : Bonam
Ad functionam : Bonam
Ad sanationam : Bonam

Keterangan Prognosis
Premorbid

Tidak ada Bonam

Riwayat penyakit keluarga

Belum menikah Bonam

Status perkawinan

Baik Bonam
Dukungan keluarga

Keluarga Buruk
Stressor

Mencukupi Bonam
Faktor sosio-ekonomi

Tertutup Buruk
Kepribadian premorbid

Morbid Keterangan Prognosis

Bonam
Onset usia 3 tahun

Gangguan Bonam
Jenis penyakit Cemas
Menyeluruh

Membaik Bonam
Perjalanan penyakit
 Tidak ada Bonam
Penyakit organic

Bonam Bonam
Respon terapi

Bonam
Tilikan 5

XI. HAL YANG MENARIK DARI KASUS

Berdasarkan kasus yang kami dapatkan, ditemukan beberapa hal menarik.

● Pertama, kondisi pasien ketika kami melakukan autoanamnesis dengan pasien

sangat berbeda dengan kondisi pasien seperti yang diceritakan oleh ibu pasien
ketika melakukan alloanamnesis dan ketika pertama kali datang ke poliklinik
untuk diperiksakan seperti yang terdapat dalam rekam medis.
● Kedua, dari kasus ini dapat diambil pelajaran bahwa hubungan antar anggota
keluarga merupakan hal yang sangat penting, keluarga dibentuk dengan kesatuan
utuh untuk dapat mencapai kebahagiaan, seperti di kasus kita lihat bahwa Andika
merasa lebih nyaman pada saat ayahnya kembali lagi.
● Ketiga, selama melakukan masa pengobatan, Andika mengalami banyak
perubahan yang baik dari sebelumnya seperti pasien mulai mengendalikan
emosinya ketika diganggu teman dan tidak lagi memukul melainkan hanya diam,
pola tidur pasien mulai teratur dan rutin, dan pasien sudah mulai terbuka untuk
berbicara kepada ibunya.

XII. EDUKASI

● Pentingnya peran orangtua sebagai pendamping anak selama proses pemulihan dan
pengobatan
● Meningkatkan sosialisasi dan interaksi anak dengan dunia luar
 XIII. REFLEKSI

Setelah melakukan anamnesis kepada pasien, kami merasa masih belum dapat melakukan
anamnesis dengan sistematis dan kurang menggali secara dalam sehingga kami masih perlu
berlatih cara berkomunikasi untuk menggali gejala yang dialami pasien dan memperbanyak
pengalaman.