REKAM MEDIS

dr. Riry Ambarsarie, M.Pd. Ked

FKIK UNIB
2019
 Pokok bahasan
1. Pengertian Rekam Medis
2. Manfaat Rekam Medis
3. Isi Rekam Medis
4. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis
5. Rekam Medis Kaitannya Dengan Manajemen Informasi
Kesehatan
 DEFINISI
 Rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa,
bilamana, dan bagaimana pelayanan yang diberikan
kepada pasien selama masa perawatan yang memuat
pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang
diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk
mengidentifikasi pasien, membenarkan diagnosis dan
pengobatan serta merekam hasilnya
Edna K Huffman, 1992

 Berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang

identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien
Pasal 46 ayat 1 UU Praktik Kedokteran
 DEFINISI
 Berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
pasien yang berisi identitas, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan medis lain pada sarana
pelayanan kesehatan untuk rawat jalan, rawat inap
baik dikelola pemerintah maupun swasta.
Permenkes 269/Menkes/Per/III/2008

 Berkas yang berisikan catatan dan dokumen

tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan,
diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain yang diberikan kepada seorang pasien selama
dirawat di rumah sakit yang dilakukan di unit-unit
rawat jalan termasuk unit gawat darurat dan unit
rawat inap
SK Dirjen Yanmed No. 78 tahun 1991
 Pernyataan IDI tentang Rekam Medis

Meliputi identitas lengkap,

Berupa rekaman tulisan
/gambaran aktivitas pelayanan
yang diberikan oleh pemberi
pelayanan medis/kesehatan
kepada seorang pasien
catatan penyakit (diagnosis,
terapi, pengamatan perjalanan),
catatan dari pihak ketiga, hasil
pemeriksaan laboratorium, foto
rontgen, pemeriksaan USG, dan
lain-lain serta resume.

Harus dibuat segera dan

dilengkapi seluruhnya paling
lambat 48 jam setelah pasien
pulang atau meninggal
 Bagian Rekam Medik

INDIVIDU MANAJEMEN KOMPILASI FAKTA

• informasi kondisi • Informasi • dokumentasi data tg
kesehatan dan pertanggungjawaban keadaan sakit sekarang
penyakit pasien apakah dari segi dan waktu lampau
(PATIENT RECORD) manajemen maupun • pengobatan yang telah
keuangan dari kondisi dan akan dilakukan
kesehatan dan penyakit oleh tenaga kesehatan
pasien yang profesional secara
bersangkutan. tertulis
 Arti dan fungsi Rekam Medis
Permenkes
Himpunan catatan mengenai
585/1989
Formal Riwayat penyakit dan
UU No. 29/2004
(bentuk) Riwayat pengobatan
Praktik Kedokteran

Pasien Arti
• ID Pasien
• Catatan Produk
Material penyakit hubungan Informed
Hasil (isi) • Hasil dokter –pasien Consent
Rekam
komunikasi pemeriksaan
medis penunjang

Fungsi •Administration Sebagai

Dokter •Legal KUHAP pasal
•Financial alat bukti 184 ayat (1) a
•Research sah
Permenkes 268/2008 •Education
UU No. 29/2004 •Documentation
Praktik Kedokteran
 Hubungan dokter – pasien

DOKTER PASIEN

KOMUNIKASI
HAK DOKTER HAKPASIEN
•Mendiagnosis •Atas informasi
•Mengobati •Rahasia kedokteran
•Merawat •Second opinion
•Menerima pembayaran •Menolak tindakan medis
•Memimpin sarana •Menghentikan terapi
pelayanan kesehatan •Memilih dokter
•Melihat Rekam medis
KEWAJIBAN
DOKTER KEWAJIBAN
•Menghormati hak pasien PASIEN
•Menyimpan rahasia •Memberikan informasi jujur
•Memberikan informasi • Rekam medis •Mematuhi nasihat
•Meminta persetujuan • Informed consent •Mematuhi cara terapi
•Membuat rekam medis
• Resep •Mematuhi syarat2 terapi
• Laporan2 medis
Jenis Rekam Medis

Rekam Medis
Konvensional

Rekam Medis
Elektronik
 Kegunaan Rekam Medis
 Dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain : ( Dirjen Yankes
1993: 10)

• menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung

Administrasi jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai
tujuan pelayanan kesehatan

Medis • dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang

harus diberikan kepada seorang pasien

• menyangkut jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan,

Hukum dalam rangka usaha untuk menegakkan hukum serta
penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan

Keuangan • mengandung data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai

aspek keuangan
 Kegunaan Rekam Medis

Penelitian
• menyangkut data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai
aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di
bidang kesehatan

• menyangkut data/ informasi tentang perkembangan/kronologis

Pendidikan dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien,
serta dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi
pengajaran di bidang profesi kesehatan

• menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan

Dokumentasi dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah
sakit
 ISI REKAM MEDIS

Pasien Rawat Jalan

 Identitas pasien
 Pemeriksaan fisik
 Diagnosis / masalah
 Tindakan / pengobatan
 Pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien

Alur Rekam Medis

Pasien Rawat Inap
 Identitas pasien
 Pemeriksaan fisik
 Diagnosis / masalah
 Persetujuan tindakan medis
(bila ada)
 Tindakan / pengobatan
 Pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien

Alur Rekam Medis

Pendelegasian Membuat Rekam Medis

Selain dokter & dokter gigi yang membuat/mengisi rekam

medis, tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan
langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam medis
atas perintah/pendelegasian secara tertulis dari dokter &
dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.
Contoh : hasil pemeriksaan Tekanan Darah
Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis

 Pasal 46 ayat(1) UU Praktik Kedokteran :

dr. & drg. wajib membuat rekam medis dlm menjalankan
praktik kedokteran.
► Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran,
segera melangkapi RM dg mengisi atau menulis semua
pelayanan praktik kedokteran yang telah dilakukannya.
 Setiap catatan dalam RM harus dibubuhi :
- Nama
- Waktu
- Tanda tangan petugas yg memberikan pelayanan atau
tindakan.
► RM elektronik : Tanda tangan diganti dg nomor identitas
pribadi / personal identification number (PIN)
 Bilaterjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pd RM
► Catatan atau berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dg
cara apapun.
► Perubahan catatan atas kesalahan → dg pencoretan dan
kemudian dibubuhi paraf petugas yg bersangkutan.

Baca : Peraturan Menteri Kesehatan tentang Rekam Medis dan

pedoman pelaksanaannya.
Kepemilikan & Penyimpanan Rekam Medis

STATUS KEPEMILIKAN
DOKUMEN REKAM MEDIK

ISI BERKAS
Kepunyaan Pasien Kepunyaan dokter, dokter gigi,
atau sarana pelayanan
kesehatan
Pengorganisasian Rekam Medis
DOKUMEN REKAM MEDIK RAHASIA

1. DISIMPAN DAN DIAMANKAN

2. DIBAWA / DIPINDAHKAN OLEH
• Petugas Rekam Medik
• Perawat
• Petugas Ruangan yang ditunjuk
3. PEMBINAAN, PENGENDALIAN DAN PENGAWASAN
• Pemerintah pusat
• Konsil Kedokteran Indonesia
• Pemerintah Daerah
• Organisasi Profesi

Tidak diijinkan dibawa oleh penderita / keluarga/

 REKAM MEDIS KAITANNYA DENGAN
MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN (MIK)

 Rekam medis merupakan salah satu bukti tertulis tentang

proses pelayanan yang diberikan oleh dokter.
 Di dalam rekam medis berisi data klinis pasien selama proses
diagnosis dan pengobatan (treatment).
 Setiap dokter dan dokter gigi wajib mengisi rekam medis
dengan benar, lengkap dan tepat waktu.
 Oleh karena itu setiap kegiatan pelayanan medis harus
mempunyai rekam medis yang lengkap dan akurat untuk setiap
pasien
 Dengan berkembangnya evidence based medicine dimana
pelayanan medis yang berbasis data sangatlah diperlukan maka
data dan informasi pelayanan medis yang berkualitas
terintegrasi dengan baik dan benar sumber utamanya adalah
data klinis dari rekam medis.

 Data klinis yang bersumber dari rekam medis semakin penting

dengan berkembangnya Rekam Medis Elektronik, dimana setiap
entry data secara langsung menjadi masukan (input) dari sistem
/ Manajemen Informasi Kesehatan.
MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN (MIK)

Pengelolaan yang fokus kegiatannya  pelayanan

kesehatan dan sumber informasi pelayanan
kesehatan  dengan menjabarkan sifat alami
data, struktur dan menerjemahkannya ke
berbagai bentuk informasi

Demi kemajuan kesehatan dan pelayanan

kesehatan perorangan, pasien dan masyarakat
Penanggung jawab manajemen informasi kesehatan

Berkewajiban  mengumpulkan, mengintegrasikan dan

menganalisis data pelayanan kesehatan primer dan sekunder,
mendesiminasi informasi, menata sumber informasi bagi
kepentingan penelitian, pendidikan, perencanaan dan evaluasi
pelayanan kesehatan secara komprehensif dan terintegrasi
Agar data di rekam medis dapat memenuhi permintaan informasi
diperlukan Standar Universal yang meliputi :
a. Struktur dan isi rekam medis
b. Keseragaman dalam penggunaan simbol, tanda, istilah,
singkatan dan ICD
c. Kerahasiaan dan keamanan data.
 Rekam medis sangat terkait dengan manajemen informasi
kesehatan karena data-data di rekam medis dapat dipergunakan
sebagai :
a. Alat komunikasi (informasi) dan dasar pengobatan bagi dokter,
dokter gigi dalam memberikan pelayanan medis.
b. Masukan untuk menyusun laporan epidemiologi penyakit dan
demografi (data sosial pasien) serta sistem informasi
manajemen rumah sakit
c. Masukan untuk menghitung biaya pelayanan
d. Bahan untuk statistik kesehatan
e. Sebagai bahan/pendidikan dan penelitian data.
 • Form Case-Mix
• Surat Permintaan MRS
• Resume medis
PERSYARATAN
KLAIM BPJS • Laporan operasi
• Laporan hasil tindakan
/pemeriksaan diagnostik
(hasil bacaan)
• Laporan hasil Laboratorium
 Seluruh Form Harus
Terisi Lengkap

SYARAT
Diagnosis Tidak Boleh
KELENGKAPAN
Disingkat
ISI

Form Case Mix Harus

Sesuai Dengan
Resume Medis
CONTOH DRM KEMBALI DARI BPJS
 Masalah Rekam Medik yang perlu diperhatikan
 Surat Pengantar Rawat Inap
 Harus ada tanda tangan Dokter & nama jelas (Coass tidak diperkenankan
 DIAGNOSA harus jelas
 Kelengkapan Isi
 RM Rawat Jalan
 Dx/Dx Kerja
 ICD-X
 Nama dokter/Tanda tangan
 Isi form ringkasan riwayat penyakit
 RM Rawat Inap
 F1 / lembar identitas pasien  untuk dasar entry
 Tanda tangan dokter & nama jelas
 Kode index dokter yang merawat
 Dokter pembimbing
 Lembar F2 s/d F11
Masalah Rekam Medik yang perlu diperhatikan
 RM Rawat Inap
 F1 / lembar identitas pasien  untuk dasar entry
 Tanda tangan dokter & nama jelas
 Kode index dokter yang merawat
 Dokter pembimbing
 Lembar F2 s/d F11
 Discharge summary  diisi lengkap, apabila tidak dilakukan pemeriksaan
penunjang agar diberi tanda (-), dokter yang membuat Discharge Summary dan
TT adalah dokter yang merawat / yang merawat terakhir / memegang penyakit
utama bila rawat bersama
 Catatan Anestesi  bila dilakukan
 Laporan Operasi  bila dilakukan
 Informed consent  bila dilakukan tindakan medik dengan risiko tinggi  tanda
tangan saksi dari pihak keluarga Px, saksi dari RS (paramedis) dan dokter yang
melakukan tindakan
 Masalah Rekam Medik yang perlu diperhatikan
 Kejelasan penulisan diagnosa
 Menggunakan huruf kapital
 Singkatan yang baku dan seragam
 Sesuai Dx yang ada dalam buku ICD-10
 ICD-10
 Harus diisi
 Menghindari point 9 (No Other Specified)
 Hilangnya berkas karena terbawa oleh dokter  terutama :
 Pasien yang MRS melalui IGD tetapi belum sampai ruang rawat inap
sudah meninggal atau pulang paksa
 Kepentingan asuransi dan VR
 Batas waktu penyerahan berkas RM
 2 x 24 jam dari tanggal pulang Px  baik untuk non operatif dan
operatif
 METODE PERCEPATAN KLAIM
TERKAIT DENGAN PERUBAHAN ISI DRM

• HARUSNYA SUDAH SEMPURNA SEJAK DI

RUANG RAWAT INAP / RAWAT JALAN
Contoh Rekam Medis Elektronik
Contoh RM Pemeriksan Fisik