STATUS KASUS PSIKIATRI

KEPANITERAAN KLINIK KEDOKTERAN JIWA RSJD

Dr. AMINO GONDOHUTOMO

Pembimbing Klinik dr. Rihadini, Sp.KJ dr. Sri Woroasih, Sp.KJ dr.
Hesti Anggriani, Sp.KJ, MM dr. Linda Kartika
Sari, Sp.KJ dr. Tinon Martanita, Sp.KJ dr. Siti
Badriyah, Sp.KJ, M.Kes dr. Muflihatunnaimah,
M.Kes, Sp.KJ dr. Witrie Sutaty MR, Sp.KJ

Universitas Diponegoro
Institusi Pendidikan Universitas Sultan Agung
Universitas Abdurrab
Universitas Swadaya Gunung Jati
Universitas Kristen Indonesia
Universitas Muhammadiyah Semarang

Nama
NIM

: …………………………………………
: …………………………………………
Institusi Pendidikan
: …………………………………………

1
 STATUS KASUS PSIKIATRI

I. PEMERIKSAAN RIWAYAT PSIKIATRI

A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. F
b. Umur : 21 Tahun
c. Tempat, tanggal lahir : Demak, 03-10-1998
d. Jenis Kelamin : laki-laki
e. Alamat : Demak
f. Agama : Islam
g. Status Pernikahan : Belum menikah
h. Suku : Jawa
i. Pendidikan Terakhir : SMA
j. Pekerjaan : Nelayan
k. Tanggal Pemeriksaan : 13 desember 2019
l. Nomor RM : 00096512

2. Identitas Pengantar
a. Nama : Tn. A
b. Umur : 40 Tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Alamat : Demak (harus lengkap)
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Buruh
g. Hubungan dengan Pasien : Paman

B. KELUHAN UTAMA
1. Alloanamnesis
Mengamuk

2. Autoanamnesis
Mendengar Bisikan

2
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 Meliputi ( onset, stressor, gejala klinis, penyakit fisik dan penggunaan NAPZA serta
alkohol, perubahan perilaku akibat dampak klinisnya/ hendaya, gejala / keluhan klinis
lain untuk menyingkirkan differential diagnosis )

ALLOANAMNESIS dan atau AUTOANAMNESIS

±1 tahun yang lalu pasien merupakan anak kedua dari 6 bersaudara, pasien
bekerja sebagai nelayan yang membantu ayahnya di laut untuk mencari ikan. Hubungan
pasien dengan keluarga dan tetangga baik. Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari
seperti makan, mandi dan berpakaian secara mandiri. Waktu luang digunakan untuk
menonton tv dan membantu pekerjaan rumah tangga.(GAF 90)
8 bulan yang lalu pasien pergi melaut di sangkalan “papua-maluku” diajak oleh
temannya. Selama ± 6 bulan melaut pasien bekerja dengan baik, hubungan pasien dengan
atasan baik namun hubungan dengan rekan kerjanya kurang baik, menurut pasien ada
salah seorang rekan kerjanya yang tidak suka dengan pasien. Kegiatan sehari-hari seperti
makan, mandi dan berpakaian bisa dilakukan secara mandiri. Pasien masih bisa tidur.
Waktu luang pasien digunakan untuk menyendiri dan melamun.(GAF 80)
±2 bulan yang lalu menurut rekan kerjanya pasien sering bicara sendiri dan
mengamuk, pasien pernah kesurupan selama dikapal sebanyak ± 2 kali. Pasien sering
mendengar bisikan yang menyerupai suara manusia, bisikan tersebut terdengar hilang
timbul. Bisikan yang mengejek pasien dengan kata-kata “tidak berguna”, pasien juga
kadang melihat bmayangan hitam, pasien juga merasa orang-orang disekitar pasien tidak
suka dengannya. Pasien merasa dirinya ada yang mengawasi gerak-geriknya. Hubungan
pasien dengan atasan baik, namun dengan rekan kerjanya kurang baik. Pasien masih bisa
melakukan kegiatan sehari-hari seperti makan, mandi jika di suruh. Waktu luang pasien
digunakan untuk mondar-mandir dan melamun.(GAF 30)
±1 bulan yang lalu pasien di pulangkan kerumah karena pasien sudah tidak bisa
melakukan pekerjaan nya dikapal dengan baik. Selama dirumah pasien sering bicara
sendiri dan mengamuk tanpa alasan yang jelas dan mencederai orang-orang disekitarnya,
pasien tidak lagi bekerja selama pulang dari melaut. Selama dirumah pasien masih
mendengar bisikan-bisakan yang mengejek pasien seperti “tidak berguna”. Pasien sering
melihat arwah yang mengikuti dirinya dan mencium bau melati. Pasien tidak pernah
melihat payung berubah menjadi ular. Pasien sering keluyuran ke tempat yang sepi seperti
“kuburan”. Pasien sering menyendiri. Untuk kegatan sehari-hari seperti makan dan mandi
harus dipaksa. Waktu luang pasien digunakan untuk melamun dan keluyuran. (GAF 20)
± 1 hari yang lalu pasien kemudian dibawa ke puskesmas oleh keluarganya. Saat
di puskesmas pasien mengamuk dan hampir melukai orang karena tidak mau minum obat

3
 yang dikasih oleh puskesmas. Oleh karena itu pasien dibawa ke UGD RSJD Dr. Amino
Gondohutomo Semarang. (GAF 20).

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat Psikiatri (pasien remisi, kembali ke pramorbid dengan atau tanpa obat, minimal
2 bulan berturut-turut)

 ( onset, stressor, gejala klinis, penyakit fisik, penggunaan NAPZA dan alkohol, serta
perubahan perilaku akibat dampak klinisnya )

Pasien tidak pernah menderita sakit seperti ini

2. Riwayat Medis Umum

a. Riwayat Hipertensi :-
b. Riwayat DM :-
c. Riwayat Penyakit Jantung :-
d. Riwayat Asma :-
e. Riwayat Trauma Kepala :-
f. Riwayat Penyakit Lainnya :-

3. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat Lainnya

 ( morfin, heroin, methamphetamine, opoid, ganja, dextromethorphan, alkohol, dan

lain-lain )
 ( kapan pertama kali menggunakan obat, lama penggunaan obat, frekuensi
penggunaan obat, dosis, efek samping : mabuk / keracunan, kapan terakhir kali
dipakai, tanda / gejala intoksikasi dan putus zat )

Pasien pernah mengkonsumsi alkohol ± 3 tahun yang lalu

4
 KURVA GAF

GAF

±1th ±6 bln ±2 bln ±1bln 1 hari Saat

diperiksa

 GAF tertinggi dalam 1 tahun terakhir : 90

 GAF Mutahir : 20

E. RIWAYAT PREMORBID DAN PRIBADI

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Pasien lahir cukup bulan dibantu oleh paraji

2. Masa Anak Awal

Sejak lahir pasien tinggal bersama orang tua kandungnya, pertumbuhan dan
perkembangan sesuai usianya

3. Masa Anak Pertengahan

Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usianya, pasien termasuk orang yang
pandai bergaul

5
4. Masa Anak Akhir (7-11 tahun)
Pasien memiliki banyak teman, tumbuh dan berkembang sesuai usianya.

5. Masa Remaja (11-18 tahun)

Pasien adalah anak yang pandai bergaul, menyukai lawan jenis.

6. Riwayat Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SMP, Tidak pernah tinggal kelas.

b. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai nelayan ikut dengan orangtua.

c. Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah

d. Riwayat Keagamaan
Pasien sering meninggalkan solat 5 waktu.

e. Riwayat Kemiliteran
Tidak pernah mengikuti kegiatan kemiliteran

f. Riwayat Aktifitas Sosial

Pasien sering bersosialisasi dengan tetangga

g. Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah terlibat masalh hukum

h. Situasi Hidup Sekarang

Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya, ibu pasien sebagai ibu rumah tangga
dan bapak sebagai nelayan.

6
 i. Riwayat Psikoseksual
Pasien berpenampilan seuai dengan gender, pasien menyukai lawan jenis dan
tidak pernah mengalami pelecehan seksual.

j. Riwayat Keluarga
( anak ke-berapa ? berapa bersaudara ? riwayat penyakit psikiatri keluarga, gambar
pohon keluarga )

Pasien anak ke 2 dari 6 bersaudara

Penderita

Perempuan

Laki-laki

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. GAMBARAN UMUM
1. Penampilan
Tampak seorang laki-laki sesuai usianya

2. Kesadaran Psikiatri
Jernih

3. Kesadaran Sensorium
Composmentis

7
 4. Perilaku dan Aktifitas Psikomotor
a. Tingkah Laku
Hiperaktif Tidak Berkoordinasi
Hipoaktif Stereotipi
Normoaktif + Manireren
Stupor Ambivalensi
Gelisah Gerakan Autochton
Gerakan Automatis Gerakan Impulsif
Agresif Gerakan Kompulsif
Echopraksia Poriomania
Berkoordinasi

b. Sikap
Apatis Berubah-ubah
Kooperatif + Tenang
Negativisme Pasif
Dependent Aktif
Infantil Bermusuhan
Rigid Katalepsi
Indifferent Flexibilitas Serea
Curiga

c. Sikap terhadap Pemeriksa

Pasien kooperatif

d. Kontak Psikis
Ada, wajar

B. MOOD DAN AFEK

1. Mood
Disforik + Poikilothymi
Euthyme Parathymi
Hypothyme Tension
Hiperthyme Cemas

2. Afek

8
 Serasi + Datar
Tidak Serasi Tumpul
Terbatas Labil

C. PEMBICARAAN
1. Kualitas
Volume dan intonasi cukup.

2. Kuantitas
cukup

D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi
a. Jenis
Visual + Taktil
Auditorik + Haptik
Olfatorik + Kinestik
Gustatorik Autoskopi

b. Meliputi ( isi, onset, durasi, frekuensi, pengaruh terhadap mood dan afeknya,
tingkah laku dan pikirannya, terakhir berhalusinasi kapan, sekarang masih atau
tidak, syarat halusinasinya )

KESIMPULAN ( dibuat satu demi satu )

Pasien terdapat halusinasi auditorik phonema, halusinasi visual, halusinasi olfaktorik

2. Ilusi
a. Jenis
Visual - Taktil -
Auditorik - Gustatorik -
Olfatorik -

9
 b. Meliputi ( isi, onset, durasi, frekuensi, pengaruh terhadap mood dan afeknya,
tingkah laku dan pikirannya, terakhir berilusinasi kapan, sekarang masih atau tidak,
syarat ilusinasinya )

KESIMPULAN (dibuat satu demi satu)

Pasien tidak ada ilusi

E. GANGGUAN PROSES PIKIR

1. Bentuk Pikir
Nonrealistik

2. Arus Pikir
Flight of idea Sirkumstansial
Retardasi Tangensial
Asosiasi longgar Perservasi
Asosiasi bunyi Neologisme
Inkoherensi Verbigerasi
Blocking Lancar +

Contoh kalimat :
Dokter muda : Mas rumahnya dimana? Tinggal bersama siapa?
Pasien : rumahnya di demak, tingal dengan kedua orangtuanya

3. Isi Pikir
a. Jenis
Thought of echo Waham kebesaran
Thought of insertion Wahan berdosa
Thought of withdrawl Waham kejar
Thought of broadcasting Waham curiga +
Over value ideas Waham magic mistic

10
 Delusion of control Fobia
Delusion passivity Obsesif kompulsif
Delusion perception Miskin isi pikir

b. Meliputi ( isi, onset, durasi, frekuensi, pengaruh terhadap mood dan afeknya,
tingkah laku dan pikirannya, terakhir mengalami kapan, sekarang masih atau tidak,
syarat-syarat dipenuhi atau tidak )

Onsetnya ± 2 bulan, frekuensinya hilang timbul, terakir muncul 1 bulan sebelum

masuk RSJ

KESIMPULAN ( dibuat satu per satu )

Pasien terdapat waham curiga

III. SENSORIUM DAN KOGNITIF

1. Kesadaran : jernih
2. Orientasi
a. Tempat : baik
b. Waktu : baik
c. Personal : baik
d. Situasional : baik

3. Daya Ingat
a. Segera : baik
b. Jangka Pendek : baik
c. Jangka Panjang : buruk
4. Konsentrasi : baik
5. Perhatian : baik
6. Kemampuan Visiospasial: tidak ada
7. Kemampuan Baca Tulis : baik
8. Pikiran Abstrak : tidak ada
9. Pengendalian Impuls : tidak baik
10. Reabilitas : baik, dapat dipercaya

11
 11. Tilikan : drajat 1 : menyangkal penyakitnya sama sekali

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
a. TD : 120/80 Mmhg
b. Nadi : 90x/m
c. Nafas : 20x/m
d. Suhu : 36.8 ◦
4. Kepala dan leher : dalam batas normal
5. Thorax : dalam batas normal
6. Abdomen : dalam batas normal
7. Ekstremitas : dalam batas normal

B. STATUS NEUROLOGI
GCS : E4V5M6

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan

VI. FORMULASI DIAGNOSIS

 Hal-hal positif dan negatif yang mendukung diagnosis, poin-poin yang mencakupi : RPS,
RTD, Status mental, Status fisik penjelasan diagnosis banding)

Seorang laki-laki usia 21 tahun datang diantar keluarganya ke UGD RSJD Dr. Amino
Gondohutomo Semarang. dengan keluhan mengamuk dan hampir melukai orang karena tidak
mau minum obat yang dikasih oleh puskesmas. Pasien sering mendengar bisikan yang
menyerupai suara manusia, bisikan tersebut terdengar hilang timbul. pasien juga kadang
melihat bayangan hitam, pasien juga merasa orang-orang disekitar pasien tidak suka
dengannya. Pasien merasa dirinya ada yang mengawasi gerak-geriknya. Pasien sering melihat
arwah yang mengikuti dirinya dan mencium bau melati.

12
 Aksis 1 : berdasarkan pemeriksaan pasien didapatkan gejala-gejala klinis yang bermakna
sesuai dengan PPDGJ III yaitu gejala halusinasi dan waham yang menonjol. Adanya gejala
tersebut berlangsung selama ± 6 bulan. Dari keadaan tersebut memenuhi kriteria untuk aksis 1
yaitu Skizofrenia Paranoid periode pengamatan kurang dari 1 tahun

Aksis 2 : tidak ada diagnosis

Aksis 3 : subconjungtiva bleeding

Aksis 4 : stresor pekerjaan

Aksis 5 : GAF Mutakhir 20

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.0 Skizofrenia paranoid periode pengamatan kurang dari satu
tahun
Aksis II : tidak ada diagnosis
Aksis III : subconjungtiva bleeding
Aksis IV : masalah pekerjaan
Aksis V : GAF 20
 GAF tertinggi satu tahun terakhir : 90
 GAF Mutahir : 20
 GAF Saat ini : 20

VIII. TERAPI
Farmakoterapi :
Resperidon 2x2mg
Usulan Rawat inap

13
 Psikoedukasi :
a. Memotivasi agar rutin minum obat
b. Memotivasi mengatasi halusinasi dan ilusi
c. Dianjurkan sering berinteraksi dengan lingkungan sekitar

IX. PROGNOSIS
Prognosis Skizofrenia
Baik
Onset Akut
Faktor Pencetus Jelas
Pendukung Sosial yang Baik
Gejala Positif Menonjol
Riwayat Premorbid Baik
Menikah
Psikoseksual yang Baik
Status Ekonomi Baik
Tidak Ada Kekambuhan
Faktor Genetik Tidak Ada
Buruk
+ Onset Kronik
+ Faktor Pencetus Tidak Jelas
Pendukung Sosial yang Buruk
+ Gejala Negatif Menonjol
Riwayat Premorbid Buruk
Tidak Menikah +
+ Psikoseksual Buruk
Status Ekonomi Kurang +
Ada Kekambuhan
+ Faktor Genetik Ada

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanam : dubia ad bonam

Prognosis Non-Skizofrenia

Ad vitam :

Ad functionam :

Ad sanam :

14
 Dokter Muda Jaga Dokter Jaga DPJP

( ……………………….) ( ……………………. ) ( …………………………)

15