REKAM

MEDIS

Dibawakan dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Departemen Forensik dan Medikolegal
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin 2018
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR 2018

Standar Kompetensi
Dokter Indonesia
Rekam Medis tidak termasuk ke dalam
Standar Kompetensi Dokter Indonesia
namun dalam pelaksaanaannya sangat
berkaitan dengan prosedur medikolegal.
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR 2018
Kerangka Prinsip Penanganan TBI
Konsep
 Pendahuluan

- Rekam medis sebagai alat bukti utama yang akurat.2

- Kendala utama pelaksanaan rekam medis  dokter dan dokter gigi
tidak menyadari penuh manfaat dan kegunaan rekam medis.
- Pedoman rekam medis diterbitkan oleh Departemen Kesehatan RI,
namun  hanya mengatur rekam medis rumah sakit.2
- Karena itu, diperlukan acuan rekam medis penyelenggaraan praktik
kedokteran yang berkaitan dengan aspek hukum yang berlaku baik
untuk rumah sakit negeri, swasta, khusus, puskesmas, perorangan
dan pelayanan kesehatan lain

Sumber : Manual Rekam Medis. Konsil Kedokteran Indonesia 2006.

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR 2018
Defenisi
Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran
• Berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien2,5

Permenkes RI No. 749A/Menkes/Per/XII/1989

• Berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
kepada pasien pada pelayanan kesehatan6

Permenkes RI No.269/Menkes/Per/III/2008
• Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien.Rekam medis harus dibuat secara tertulis,lengkap dan jelas atau secara elektronik.7

Sumber : Manual Rekam Medis. Konsil Kedokteran Indonesia 2006., Khan Mazlina, Isa M, Ariffin NAK et.al. 2015. Medical Record for Forensic: A New Approach for Medical Records Officer
Readliness. UiTM Malaysia.7: 53-57
Ozair F, Jamshed N, et.al. 2015. Ethical Issues in Electronic Health Records: A General Overview. All India Institute of Medical, 6: 73-75
Odom-Wesley B, Brown D, Meyers CL. 2009. Documentation of Medical Records. Chicago: American Health Information Management Association. 14: 712-715
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR 2018
Bentuk dan Jenis
Pelayanan Rekam Medis berbasis kertas

• rekam medis yang berisi lembar administrasi dan medis yang diolah ditata/assembling dan disimpan secara
manual.

Rekam medis elektronik/rekam kesehatan elektronik

• Kegiatan mengkomputerisasikan isi rekam medis kesehatan dan proses yang berhubungan dengannya

Pelayanan rekam medis manual dan registrasi komputerisasi

• berbasis komputerisasi, namun masih terbatas pada system pendaftaran, data pasien masuk dan pasien keluar
termasuk meninggal.pengolahan masih terbatas pada system registrasi secara komputerisasi. Sedangkan lembar
administrasi dan medis yang diolah secara manual.

Sumber : Medical Records Manual. A Guide for Developing Countries , WHO. 2006
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR 2018
Bentuk
Bentukdan
dan Jenis
Jenis
Pelayanan manajemen informasi kesehatan terbatas

• Pelayanan rekam medis yang diolah menjadi informasi dan pengelolaanya secara komputerisasi yang berjalan
dalam satu system secara otomatis di unit kerja manajemen informasi kesehatan.

Pelayanan system informasi terpadu

• Computerized Patient Record (CPR) yang disusun dengan mengambil dokumen langsung dari system image
dan struktur system dokumen yang telah berubah.

Pelayanan MIK dengan Rekam Kesehatan Elektronik (WAN)

• System pendokumentasikan telah berubah dari Electronic Medical Record (EMR) menjadi Electronic Patient
Record sampai dengan tingkat yang paling akhir dari pengembangan Health Information System yakni HER
(Electronic Health Record)-Rekam Kesehatan Elektronik

Sumber : Medical Records Manual. A Guide for Developing Countries , WHO. 2006
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR 2018
Isi Rekam Medis
Data Medik

1. Rekam medis untuk pasien rawat jalan termasuk pasien gawat darurat

2. Rekam medik untuk pasien rawat inap

Sumber : Mathioudakis A, Rousalova I, Gagnat AA et. al. 2016. How to Keep Good Clinical Records. Breathe; 12: 371-375
Khan Mazlina, Isa M, Ariffin NAK et.al. 2015. Medical Record for Forensic: A New Approach for Medical Records Officer Readliness. UiTM Malaysia.7: 53-57
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR 2018
Isi Rekam Medis
Data Umum

Dihasilkan oleh kelompok kegiatan non medik yang akan mendukung kegiatan kelompok
data medik di poliklinik. Beberapa contoh kegiatan Poliklinik adalah kegiatan persalinan,
kegiatan radiology, kegiatan perawatan, kegiatan pembedahan, kegiatan laboratorium dan
sebagainya. Data umum pendukung didapatkan dari kegiatan pemakaian ambulans,
kegiatan pemesanan makanan, kegiatan kepegawaian, kegiatan keuangan dan sebagainya.

Sumber : Mathioudakis A, Rousalova I, Gagnat AA et. al. 2016. How to Keep Good Clinical Records. Breathe; 12: 371-375
Khan Mazlina, Isa M, Ariffin NAK et.al. 2015. Medical Record for Forensic: A New Approach for Medical Records Officer Readliness. UiTM Malaysia.7: 53-57
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR 2018

Pembukaan Informasi Medis

Pada prinsipnya informasi medis pasien dalam Rekam Medis adalah

rahasia kedokteran yang harus dijaga dari pihak ketiga, Menurut pasal 1
2 ayat (1) Permenkes No. 749a tahun 1989 pemaparan isi rekam medis
hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan izin
tertulis pasien. Pasal 12 ayat (2) pula menyatakan sarana pelayanan
kesehatan dapat memaparkan isi rekam medis tanpa izin pasien
berdasarkan peraturan perundangan-undangan yang berlaku.10

Sumber :Odom-Wesley B, Brown D, Meyers CL. 2009. Documentation of Medical Records . Chicago: American Health Information Management Association. 14: 712-715
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR 2018
Akan tetapi pada keadaan-keadaan tertentu informasi tersebut bisa saja dibuka

Pasal 10 ayat (2) Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008

The American Medical Record Association • Untuk kepentingan kesehatan pasien;

• Memenuhi permintaan aparatur penegak hokum
• Memperoleh otorisasi dari pasien dalam rangka penegakan hokum atas perintah pen-
• Sesuai dengan ketentuan undang-undang gadilan;
• Diberikan kepada sarana kesehatan lain yang saat ini • Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;
menangani pasien • Permintaan institusi dan/atau lembaga berdasarkan
• Untuk evaluasi perawatan medis ketentuan perundangan-undangan; dan
• Untuk riset dan pendidikan sesuai dengan peraturan • Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit
setempat medis,sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.

Sumber :Odom-Wesley B, Brown D, Meyers CL. 2009. Documentation of Medical Records . Chicago: American Health Information Management Association. 14: 712-715
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR 2018
Kegunaan Rekam Medis
Administrative value • Rekaman data adminitratif pelayanan kesehatan.

Legal value • Dijadikan bahan pembuktian di pengadilan

Financial value • Untuk perincian biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien.

Research value • Untuk penelitian dalam lapangan kedokteran, keperawatan dan kesehatan.

Education value • Bahan pengajaran dan pendidikan mahasiswa dantenaga kesehatan lainnya.

Documentation value • Untuk penyimpanan berbagai dokumen yang berkaitan dengan kesehatan pasien.

Service value • Untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien.

Sumber :Manual Rekam Medis. Konsil Kedokteran Indonesia 2006, Ozair F, Jamshed N, et.al. 2015. Ethical Issues in Electronic Health Records: A General Overview. All India Institute of Medical,
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR 2018
Penyimpanan Rekam Medis

Pasal 7 Permenkes RI No.749a/Menkes/Per/XII/1989 menyatakan secara

tegas bahwa Rekam Medis harus disimpan sekurang-kurangnya 5 (Lima)
tahun terhitung sejak saat pasien terakhir berobat. 13

Pasal 9 Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008 menyatakan Rekam

medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan un-
tuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien ber-
obat. 14

Sumber :Pasal 12 Permenkes RI No. 749A/Menkes/Per/XII/1989 tentang rekam medis , Pasal 10 Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR 2018
Penyimpanan Rekam Medis

Menurut Dasar Hukum Penyelenggaraan Rekam Medis RanoCenter

/PORMIKI-DPD JATENG penyimpanan rekam medis dengan cara sentralisasi dan
desentralisasi. Yang dimaksud sentralisasi adalah penyimpanan rekam
medis dipusatkan di satu folder/unit rekam medis atau medical record. Yang
dimaksud desentralisasi adalah penyimpanan rekam medis di masing-masing unit
pelayanan. Rumah sakit yang belum mampu melakukan peny-
impanan rekam medis dengan system sentralisasi, dapat menggunakan sys-
tem desentralisasi. 18

Sumber :Pasal 12 Permenkes RI No. 749A/Menkes/Per/XII/1989 tentang rekam medis , Pasal 10 Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR 2018
No Keluhan Penyakit Aktif Inaktif
    Rawat Jalan Rawat Inap
1 Umum 5th 5th 2th 2th
2 Mata 5th 10th 2th 2th
Retensi atau lamanya 3 Jiwa 10th 5th 5th 2th
4 Orthopedi 10th 10th 2th 5th
penyimpanan rekam
5 Kusta 15th 15th 2th 2th
medis 6 Ketergantungan obat 15th 15th 2th 2th
7 Jantung 10th 10th 2th 2th
8 Paru 5th 10th 2th 2th
9 Anak Menurut kebu- 2th 2th
tuhan
Sumber: Dirjen Pelayanan Medik21

Sumber :Samil. R. R, Etika Kedokteran Indonesia : Rekam Medi, edisi 2, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2001
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR 2018

Pemusnahan Rekam Medis

Setelah batas waktu sebagaimana yang dimaksud pasal 7 Permenkes RI No. 749a
/ Menkes/Per/XII/1989 dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan. Tatacara pe-
musnahan sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal 7 Permenkes RI No. 749a/Menkes/Per/
XII/1989 ditetapkan oleh Direktur Jenderal. 13

Menurut Pasal 8 Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008 setelah batas waktu 5 tahun

dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan
tindakan medik. 16,20

Sumber :Pasal 12 Permenkes RI No. 749A/Menkes/Per/XII/1989 tentang rekam medis , Pasal 7 Permenkes RI No. 749A/Menkes/Per/XII/1989 tentang rekam medis
Pasal 6 Pemenkes RI No. 30 Tahun 2012 tentang jadwal retensi arsip
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR 2018

Tatacara pemusnahan rekam medis menurut

Dasar Hukum Penyelenggaraan Rekam Medis RanoCenter/POPMIKI-DPD JA
TENG
: 15

1. Rekam medis yang sudah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada Di-
rektur Rumah Sakit.
2. Direktur Rumah Sakit membuat surat keputusan tentang pemusnahan rekam medis dan
menunjuk Tim Pemusnah Rekam Medis.
3. Tim Pemusnah Rekam Medis melaksanakan pemusnahan dan membuat Berita
Acara Pemusnahan yang disyahkan Direktur Rumah Sakit.
4. Berita Acara dikirim kepada Pemilik Rumah Sakit dengan tembusan kepada Direktur Jen-
deral Pelayanan Medik.

Sumber :Nita Lubis, Angginia. Gambaran Pengetahuan Literatur. Jakarta : FKM; 2009
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR 2018

Aspek Medikolegal
Kepemilikan

Rekam medik dibuat oleh dan utamanya untuk menunjang kepetingan health care provider maka tentunya berkas
tersebut milik health care provider walaupun pasien juga bisa memanfaatkannya. Dasar pemikiran tersebut
sesuai pandangan filosofis yang menyatakan bahwa “ patient pays the treatment, not record.” Oleh sebab itu,
sudah tepat jika pasal 10 ayat (1) Permenkes tentang rekam medis menegakkan bahwa berkas rekam medik
milik sarana kesehatan.”21

UU No. 29 tahun 2004 pasal 47 ayat 1 juga menyebutkan bahwa dokumen rekam medis merupakan milik dokter,
dokter gigi, atau sarana elayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien. {asien juga berhak
tahu atau diberitahu sesuai penjelasan pada pasal 53 undang-undang kesehatan serta berhak memanfaatkan rekam
medik untuk menunjang kepentingan-kepentingannya. 21

Sumber :Samil. R. R, Etika Kedokteran Indonesia : Rekam Medi, edisi 2, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2001
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR 2018
Aspek Medikolegal
Kerahasiaan

Secara umum bersifat rahasia, dimana kewajiban dokter dan kalangan kesehatan untuk melindungi rahasia ini
tertuang dengan lafal sumpah dokter, KODEKI dan peraturan perundang-undangan yang ada. 22

Pemaparan rekam medis kepada pihak lain selain pasien hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien,
itupun dengan ijin tertulis dari pasien. Pengecualian atas hal tersebut hanya dapat dilakukan oleh pemimpin sarana
pelayanan kesehatan.22 Hal tersebut tercantum pada pasal 10, 11, 12 PERMENKES No. 749a/MenKes/PER/XII/1989.22

Hal ini juga diatur dalam UU No. 29 tahun 2004 pasal 48 ayat 2 yang berbunyi : “Rahasia kedokteran dapat dibuka
hanya untuk kepentingan pasien, memenuhi permintaan aparatur penegak hokum dalam rangka penegakan hokum,
permintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan perundang-udangan.” Sumber hokum lain adalah PP No. 10
tahun 2966 mengenai “wajib simpan rahasia kedokteran.” Siapapun yang bekerja di rumah sakit wajib memperhatikan
ketentuan yang berbunyi : 22

Sumber :Musawir, N. M, Undang-undang nomor 29 tahun 2004, Praktik Kedokteran, Jakarta

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR 2018
DAFTAR PUSTAKA

1. Medical Records Manual. A Guide for Developing Countries, WHO. 2006

2. Manual Rekam Medis. Konsil Kedokteran Indonesia 2006.
3. Mathioudakis A, Rousalova I, Gagnat AA et. al. 2016. How to Keep Good Clinical Records. Breathe; 12: 371-375
4. Tavakoli N, Saghaiannejad, Habibi MR, 2012. A Comparative Study of Laws and Procedures Pertaining to The Medical Records Retention in Selected Countries.
ACTA Inform Med, 20(3): 174-179.
5. Khan Mazlina, Isa M, Ariffin NAK et.al. 2015. Medical Record for Forensic: A New Approach for Medical Records Officer Readliness. UiTM Malaysia.7: 53-57
6. Ozair F, Jamshed N, et.al. 2015. Ethical Issues in Electronic Health Records: A General Overview. All India Institute of Medical, 6: 73-75
7. Odom-Wesley B, Brown D, Meyers CL. 2009. Documentation of Medical Records. Chicago: American Health Information Management Association. 14: 712-715
8. Undang-undang Republik Indonesia No.29 Tahun 2004
9. Permenkes RI No. 749A/Menkes/Per/XII/1989 tentang rekam medis
10. Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008
11. KMK No.377 tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
12. B.Harman, Laurinda dkk. Virtual Mentor. America : American Medical Record Association; 2012
13. Pasal 12 Permenkes RI No. 749A/Menkes/Per/XII/1989 tentang rekam medis
14. Pasal 10 Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008
15. Nita Lubis, Angginia. Gambaran Pengetahuan Literatur. Jakarta : FKM; 2009.
16. Pasal 7 Permenkes RI No. 749A/Menkes/Per/XII/1989 tentang rekam medis
17. Pasal 9 Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008
18. Dasar Hukum Penyelenggaraan Rekam Medis RanoCenter/POPMIKI-DPD JATENG
19. UU Praktik kedokteran Pasal 46 ayat (2)
20. Pasal 6 Pemenkes RI No. 30 Tahun 2012 tentang jadwal retensi arsip
21. Samil. R. R, Etika Kedokteran Indonesia : Rekam Medi, edisi 2, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2001
22. Musawir, N. M, Undang-undang nomor 29 tahun 2004, Praktik Kedokteran, Jakarta
TERIMA KASIH