STATUS KASUS PSIKIATRI

KEPANITERAAN KLINIK KEDOKTERAN JIWA

RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO

PROVINSI JAWA TENGAH

Pembimbing Klinis : dr. Rihadini, Sp.KJ

dr. Sri Woroasih, Sp.KJ
dr. Hesti Anggriani, Sp.KJ, MM
dr. Linda Kartika Sari, Sp.KJ
dr. Siti Badriyah, Sp.KJ, M.Kes
dr. Muflihatunnaimah, M.Kes, Sp.KJ
dr. Witrie Sutaty MR, Sp.KJ

Institusi Pendidikan : Universitas Diponegoro

Universitas Sultan Agung
Universitas Abdurrab
Universitas Swadaya Gunung Jati
Universitas Kristen Indonesia
Universitas Muhammadiyah Semarang
Universitas Wahid Hasyim Semarang
Universitas Katolik Soegijapranata Semarang

Nama : …………………………………………
NIM : …………………………………………
Periode Kepaniteraan Klinik : …………………………………………

1
 STATUS KASUS PSIKIATRI

I. PEMERIKSAAN RIWAYAT PSIKIATRI

A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
a. Nama :
b. Umur :
c. Tempat, tanggal lahir :
d. Jenis Kelamin :
e. Alamat :
f. Agama :
g. Status Pernikahan :
h. Suku :
i. Pendidikan Terakhir :
j. Pekerjaan :
k. Tanggal Pemeriksaan :
l. Nomor RM :

2. Identitas Pengantar
a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Alamat :
e. Agama :
f. Pekerjaan :
g. Hubungan dengan Pasien :

B. KELUHAN UTAMA
1. Alloanamnesis

2. Autoanamnesis

2
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
 Meliputi ( onset, stressor, gejala klinis, penyakit fisik dan penggunaan NAPZA serta
alkohol, perubahan perilaku akibat dampak klinisnya/ hendaya, gejala / keluhan klinis
lain untuk menyingkirkan differential diagnosis )

ALLOANAMNESIS dan atau AUTOANAMNESIS

3
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Riwayat Psikiatri
Pasien pernah mengalami gangguan psikiatri, mengalami remisi, kembali ke pramorbid
dengan atau tanpa obat, minimal 2 bulan berturut-turut, yang harus ditanyakan meliputi:
 onset, stressor, gejala klinis, penyakit fisik, penggunaan NAPZA dan alkohol,
serta perubahan perilaku akibat dampak klinisnya (Hendaya)

2. Riwayat Medis Umum

a. Riwayat Hipertensi :
b. Riwayat DM :
c. Riwayat Penyakit Jantung :
d. Riwayat Asma :
e. Riwayat Trauma Kepala :
f. Riwayat Penyakit Lainnya :

3. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat Lainnya

 morfin, heroin, methamphetamine, opoid, ganja, dextromethorphan, alkohol, dan lain-
lain
 kapan pertama kali menggunakan obat, lama penggunaan obat, frekuensi penggunaan
obat, dosis, efek samping : mabuk / keracunan, kapan terakhir kali dipakai, tanda /
gejala intoksikasi dan putus zat

4
 KURVA GAF

GAF

10-0
20-11
30-21
40-31
50-41
60-51
70-61
80-71
90-81
100-91

Waktu

5
E. RIWAYAT PREMORBID DAN PRIBADI
1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

2. Masa Anak Awal

3. Masa Anak Pertengahan

4. Masa Anak Akhir (7-11 tahun)

5. Masa Remaja (11-18 tahun)

6. Riwayat Dewasa
a. Riwayat Pendidikan

b. Riwayat Pekerjaan

6
c. Riwayat Pernikahan

d. Riwayat Keagamaan

e. Riwayat Kemiliteran

f. Riwayat Aktifitas Sosial

g. Riwayat Hukum

h. Situasi Hidup Sekarang

i. Riwayat Psikoseksual

7
 j. Riwayat Keluarga
( anak ke-berapa ? berapa bersaudara ? riwayat penyakit psikiatri keluarga, gambar
pohon keluarga )

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. GAMBARAN UMUM
1. Penampilan

2. Kesadaran Psikiatri

3. Kesadaran Sensorium

8
4. Perilaku dan Aktifitas Psikomotor
a. Tingkah Laku
Hiperaktif Tidak Berkoordinasi
Hipoaktif Stereotipi
Normoaktif Manireren
Stupor Ambivalensi
Gelisah Gerakan Autochton
Gerakan Automatis Gerakan Impulsif
Agresif Gerakan Kompulsif
Echopraksia Poriomania
Berkoordinasi

b. Sikap
Apatis Berubah-ubah
Kooperatif Tenang
Negativisme Pasif
Dependent Aktif
Infantil Bermusuhan
Rigid Katalepsi
Indifferent Flexibilitas Serea
Curiga

c. Sikap terhadap Pemeriksa

d. Kontak Psikis

9
B. MOOD DAN AFEK
1. Mood
Disforik Poikilothymi
Euthyme Parathymi
Hypothyme Tension
Hiperthyme Cemas

2. Afek
Serasi Datar
Tidak Serasi Tumpul
Terbatas Labil

C. PEMBICARAAN
1. Kualitas

2. Kuantitas

D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi
a. Untuk Anamnesis sebagai panduan protokol wawancara meliputi :
isi, onset, durasi, frekuensi, pengaruh terhadap mood dan afeknya, tingkah laku dan
pikirannya, terakhir berhalusinasi kapan, sekarang masih atau tidak, syarat
halusinasinya

10
 b. Jenis Halusinasi
Visual Taktil
Auditorik Haptik
Olfatorik Kinestik
Gustatorik Autoskopi

c. Kesimpulan Akhir
bukan hanya menyebutkan jenisnya tetapi disertai hal-hal yang sudah ditanyakan pada
anamnesis.

2. Ilusi
a. Untuk Anamnesis sebagai panduan protokol wawancara meliputi :
isi, onset, durasi, frekuensi, pengaruh terhadap mood dan afeknya, tingkah laku dan
pikirannya, terakhir berilusinasi kapan, sekarang masih atau tidak, syarat ilusinasinya

b. Jenis Halusinasi
Visual Taktil
Auditorik Gustatorik
Olfatorik

c. Kesimpulan Akhir

11
 bukan hanya menyebutkan jenisnya tetapi disertai hal-hal yang sudah ditanyakan pada
anamnesis.

E. GANGGUAN PROSES PIKIR

1. Bentuk Pikir

2. Arus Pikir
Flight of idea Sirkumstansial
Retardasi Tangensial
Asosiasi longgar Perservasi
Asosiasi bunyi Neologisme
Inkoherensi Verbigerasi
Blocking Lancar

Contoh kalimat :

12
3. Isi Pikir
a. Autoanamnesis, sebagai sadar untuk protokol wawancara meliputi :
isi, onset, durasi, frekuensi, pengaruh terhadap mood dan afeknya, tingkah laku dan
pikirannya, terakhir mengalami kapan, sekarang masih atau tidak, syarat-syarat
waham

b. Jenis
Thought of echo Waham kebesaran
Thought of insertion Wahan berdosa
Thought of withdrawl Waham kejar
Thought of broadcasting Waham curiga
Over value ideas Waham magic mistic
Delusion of control Fobia
Delusion passivity Obsesif kompulsif
Delusion perception Miskin isi pikir

c. Kesimpulan Akhir
Tidak ada gangguan isi pikir
Ada gangguan isi pikir :
disebutkan satu per satu dan disertai keterangan sesuai kondisi autonamnesis /
protokol wawancara

13
III. SENSORIUM DAN KOGNITIF
1. Kesadaran Psikiatri :
2. Orientasi
a. Tempat :
b. Waktu :
c. Personal :
d. Situasional :

3. Daya Ingat
a. Segera :
b. Jangka Pendek :
c. Jangka Panjang :
4. Konsentrasi :
5. Perhatian :
6. Kemampuan Visiospasial :
7. Kemampuan Baca Tulis :
8. Pikiran Abstrak :
9. Pengendalian Impuls :

10. Reabilitas :

11. Tilikan :

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum :
2. Kesadaran :
3. Tanda Vital
a. TD :
b. Nadi :
c. Nafas :
4. Kepala dan leher :
5. Thorax :
6. Abdomen :
7. Ekstremitas :

14
 B. STATUS NEUROLOGI

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

VI. FORMULASI DIAGNOSIS

 Memformulasikan mengenai hal-hal positif dan negatif yang mendukung diagnosis, poin-poin
yang mencakupi : RPS, RPD, Status mental, Status fisik penjelasan diagnosis banding,
perubahan fungsi sehingga diagnosis bisa ditegakkan

15
VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I :
DD :
Aksis II :
Aksis III :
Aksis IV :
Aksis V
 GAF satu tahun terakhir :
 GAF Mutahir :

VIII. TERAPI
Farmakoterapi :

Non-farmasi :

16
IX. PROGNOSIS
Prognosis Skizofrenia
Pertimbangan diagnosis Skizofrenia
Baik Buruk
Onset Akut Onset Kronik
Faktor Pencetus Jelas Faktor Pencetus Tidak Jelas
Pendukung Sosial yang Baik Pendukung Sosial yang Buruk
Gejala Positif Menonjol Gejala Negatif Menonjol
Riwayat Premorbid Baik Riwayat Premorbid Buruk
Menikah Tidak Menikah
Psikoseksual yang Baik Psikoseksual Buruk
Status Ekonomi Baik Status Ekonomi Kurang
Tidak Ada Kekambuhan Ada Kekambuhan
Faktor Genetik Tidak Ada Faktor Genetik Ada

Ad vitam :

Ad functionam :

Ad sanam :

Prognosis Non-Skizofrenia : Pertimbangan ke prognosis disebutkan

Ad vitam :

Ad functionam :

Ad sanam :

Dokter Muda Jaga Dokter Jaga DPJP

( ……………………….) ( ……………………. ) ( …………………………)

17