LAPORAN KASUS PSIKIATRI

KEPANITERAAN KLINIK
RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO
“GANGGUAN CAMPURAN KECEMASAN DAN DEPRESI”

Pembimbing Klinik:

dr. Muflihatunnaimah, M.Kes, Sp.KJ

Disusun oleh:

Isna Zalwa Noor Fajri

H3A019058

Institusi Pendidikan:

Universitas Muhammadiyah Semarang

KEPANITRAAN KLINIK
BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA
RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO KOTA SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2021
 STATUS KASUS PSIKIATRI

I. PEMERIKSAAN RIWAYAT PSIKIATRI

A. IDENTITAS

1. Identitas Pasien

a. Nama : Ny. An

b. Umur : 57 tahun

c. Tempat, tanggal lahir : Semarang, 01 Maret 1964

d. Jenis Kelamin : Perempuan

e. Alamat : Pedurungan Kidul

f. Agama : Islam

g. Status Pernikahan : Menikah

h. Suku : Jawa

i. Pendidikan Terakhir : SMA

j. Pekerjaan : Pensiunan Perawat

k. Tanggal Pemeriksaan : 15 Maret 2021

l. Nomor RM :-

2. Identitas Pengantar

a. Nama : Tn.B

b. Umur : 58 tahun

c. Jenis Kelamin : Laki Laki

d. Alamat : Pedurungan Kidul

e. Agama : Islam
 f. Pekerjaan : Pensiunan Perawat

g. Hubungan dengan Pasien : Suami

B. KELUHAN UTAMA

1. Alloanamnesis :-

2. Autoanamnesis

Cemas

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien perempuan datang ke Poli Jiwa RSJD dr. Amino

Gondohutomo dengan keluhan utama cemas yang dialami sejak kurang
lebih 4 bulan yang lalu. Pasien mengeluhkan sering keringat dingin,
merasa jantung berdebar-debar, sering sakit kepala, leher terasa tegang,
nafsu makan menurun. Pasien juga mengeluhkan sulit tidur dan terkadang
sulit berkonsentrasi. Keluhan pasien dirasakan terus menerus setiap hari.

Gejala di awali 4 bulan yang lalu. Saat itu, pasien mengeluh

lemas, kemudian pasien medical checkup di Rumah Sakit dan hasil
laboratoriumnya menunjukkan gula darah puasa tinggi yaitu 303mmHg,
sehingga malamnya pasien sulit tidur karena terlalu memikirkan gula
darahnya yang meningkat. Sejak saat itu pasien sering mengeluh
cemas akan kesehatannya,takut akan komplikasi dari Diabetes, karena
kakak iparnya sudah ada yang meninggal dan mengalami gagal ginjal
akibat dari diabetes itu, sehingga pasien mengalami gangguan tidur
selama 3 bulan dan mengalami penurunan berat badan 6 kg. Pasien tidak
memiliki riwayat mendengar suara atau hal-hal yang mengomentari
tentang dirinya ataupun merasa seperti ada yang memerintah atau
mengendalikan dari luar dirinya. Pasien sekarang beraktifitas seperti
biasanya, tapi jarang bergaul dengan tetangga seperti dulu. Pasien lebih
suka tinggal dirumah merawat cucunya. Sebelum kejadian itu, saat pasien
masih kelas 1 SMP, bapak pasien meninggal setelah 3 tahun menderita
 sakit, pasien merawat adiknya yang masih kecil Bersama ibunya. Setahun
kemudian Nenek dari ibunya yang serumah dengannya tiba-tiba terkena
penyakit stroke dan meninggal. Tahun 2011 lalu ibu pasien meninggal.
Pasien sering merasa sedih dan menangis jika mengingat masalalu
bersama ibunya. Setiap pasien bercerita akan masalalunya pasien
menangis.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat Psikiatri

Pasien belum pernah mengalami gangguan seperti ini.

2. Riwayat Medis Umum

a. Riwayat Hipertensi : disangkal

b. Riwayat DM : sejak 4 bulan yang lalu

c. Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

d. Riwayat Asma : disangkal

e. Riwayat Trauma Kepala : disangkal

f. Riwayat Penyakit Lainnya : disangkal

g. Riwayat penyakit fisik tertentu : disangkal

3. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat Lainnya

a. Alkohol : (-)

b. NAPZA : (-)

c. Merokok : (+)
E. RIWAYAT PREMORBID DAN PRIBADI

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Pasien lahir di Semarang pada tahun 1964. Lahir cukup bulan,

menangis kuat, berat badan normal, lahir secara normal ditolong oleh
seorang bidan. Pasien merupakan anak yang diharapkan oleh kedua
orang tuanya. Tidak ada penyalahgunaan alkohol, obat-obatan,
ataupun merokok saat ibu pasien mengandung. Tidak ada riwayat
trauma saat kehamilan.

2. Masa Anak Awal

Pasien mendapatkan ASI eksklusif sampai usia 2 tahun oleh ibu

kandungnya. Pertumbuhan dan perkembangan normal sesuai anak
seusianya. Tidak ada riwayat kejang, anak tidak rewel, dan tidak ada
kebiasaan menghisap ibu jari.

3. Masa Anak Pertengahan

Pasien memiliki banyak teman dan mudah bergaul, dapat

mengikuti aturan-aturan di sekolah dan tidak ada laporan yang berarti
dari guru sekolah. Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Ketika
diantar sekolah oleh orang tuanya kemudian ditinggal pulang pasien
tidak menangis.

4. Masa Anak Akhir (7-11 tahun)

Pasien cukup memiliki banyak teman di sekolahnya dan diterima

oleh teman-temannya. Prestasi saat di sekolah cukup baik. Pasien
dikenal sebagai anak yang mudah bergaul.

5. Masa Remaja (11-18 tahun)

Pasien sekolah sampai jenjang SMP kemudian dilanjutkan dengan

sekolah di SMA. Pasien tidak pernah tingal kelas.
6. Riwayat Dewasa

a. Riwayat Pendidikan

Pendidikan terakhir pasien adalah SMA, tidak pernah

dikeluarkan dari sekolah ataupun tinggal kelas.

b. Riwayat Pekerjaan

Pasien seorang pensiunan di RS kota. Sebelumnya tidak ada

masalah dengan pekerjaan.

c. Riwayat Pernikahan

Pasien sudah menikah dan memiliki 2 orang anak perempuan.

d. Riwayat Keagamaan

Pasien memeluk agama Islam dan masih menjalankan ibadah

keagamaan dengan cukup baik.

e. Riwayat Kemiliteran

Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan kemiliteran ataupun

menonton film peperangan.

f. Riwayat Aktifitas Sosial

Pasien dikenal sebagai orang yang mudah bergaul, sering

mengikuti pengajian secara rutin. Hubungan sosial dengan teman
maupun tetangga cukup baik, namun sekarang jarang bersosialisasi.

g. Riwayat Hukum

Pasien tidak pernah terlibat masalah hukum.

h. Situasi Hidup Sekarang

 Saat ini pasien tinggal tinggal di sebuah rumah di Kota
Semarang, bersama dengan suami dan dua orang anaknya.

i. Riwayat Psikoseksual

Pasien mengalami haid pertama pada usia 12 tahun. Pasien saat

ini masih rutin berhubungan dengan suaminya.

j. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak ketujuh dari 13 bersaudara, Hubungan

keluarga baik. Tidak ada Riwayat dalam anggota keluarga pasien
menderita gejala yang sama.

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. GAMBARAN UMUM

1. Penampilan

Pasien seorang perempuan usia 57 tahun. Tampak seorang

perempuan memakai dress abu-abu, rambut putih sebahu, wajah sesuai
umur, perawakan baik.

2. Kesadaran Psikiatri

Kesaran jernih

3. Kesadaran Sensorium

Composmentis
4. Perilaku dan Aktifitas Psikomotor

a. Tingkah Laku

Hiperaktif Tidak Berkoordinasi

Hipoaktif Stereotipi
Normoaktif  Manireren
Stupor Ambivalensi
Gelisah Gerakan Autochton
Gerakan Automatis Gerakan Impulsif
Agresif Gerakan Kompulsif
Echopraksia Poriomania
Berkoordinasi

b. Sikap

Apatis Berubah-ubah
Kooperatif  Tenang
Negativisme Pasif
Dependent Aktif
Infatil Bermusuhan
Rigid Katalepsi
Indiferent Flexibilitas Serea
Curiga
c. Sikap terhadap Pemeriksa

Kooperatif
 d. Kontak Psikisdapat

Dapat dipertahankan dan wajar

B. MOOD DAN AFEK

1. Mood

Disforik Poikilothymi
Euthyme Parathymi
Hypothyme Tension
Hiperthyme Cemas 

2. Afek

Serasi  Datar
Tidak serasi Tumpul
Terbatas Labil

C. PEMBICARAAN

1. Kualitas : volume cukup, intonasi jelas, berbicara spontan, lancar,

artikulasi jelas, koheren

2. Kuantitas : cukup

D. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi

a. Jenis

Visual Taktil
 Auditorik Haptik

Olfaktorik Kinestik

Gustatorik Autoskopi

b. Tidak ditemukan adanya halusinasi visual, auditorik, olfaktorik,

gustatorik, taktil, haptik, kinestik, maupun autoskopi.

2. Ilusi

a. Jenis

Visual Taktil
Audiorik Gustatorik
Olfaktorik

b. Tidak ditemukan adanya gangguan ilusi visual, auditorik,

olfaktorik, taktil, maupun gustatorik.

E. GANGGUAN PROSES PIKIR

1. Bentuk Pikir

Realistik

2. Arus Pikir

Flight of idea Sirkumstansial

Retardasi Tangensial
Asosiasi longgar Perservasi
Asosiasi bunyi Neologisme
Inkohorensi Verbigenerasi
Blocking Lancar 

3. Isi Pikir
 a. Jenis

Thought of echo Waham kebesaran

Thought of insertion Waham berdosa
Thought of withdrawal Waham kejar
Thought of broadcasting Waham curiga
Over value ideas Waham magic mistic
Delusion of control Fobia
Delusion passivity Obsesif kompulsif
Delusion perception Miskin isi pikir
Keterangan:

Gangguan pikir tidak ada

III. SENSORIUM DAN KOGNITIF

1. Kesadaran : jernih

2. Orientasi

a. Tempat : baik, pasien mengetahui sedang di RSJ

Amino
b. Waktu : baik, pasien mengetahui saat ini masih pagi

c. Personal : baik, pasien tahu yang memakai jas putih

adalah dokter
d. Situasional : baik, pasien tahu sedang diwawancari

3. Daya Ingat

a. Segera : baik, pasien bisa mengingat 3 kata

b. Jangka Pendek : baik, pasien bisa mengingat menu sarapan

c. Jangka Panjang : baik, pasien bisa memingat tanggal lahir

dan tempat sekolah SMA nya
4. Konsentrasi : baik, pasien dapat menjawab dengan benar
 5. Perhatian : baik, pasien bisa memperhatikan

6. Kemampuan Visiospasial : baik, pasien bisa menggambar kapal

7. Kemampuan Baca Tulis : baik, pasien bisa membaca dan menulis

8. Pikiran Abstrak : baik, pasien bisa menyebutkan perbedaan

antara piring dengan mangkok.
9. Pengendalian Impuls : baik

10. Reabilitas : konsisten

11. Tilikan : nomor VI, pasien menyadari bahwa dirinya

sakit dan butuh pengobatan dari dokter

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS

1. Keadaan umum : normal

2. Kesadaran : composmentis

3. Tanda Vital

a. TD : 120/80 mmHg

b. Nadi : 80 x/menit

c. Nafas : 18 x/menit

d. Suhu : 370C

4. Kepala dan leher : dalam batas normal

5. Thorax : dalam batas normal

6. Abdomen : dalam batas normal

7. Ekstremitas : dalam batas normal

B. STATUS NEUROLOGI
 1. GCS : E4M6V5

2. Pemeriksaan motorik : 5/5

5/5

3. Pemeriksaan sensorik : dalam batas normal

4. Kaku kudu : (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

VI. FORMULASI DIAGNOSIS

Pasien perempuan datang ke Poli Jiwa RSJD dr. Amino Gondohutomo

dengan keluhan utama cemas yang dialami sejak kurang lebih 4 bulan yang
lalu. Pasien mengeluhkan sering keringat dingin, merasa jantung berdebar-
debar, sering sakit kepala, leher terasa tegang, nafsu makan menurun.
Pasien juga mengeluhkan sulit tidur dan terkadang sulit berkonsentrasi.
Keluhan pasien dirasakan terus menerus setiap hari.

Gejala di awali 4 bulan yang lalu. Saat itu, pasien mengeluh lemas,
kemudian pasien medical checkup di Rumah Sakit dan hasil
laboratoriumnya menunjukkan gula darah puasa tinggi yaitu 303mmHg,
sehingga malamnya pasien sulit tidur karena terlalu memikirkan gula
darahnya yang meningkat. Sejak saat itu pasien sering mengeluh cemas
akan kesehatannya,takut akan komplikasi dari Diabetes, karena kakak iparnya
sudah ada yang meninggal dan mengalami gagal ginjal akibat dari diabetes
itu, sehingga pasien mengalami gangguan tidur selama 3 bulan dan
mengalami penurunan berat badan 6 kg. Pasien tidak memiliki riwayat
mendengar suara atau hal-hal yang mengomentari tentang dirinya ataupun
merasa seperti ada yang memerintah atau mengendalikan dari luar dirinya.
Pasien sekarang beraktifitas seperti biasanya, tapi jarang bergaul dengan
tetangga seperti dulu. Pasien lebih suka tinggal dirumah merawat cucunya.
Sebelum kejadian itu, saat pasien masih kelas 1 SMP, bapak pasien
meninggal setelah 3 tahun menderita sakit, pasien merawat adiknya yang
masih kecil Bersama ibunya. Setahun kemudian Nenek dari ibunya yang
serumah dengannya tiba-tiba terkena penyakit stroke dan meninggal. Tahun
2011 lalu ibu pasien meninggal. Pasien sering merasa sedih dan menangis jika
mengingat masalalu bersama ibunya. Setiap pasien bercerita akan
masalalunya pasien menangis.

Dari pemeriksaan status mental didapatkan seorang perempuan

memakai dress abu-abu, rambut putih pendek, wajah sesuai umur,
perawakan baik. Pasien tampak sehat dan cara berjalan biasa. Kessadaran
baik, perilaku dan aktivitas motoric tenang. Pembicaraan spontan, lancar,
intonasi tenang dan kooperatif. Mood dan afek cemas, empati dapat
dirabarasakan, dan keserasian serasi. Pengetahuan umum dan kecerdasan
sesuai taraf pendidikan. Daya konsentrasi baik, orientasi waktu, tempat dan
orang baik, daya ingat baik, pikiran abstrak baik, dan kemampuan menolong
diri sendiri baik. Halusinasi, ilusi, dan derealisasi tidak ditemukan.
Produktivitas baik, kontinuitas relevan dan koheren, hendaya berbahasa
tidak ada. Adanya preokupasi mengenai penyakit dan pekerjaannya.
Pengendalian impuls dan daya nilai baik. Pasien sadar dirinya sakit dan
membutuhkan pengobatan.

1. Aksis I

Berdasarkan hasil alloanamnesis dan autoanamnesis, didapatkan

gejala klinis bermakna yaitu cemas, keringat dingin, merasa jantung
berdebar-debar, sering sakit kepala, leher terasa tegang, susah tidur,
nafsu makan menurun, konsentrasi menurun, pasien sering merasa takut.
Keadaan ini menimbulkan penderitaan atau distress dan kesulitan dalam
kehidupan social namun tidak mengganggu penggunaan waktu senggang
dan pekerjaan, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami
Gangguan jiwa.
 Berdasarkan pemeriksaan status mental tidak didapatkan halusinasi
dan waham sehingga dikategorikan Gangguan jiwa non psikotik.

Dari status internus dan neurologis tidak ditemukan kelainan

sehingga kelainan organic dapat disingkirkan dan dikategorikan sebagai
gangguan jiwa non psikotik non organik.

Pada pasien ditemukan adanya rasa cemas yang berlangsung

hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan,
hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu dan mencakup
gejala-gejala seperti kecemasan (gelisah, keringat dingin, sakit kepala,
leher terasa tegang, merasa sedih, kadang menangis, dan rasa takut),
jantung berdebar-debar, sakit kepala, maka berdasarkan PPDGJ III
pasien ini masuk dalam kategori Gangguan Campuran Anxietas dan
depresi (F 41.2)

2. Aksis II

Berdasarkan anamnesis riwayat masa kanak-kanak hingga akhir

remaja tidak didapatkan kecenderungan gangguan kepribadian.

3. Aksis III

Diabetes Melitus

4. Aksis IV

Pasien terus memikirkan penyakitnya (gula darah tinggi 303

mg/dL)

5. Aksis

GAF Scale 70-61 berupa gejala ringan dan menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

 1. Aksis I : F41.2 Gangguan Campuran kecemasan dan
depresi

Diagnosis banding: Gangguam Cemas menyeluruh

2. Aksis II : Tidak ada Kecenderungan gangguan kepribadian

3. Aksis III : Diabetes melitus

4. Aksis IV : gangguan cemas karena gula darah meningkat

5. Aksis V : GAF scale 70-61

VIII. TERAPI

Farmakoterapi : Alprazolam 0,5mg/12jam/oral (malam)

Fluoxetin 20mg/12jam/oral

IX. PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanam : dubia ad bonam