MEDIKOLEGAL REKAM

MEDIS ELEKTRONIK
Disusun oleh :
1. Jefta Alfatra (1765050023)
2. Aulia Mutiara Suci (1765050047)
3. Maharani Tasya Sunaryo (1765050092)
4. Hidayah Desy Septiyani (1765050225)
5. Berliana Jayanti Sitorus (1765050358)

Residen Pembimbing:
dr. Marlion Anthonius EL

Dosen Penguji :
dr. Ratna Relawati, Sp.KF, M.Si,Med
PENDAHULUAN
 Pendahuluan

Pelayanan kesehatan perlu meningkatkan

Globalisasi kualitas informasi kesehatan dengan
memperbaiki kualitas rekam medik.

Apa itu Rekam Medik?

Merupakan rangkuman informasi lengkap perihal proses pelayanan medis di masa
lalu, masa kini, dan perkiraan terjadi di masa yang akan datang.

Fungsi : untuk mempertahankan kualitas pelayanan profesional yang tinggi, untuk

referensi masa datang dan untuk memenuhi hak pasien dan sebagai alat bukti utama
diatur dalam

Permenkes RI Nomor 269 /2008 tentang Rekam Medis.

Simbolon SA. Kajian Yuridis Terhadap Kedudukan Rekam Medis Elektronik Dalam Pembuktian Perkara Pidana Malpraktek Oleh Dokter.Lex Crimen Vol. IV/No. 6/Ags/2015
 Pendahuluan

Sistem rekam medik elektronik

adalah sistem mengkomputerisasi isi

rekam medis kesehatan dan proses
yang berhubungan rekam medis.

Dibutuhan pengelolaan kualitas data,

pelayanan, manajemen, dan pengukuran
yang lebih ketat, serta perlu menjamin
integritas data rekam medis.
Nuryati, Widayanti NA. Evaluasi Implementasi Sistem Electronic Health Record (EHR) Di Rumah Sakit Akademik Universitas Gadjah Mada Berdasarkan Metode Analisis PIECES. Jurnal Manajemen
Informasi Kesehatan Indonesia, ISSN:2337-585X, Vol.3, No.1, Maret 2015
 Di Amerika, presiden Goerge Bush pada tahun 2004 telah
menyatakan bahwa perubahan yang terjadi setelah penerapan
sistem EHR di negaranya dapat menurunkan biaya pelayanan

kesehatan menjadi lebih rendah 20 % di tiap tahunnya

Di Indonesia, pemakaian rekam medik elektronik belum

banyak dilakukan, tertinggal jauh dari Amerika yang telah
memulai sejak tahun 1999, Inggris sejak tahun 2000, dan New
zeland sejak tahun 2002.

Dalam hal penyelesaian masalah pidana oleh dokter dengan

menggunakan alat elektronik masih belum diatur secara jelas
dalam aspek medikolegal.

Sidorov, J, It Ain t Necessarily So : The Electronic Health Record And The Unlikely Prospect Of Reducing Health Care Costs, Health Affairs, 2 No. 4 .
 Rumusan Masalah

“Bagaimana rekam medik elektronik ditinjau dari aspek

medikolegal?”

Tujuan Penulisan

Tujuan dari penulisan referat ini adalah untuk meninjau aspek

medikolegal dari rekam medik elektronik.
REKAM MEDIS
 Definsi
Rekam Medis

• Konsil kedokteran tahun 2006

• Berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien.

• Permenkes 269 tahun 2008 :

• Rekam Medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun
yang terekam tentang identitas, anamneses,pemeriksaan
fisik, laboratorium, diagnosia serta segala pelayanan dan
tindakan medis yang di berikan kepada pasien, dan
pengobatan baik yang di rawat inap, rawat jalan maupun
yang mendapatkan pelayanan gawat darurat
Rekam Medis
Manfaat Buku Manual Rekam Medis oleh Konsil Kedokteran Indonesia

Pengobatan Pasien
• Dasar petunjuk dalam melaksanakan tindakan medis

Peningkatan Kualitas Pelayanan

• Dapat meningkatkan kualitas pelayanan serta melindungi
tenaga medis

Pendidikan dan Penelitian

• Informasi kronologis untuk mengembangkan pengajaran
dan penelitian
Rekam Medis
Manfaat Buku Manual Rekam Medis oleh Konsil Kedokteran Indonesia

Pembiayaan
• Berkas rekam medis dipakai sebagai petunjuk dalam
menetapkan pembiayaan.

Statistik Kesehatan
• Untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat

Pembuktian Masalah Hukum

• Rekam medis sebagai alat bukti utama dalam
menghadapi masalah hukum dan etik
 MUTU
Rekam Medis
Menurut Huffman (1990) dan Soejaga (1996) ada 4 mutu rekam medis :

Akurat:
• Menggambarkan hasil pemeriksaan pasien yang di ukur secara teliti,
cermat dan objektif.
Lengkap:
• Mencakup isi rekam medis yang lengkap

Tepat waktu
• Harus ditulis dan dikembalikan tepat waktu ke bagian penyimpanan
rekam medis
Memenuhi persyaratan hukum
• Memenuhi persyaratan penulisan rekam medis
 MUTU
Rekam Medis

Persyaratan hukum rekam medis

 Penulisan tidak boleh memakai pensil

Penghapusan tidak ada
Coretan, ralat sesuai dengan prosedur, tanggal, dan tanda
tangan
Tulisan harus jelas dan terbaca
Ada tanda tangan oleh yang wajib menandatangani dan
nama petugas
Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan
Ada lembar persetujuan
 ISI (Depkes RI 2006).
Rekam
Medis Data sosiologis atau
Data Medis/Klinis
data non-medis

Tidak bersifat Tidak berkaitan

Bersifat rahasia langsung dengan
rahasia data medis,

Pemeriksaan fisik, Identitas,

Diagnosis, Sosial, Ekonomi

Pengobatan Alamat
 ISI
Rekam Medis Permenkes 269 Pasal 3 tahun 2008

Instalasi Gawat Darurat

• Identitas pasien • Identitas pasien • Identitas pasien

Instalasi Rawat Jalan

Instalasi Rawat Inap • Tanggal waktu • Tanggal waktu • Tanggal waktu
• Hasil anamnesis,. • Hasil anamnesis,. • Hasil anamnesis,.
• Hasil pemeriksaan fisik • Hasil pemeriksaan fisik • Hasil pemeriksaan fisik
dan penunjang dan penunjang dan penunjang
• Diagnosis • Diagnosis • Diagnosis
• Rencana • Rencana • Rencana
penatalaksanaan penatalaksanaan penatalaksanaan
• Pengobatan dan/atau • Pengobatan dan/atau • Pengobatan dan/atau
tindakan tindakan tindakan
• Persetujuan tindakan • Ringkasan kondisi • Pelayanan lain yang
• Catatan observasi klinis pasien diberikan
• Resume pulang • Nama dan tanda tangan • Odontogram (Pasien
• Nama dan tanda tangan dokter gigi)
dokter • Sarana transportasi • Persetujuan tindakan
• Pelayanan lain yang yang digunakan (Bila diperlukan)
diberikan • Pelayanan lain yang
Penyimpanan
Rekam Medis

Pasal 8 Permenkes

• 5 tahun sejak pasien terakhir berobat.

Peraturan dari American Medical Record Association dalam

Statement On Preservation Of Patient Medical Records In
Healthcare Institutions.
• 10 tahun sejak pasien terakhir berobat.
• Pada kasus dipengadilan, dapat disimpan 10 tahun
kemudian sejak perkara selesai
REKAM MEDIS ELEKTRONIK
 Apa Itu
Merupakan catatan medis pasien
Electronic
dalam format elektronik tentang
Medical informasi kesehatan seseorang yang
Record ? dituliskan oleh satu atau lebih
petugas kesehatan.

Tujuan utama menyediakan atau meningkatkan

perawatan serta pelayanan kesehatan yang efisien dan
terpadu

Heinzer, M. 2010. Essential Elements of Nursing Notes and the Transition to Electronic Health Records. JHIM-FALL, Vol 24, No.4: 53-59
Implementasi EMR

Mengintegrasikan data dari berbagai sumber 1

Mengumpulkan data pada titik pelayananan (Capture

data at the point of care) 2

Mendukung pemberi pelayanan dalam pengambilan

keputusan (Support caregiver decision making) 3
 KOMPONEN EMR SEBAGAI BERIKUT

Pemasukan Tampilan
Sistem
data (data data (data
kueri
entry) display)

1. Pemasukan data (data entry), meliputi: pengambilan data (data

capture), input data, pencegahan error, data entry oleh dokter.

2. Tampilan data (data display), meliputi: flowsheet data pasien,

Ringkasan dan abstrak, turnaround documents, tampilan dinamik

3. Sistem kueri (tanya; query) dan surveilans, meliputi pelayanan

klinik, penelitian klinik, studi retrospektif dan administrasi.
Hal- hal Yang Dapat Disimpan Dalam Rekam Medik Elektronik:

 Teks (kode, narasi, report).

 Gambar (komputer grafik, gambar yang di-scan,
hasil foto rontgendigital).
 Suara (suara jantung, suara paru).
 Video (proses operasi).
Gambar 1. Rekam Medik Elektronik
 KELEBIHAN KEKURANGAN

1. Kepemilikan EMR tetap menjadi

1. Membutuhkan investasi awal yang
milik dokter atau sarana pelayanan
lebih besar daripada rekam medik
kesehatan (pasal 47 (1) UU RI Nomer 29
kertas
Tahun 2004)

2. Tingkat kerahasiaan dan keamanan 2. Waktu yang diperlukan oleh petugas

dokumen elektronik semakin tinggi dan kesehatan untuk mempelajari system
aman dan merancang ulang alur kerja.

3. Masalah keterbatasan kemampuan

3. EMR memudahkan penelusuran dan
penggunaan komputer dari
pengiriman informasi
penggunanya

4. RME dapat menyimpan data dengan 4. Resiko kegagalan sistem komputer

kapasitas yang besar

Heinzer, M. 2010. Essential Elements of Nursing Notes and the Transition to Electronic Health Records. JHIM-FALL, Vol 24, No.4: 53-59
 KEDUDUKAN REKAM MEDIS
ELEKTRONIK (SECARA MEDIKOLEGAL )
1 2
Pengaturan rekam medis dalam Kedudukan Rekam Medis
kegiatan praktek dokter di Elektronik
Indonesia
 Pengaturan rekam medis dalam kegiatan praktek dokter di Indonesia
1

Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 749.a/Menkes/per/XXI/1989 tentang rekam medis (medical

record). Pasal 1
rekam medis memiliki pengertian sebagai berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dalam pelayanan lain pada pasien, pada sarana pelayanan
kesehatan.

Permenkes RI 269/MENKES/PER/III /2008

(1) Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap, dan jelas atau secara elektronik
(2) Penyelenggaraan rekam medis menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih
lanjut dengan peraturan sendiri.
 4. Ketentuan mengenai
Informasi Elektronik
dan/atau Dokumen
Elektronik sebagaimana
Pasal 5 ayat
Formil dimaksud pada ayat (1)
Syarat 4
menjadikan
tidak berlaku untuk :
alat bukti sah Pasal 6, Pasal a. Surat yang menurut
Materil 15 dan Pasal Undang-Undang harus
16
dibuat dalam bentuk
tertulis: dan
b. Surta beserta
dokumennya yang
menurut Undang-
Undang harus di buat
dalam bentuk akta
 Kedudukan RekamNomor
Undang-Undang Medis 11
Elektronik
tahun
2
2008 UU ITE

KUHAP pasal 184 ayat (1), alat bukti yang sah

1. keterangan saksi
keterangan ahli
2.
Rekam medis
Surat
3.
elektronik ??
4. Petunjuk
5. keterangan terdakwa

UU ITE
Nomor 11
tahun 2008
pasal 5
drawila W. Kekuatan Pembuktian Rekam Medis Konvensional dan Elektronik. SOEPRA Jurnal Hukum Kesehatan, Vol 2|NO.2|tahun 201
 Undang-Undang Nomor 11
tahun 2008 UU ITE

Simbolon SA. Kajian Yuridis Terhadap Kedudukan Rekam Medis Elektronik Dalam Pembuktian Perkara Pidana Malpraktek Oleh Dokter.Lex
Crimen Vol/No. 6/Ags/2015
PENERAPAN REKAM MEDIK
 Penurunan biaya
administrasi dan
Dokter : biaya gudang
ketersediaan berkas
data, mengurangi
resiko kesalahan
medis
 EMR di Rs
Soetomo sangat Kendala : fitur
membantu untuk masih belum
Kendala : dokter
membuka data lengkap
kadang tidak sempat
memasukkan data
pasien ke komputer
 Tingkat
keamanan dan
Penggunaan kerahasiaan
Penyimpanan lebih mudah lebih tinggi
yang lebih dan cepat
ringkas dan
lebih lama
Faktor yang menghambat penyelenggaraan RME

Kesiapan pengguna,
kelegalan dan
keamanan data yang
masih kurang jelas
Faktor finansial
pengadaan system
masih kurang
Isu utama yang harus diatasi dalam
implementasi EMR :

1. Kebutuhan terhadap standar data dibidang terminologi klinik

2. Aspek privacy, kerahasiaan dan keamanan data

3. Pelaksanaan entri data oleh dokter dan tenaga medis

4. Kesulitan integrasi sistem rekam medis dengan sumber

informasi lain dalam pelayanan kesehatan
 KESIMPULAN
 Rekam medik elektronik merupakan catatan medis pasien dalam
format elektronik tentang informasi kesehatan seseorang yang
dituliskan oleh satu atau lebih petugas kesehatan secara terpadu.
 Kelebihan : tingkat keamanan dan kerahasiaan yang tinggi,
memudahkan dalam penelusuran data dan pengiriman informasi.
 Kelemahan : Membutuhkan investasi awal yang lebih besar,
memerlukan waktu untuk mempelajari system dan merancang ulang
alur kerja, keterbatasan petugas dalam menggunakan computer.
 Secara hukum kedudukan RME di Indonesia masih kontroversi
menurut pendapat beberapa ahli hukum. Namun dasar hukum
penggunaan RME dapat dimasukkan ke PERMENKES no. 269
tahun 2008 dan UU ITE no. 11 tahun 2008