Status Poliklinik

Bagian/SMF Psikiatri
RSUD CIAMIS Kelas C
IKHTISAR UMUM
: 386762

Nomor Med Rec

DATA PASIEN

Tanggal Masuk :8 Januari 2015

Nama Pasien
: Agus Nuryana
Umur
: 39 tahun
Nama Kecil
: Agus
Jenis Kelamin
:Laki-laki
Alamat
RT/RW : 43/03
- Kecamatan : Panjalu
Agama
: Islam
Status Marital
: Berpisah
Pendidikan
: SLTP
Pekerjaan
:-

- Kp/Desa : Cangkuang
- Kab/Kodya : Ciamis

Penanggung Jawab Pasien :

Nama
Hubungan
Alamat
RT/RW
- Kecamatan
Keterangan diperoleh dari

: Yayah
: Ibu Kandung
: 43/03
: Panjalu

- Kp/Desa : Cangkuang
- Kab/Kodya : Ciamis

Nama
: Agus Nuryana
Hubungan
: Pasien
Alamat
RT/RW
: 43/03
- Kp/Desa : Cangkuang
- Kecamatan : Panjalu - Kab/Kodya : Ciamis
Kebenaran Anamnesa : Dapat dipercaya
A. Keluhan Utama

Pasien merasa tidak punya gairah hidup dan putus asa.

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke Poli Jiwa RSUD Ciamis sendirian. Pasien mengeluh dirinya tidak punya gairah hidup dan
cenderung putus asa, sehingga pasien malas untuk bekerja (episode depresi sedang). Keadaan tersebut
pasien rasakan setelah sejak 4 bulan yang lalu berhenti minum obat yg diberikan dokter Spesialis Jiwa
(faktor presipitasi). Pasien berhenti berobat dengan alasan belum membuat kartu BPJS,sedangkan untuk
membeli obat sendiri pasien tidak mampu (faktor predisposisi). Pasien mengeluh sering pusing dan sulit
untuk berkonsentrasi. Pasien juga mengeluh susah tidur, apabila terbangun ketika tidur malam kemudian
susah untuk tidur kembali (Insomnia pertengahan). Pasien juga merasa bahwa orang-orang disekitarnya
sering membicarakan dirinya (Waham referensi). Akibatnya pasien memilih menarik diri dari pergaulan
(withdrawl).
C . Riwayat Penyakit Dahulu :
1. Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya
Pasien tidak memiliki gangguan psikiatri.
2. Riwayat Gangguan Medis
Pasien tidak mempunyai riwayat darah tinggi dan jantung.
3. Riwayat Gangguan Zat Psikoaktif dan Penggunaan Alkohol
Lima belas tahun yang lalu, saat pasien berusia 24 tahun pasien pernah masuk Rumah Sakit
Jiwa. Pasien masuk RSJ dikarenakan menderita gangguan akibat mengkonsumsi pil BK
(megadon) dan minum-minuman beralkohol. Pada awalnya pasien sering merasa pusing dan sulit
tidur (Insomnia awal). Pasien juga merasa dirinya jadi tidak bergairah dan menarik diri dari
pergaulan (withdrawl). Pada tahun 2001 akhirnya pasien dimasukan ke RSJ. Beberapa tahun
yang lalu kondisi pasien membaik dan keluar dari RSJ.
Beberapa tahun yang lalu pasien kembali minum pil BK dan minum minuman beralkohol. Hal
itu dikarenakan pasien kembali bergaul dengan teman-temannya yang dulu (faktor predisposisi).
Pasien kembali masuk ke RSJ karena kambuh dan keluar dari RSJ pada tahun 2004. Setelah
kondisinya membaik pasien berobat jalan.
D. Riwayat Keluarga

Tidak ada keluhan yang sama di keluarga

E. Riwayat Hidup Penderita :

1. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir normal dibantu oleh paraji. Pada saat hamil ibunya berusia 16 tahun (faktor
predisposisi), tidak pernah terganggu kesehatannya dan ibu pasien tidak

merokok dan

meminum minuman beralkohol. Tidak ditemukan kelainan dan cacat bawaan. Lahir cukup
bulan imunisasi lengkap. Pasien mendapatkan ASI ekslusif sampai umur 2 tahun. Pasien juga
disusui langsung dari puting ibu, pasien lebih sering ditidurkan saat disusui ibunya
(kegagalan fase oral/faktor predisposisi)
b. Masa kanak awal (usia 0-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang di lingkungan keluarganya. Pasien tinggal bersama ayah, dan
ibunya. Riwayat toilet training, pasien suka disuruh cepat ketika dikamar mandi oleh ibunya
dan jangan lama-lama dikamar mandi apalagi ketika buang air kecil dan air besar ( kegagalan
fase anal/faktor predisposisi)
c. Masa kanak pertengahan (usia 3-7 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang dengan normal. Pasien mendapat perhatian dari ibu dan
ayahnya. Pasien anak pertama dari tiga bersaudara dengan jarak kelahiran dg adiknya 3
tahun (faktor predisposisi/kegagalan fase phalik).
d. Masa kanak akhir dan remaja
Pasien memiliki teman dekat selama di sekolah, pasien dikenal sebagai anak yang mudah
bergaul, pasien mau bersosialisasi dengan teman-temannya. Pasien juga mampu menerima
pelajaran di sekolah dengan baik.
e.Riwayat pendidikan
Pasien menyelesaikan jenjang pendidikan sampai tingkat SLTP, karena tidak ada biaya
maka tidak dilanjutkan ke tingkat SLTA. Sedangkan teman-temannya kebanyakan lulusan
SLTA (faktor predisposisi)
f. Riwayat pekerjaan
Pasien pernah berjualan daging di pasar.
g. Riwayat perkawinan
Pasien menikah pada tahun 1999 dan bercerai pd tahun 2001. Istri pasien meminta cerai
dengan alasan pasien ada gangguan jiwa (faktor Predisposisi)
h. Aktifitas sosial
Pasien mau bersosialisasi dengan teman-temannya dan masyarakat sekitar.
i. Riwayat pelanggaran hukum.
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum.
j. Situasi kehidupan sekarang
Pasien tinggal bersama ibu dan adiknya,sedangkan kedua anaknya ikut bersama mantan
isterinya.
k. Riwayat keluarga
3

Pasien anak pertama dari 3 bersaudara dengan jarak kelahiran 3 tahun (sibling rivalry)
GENOGRAM

: Laki-laki

II

III

I : Pasien
II : Adik Pasien

: Perempuan

III : Adik Pasien

F. KEPRIBADIAN SEBELUM SAKIT

Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Jarak usia pasien dengan adiknya 3 tahun (sibling
rivalry). Pasien merupakan anak yang rajin dan senang bergaul. Pasien juga memiliki sifat tidak mudah
emosi. Apabila ada masalah dengan adiknya, pasien cenderung mengalah dan lebih bersabar (mekanisme
pertahanan jiwa).

Sikap pasien tidak bertanggung jawab dan terus menerus serta tidak peduli dengan norma, peraturan
dankewajiban sosial. Pasien tidak mampu memelihara suatu hubungan agar berlangsung lama.
Pasien tidak mampu mengalami rasa salah dan menarik manfaat dari pengalaman misalnya
hukuman. Pasien sangat cenderung menyalahkan orang lain (gangguan kepribadian dissosial).
Pasien sering tidak di rumah, pulang ketika sudah larut malam. Pasien sering marah-marah tanpa
sebab dikarenakan mengkonsumsi minum-minuman beralkohol (faktor predisposisi).
4

G. STATUS FISIK
-

Tanda Vital
Tensi

: 120/80 mm Hg

Nadi

: 80x/menit

Respirasi

: 18x/menit

Suhu

: 37,0C

Keadaan Gizi
: Baik
Keadaan Fisik Lain
a) Kepala
- Bentuk
: Normochepali
- Rambut
: Hitam
- Mata
: Sklera ikterik (-), Konjungtiva anemis (-), pupil isokor (+/+)
- Telinga
: Nyeri tekan auricular (-/-), massa (-)
- Hidung
: Septum deviasi (-)
- Mulut
: Tidak ada kelainan, letak uvula medial, pembesaran tonsil (T1/T1)
b) Leher
- JVP
: Tidak meningkat
- Tiroid
: Tidak membesar
- KGB
: Tidak teraba
c) Thorax
I.
Dada (anterior)
- Inspeksi
: Massa (-), bentuk dan gerak simetris, retraksi intercostalis (-)
- Palpasi
: Masa (-), nyeri tekan (-), ICS tidak melebar, Vokal Fremitus Normal
-

(dextra = sinistra)
Perkusi
Auskultasi

Wheezing (-/-).
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

II.

: Tidak tampak iktus cordis

: Tidak teraba iktus cordis
: Batas jantung kanan : linea sternalis dextra
Batas jantung kiri
: ICS 4 linea midclavicula sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung murni dan regular, gallop (-), mur-mur (-)

d) Abdomen
- Inspeksi
- Palpasi
-

: Sonor diseluruh lapang paru (dextra = sinistra)

: Vokal Breath Sound normal (dextra = sinistra), Ronki (-/-),

: datar, tidak tampak benjolan

: lembut, datar, nyeri tekan (+)regio epigastrium, distensi otot perut /

defans muscular (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Perkusi
: Tympani seluruh lapang perut, pekak samping (-)
5

- Auskultasi : Bising usus normal

e) Genitalia
Tidak dilakukan pemeriksaan
f) Ekstremitas
Dalam batas normal
H. STATUS NEUROLOGIS

Refleks Fisiologis
Refleks Patologis

: Dalam batas normal

: Tidak ada

I. STATUS PSIKIATRIKUS

J.

Roman Muka
Kesadaran
Kontak
Rapport
Orientasi
- Tempat : Baik
- Waktu
- Orang

: Murung
: Composmentis
: Ada
: Adekuat

Perhatian

:Pada saat wawancara pasien dapat memusatkan perhatian

: Baik
: Baik

dengan baik.
Ingatan
- Daya ingat jangka panjang
: Baik
- Daya ingat jangka pendek
: Baik
- Daya ingat segera
: Baik
Intelegansia
: Sesuai dengan pendidikannya
Persepsi
: Halusinasi dengar :( - )
Halusinasi lihat :( - )
Ilusi

: (-)

Pikiran
- Bentuk pikir
- Jalan pikiran
- Isi pikiran
Emosi

: Autistik
: Koheren
: Waham referensi ( merasa orang lain membicarakan tentang dirinya)
: Depresi

Dekorum
- Penampilan
- Sopan santun
- Kebersihan
Sikap
Tingkah laku
Penilaian

: Baik
: Baik
: Baik
: Kooperatif
: Normoaktif
: Menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
HDRS : 16 (depresi ringan)

HARS : 7 ( kecemasan ringan)

K. PSIKODINAMIKA

- Pasien lahir normal dibantu oleh paraji. Pada saat hamil ibunya berusia 16 tahun (faktor predisposisi).

Riwayat toilet training, pasien suka disuruh cepat ketika di kamar mandi oleh ibunya dan jangan
lamalama di dalam kamar mandi apalagi ketika buang air kecil dan besar (kegagalan fase
anal/faktor predisposisi).
- Pasien tumbuh dan berkembang dengan normal. Pasien mendapat perhatian dari ibu dan ayahnya.
Pasien anak pertama dari tiga bersaudara dengan jarak kelahiran dg adiknya 3 tahun (sibling
rivalry/faktor predisposisi).

- Sikap pasien tidak bertanggung jawab dan terus menerus serta tidak peduli dengan norma,
peraturan dankewajiban sosial. Pasien tidak mampu memelihara suatu hubungan agar
berlangsung lama. Pasien tidak mampu mengalami rasa salah dan menarik manfaat dari
pengalaman misalnya hukuman. Pasien sangat cenderung menyalahkan orang lain (gangguan
kepribadian dissosial).
-

Pasien mengeluh dirinya tidak punya gairah hidup dan cenderung putus asa (depresi). Keadaan tersebut
pasien rasakan setelah sejak 4 bulan yang lalu berhenti minum obat yg diberikan dokter Spesialis Jiwa
(faktor presipitasi). Pasien berhenti berobat dengan alasan belum membuat kartu BPJS,sedangkan untuk
membeli obat sendiri pasien tidak mampu (faktor predisposisi).

L. DIAGNOSA MULTIAKSIAL

Aksis I

Aksis II
Aksis III
Aksis IV

Aksis V

:F22.0 Gangguan waham menetap

DD
F06.2 Gangguan waham organik
F51.0 Insomnia Non-Organik
F32.00 Episode Depresif Ringan Tanpa Gejala Somatik
:F60.2 Gangguan kepribadian dissosial
: Z03.2 Tidak ada diagnosis Aksis 3
: Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial ( pasien lepas obat )
)
:GAF Scale 80-71 Gejala sementara dan dapat diatasi. Disabilitas ringan dalam
sosial,pekerjaan,sekolah,dll.

M. PENGOBATAN
:
Psikofarmaka
R/ Olanzapin 25 mg 2 x 1

Psikoterapi : - Psikoterapi suportif

- Konseling Keluarga
7

 Memberikan informasi dan penjelasan mengenai kondisi pasien serta kesadaran akan
kewajiban menjalankan pengobatan dan pemeriksaan teratur demi kesembuhan pasien
Memberikan support kepada pasien
N. USULANPEMERKSAAN:
MMPI-2 (bila sudah realistik)
O. PROGNOSA
:
Quo ad Vitam
:Ad bonam
Quo ad Functionam
: Dubia ad bonam
Kearah baik :
-Mendapatkan dukungan penuh dari keluarga
-Pasien mau kontrol secara teratur
-Pasien mau minum obat secara teratur
Kearah buruk :
-Pasien masih susah tidur