ULKUS DM

Pembimbing
dr. Hersa Donantya Sp,PD

Disusun Oleh
Amania Mutiara Bahar (H3A019027)
 Daftar Masalah

1 Ulkus DM

2 DM

4
Identitas Pasien
Nama : Ny. R
Tanggal lahir : 8 Januari 1962
Umur : 58 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Tambak aji RT 5 RW 3, Semarang

Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Status : Menikah

Pendidikan : SLTP
Bangsal : Dahlia 3

No. RM : 52-99-XX
Tanggal Masuk RS :Kamis, 20 Agustus 2020
 Anamnesis

Keluhan Utama : luka pada kaki kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Tugurejo Semarang pada tanggal 20 Agustus

2020 pada pukul 20.00 WIB dengan keluhan luka pada kaki kiri. Luka dialami
sejak 2 minggu yang lalu SMRS. Awalnya berupa luka lecet akibat terbentur
batu. Luka kemudian makin lama makin melebar dan meluas. Nyeri (+),
panas (+), bengkak (+), kemerahan (+), nanah (+), dan mengeluarkan bau
yang tidak
sedap. Nyeri makin terasa jika dibuat beraktivitas. Pasien juga merasakan
pusing dan demam sudah 2 hari, demam turun jika pasien minum
Paracetamol. Pasien juga sering merasakan kram, dan gatal. Tidak ada mual
 Riwayat Penyakit Dahulu
01 Riwayat sakit serupa : Diakui, sering
Riwayat hipertensi : Disangkal
Riwayat DM : Diakui, sejak 7 tahun yang lalu,tidak
02 terkontrol
Riwayat sakit jantung : Disangkal
Riwayat sakit ginjal : Disangkal
Riwayat penyakit hepar : Disangkal
03 Riwayat alergi obat & makanan : Disangkal
Riwayat kolesterol : Disangkal

04
 Riwayat Penyakit Riwayat Sosial E
Keluarga konomi
01 03
Riwayat sakit serupa : Disangkal
Riwayat merokok : Disangkal
Riwayat hipertensi : Disangkal
Riwayat minum alkohol : Disangkal
Riwayat penyakit jantung: Disangkal
Riwayat olahraga : Tidak pernah
Riwayat DM : Diakui, ibu
Sering konsumsi makanan manis: Diakui,
02 pasien
04 sebelum terdeteksi DM
Riwayat alergi : Disangkal
Riwayat makanan berlemak: Disangkal
 
 Anamnesis Sistemik
Kepala Pusing (+), nyeri kepala (-)
Mata Penglihatan kabur (+), pandangan ganda (-)
Hidung Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)
Telinga Pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-).
Mulut Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir pecah-pecah (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-).
Leher Pembesaran kelenjar limfe (-), leher terasa kaku (-).
Tenggorokan Sulit menelan (-), suara serak (-), gatal (-).
Sistem respirasi Sesak nafas (-), batuk (-).
Sistem kardiovaskuler Nyeri dada (-), berdebar-debar (-).
Sistem gastrointestinal Mual (-), muntah (-), diare (-), nyeri perut (-), nafsu makan menurun (-), konstipasi (-).
Sistem muskuloskeletal Nyeri sendi (-), kaku otot (-), badan lemas (-), gemetar (-)
Sistem genitourinaria Sering kencing(-), nyeri saat kencing (-), keluar darah (-), berpasir (-), kencing nanah(-),
Luka (-), kesemutan (-), kaku digerakan (-) bengkak (-), sakit sendi (-) panas (-)
Ekstremitas atas
Luka pada kaki kiri (+), nyeri (+), bengkak (+), pulsasi (+), luas luka, kedalaman, pus
Ekstremitas bawah
(+),
Sistem neuropsikiatri Kejang (-), gelisah (-), emosi tidak stabil (-)
 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum:
Status gizi Skala nyeri : 4
Tanda vital
Baik Risiko Jatuh:
TD: 110/80 mmHg 20 (ringan)
Kesadaran: BB: 54 kg
Nadi: 98 x/menit
Compos mentis (reguler, isi dan TB: 155 cm
tegangan cukup) IMT: 22.2 (Normo
RR: 20 x/menit weight)
Suhu : 36,00
 Status Generalisata

Kepala Mata Telinga Hidung Leher

mesocephal (+), konjungtiva anemis serumen (-), nyeri nafas cuping pembesaran limfonodi
distribusi rambut (-/-), sklera ikterik tekan mastoid (-/-), hidung (-), (-), otot bantu
merata, jejas (-). (-/-), reflek pupil nyeri tekan tragus deformitas (-), pernapasan (-),
direct (+/+), reflek (-/-) secret (-) pembesaran
pupil indirect (+/+), tiroid (-).
edem palpebra (-/-),
pupil isokor (3 mm/ 3
mm)
 Cor
Auskultasi

Perkusi
suara jantung I dan II
reguler, gallop (-),
Palpasi
Bising jantung (-)
Batas atas jatung: ICS II
 
linea parasternal sinistra
Inpeksi .
ictus cordis kuat angkat,
Pinggang jantung: ICS III
pulsus parasternal (-),
linea parasternal sinistra
pulsus epigastrik (-),
ictus cordis tidak sternal lift (-)
tampak. Batas kiri bawah jantung:
ICS Vke medial linea mid
clavikula sinista

Batas kanan bawah

jantung: ICS V linea
parasternal
dextra
Pulmo
 Abdomen

Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi

permukaan bising usus timpani seluruh nyeri tekan

sedikit (+), lapang epigastrium
cembung, warna peristaltic abdomen, (-), massa
sama 15x /menit pekak sisi (+), (-), hepar,
seperti kulit pekak alih(-) lien dan
sekitar renal tidak
teraba
 Ekstremitas
Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Oedem -/- -/+
Sianosis -/- -/-
Capillary Refill <2 detik / <2 detik <2 detik / <2 detik
Luka -/- -/+
Pulsasi + +
Luas luka +
Kedalaman
Infeksi Pus (-) Pus (+)
Pemeriksaan
Penunjang

Darah Lengkap
 Pemeriksaan
Penunjang

Kimia Klinik
 Daftar Abnormalitas

Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

1. Luka pada kaki 13. Luka pada kaki kiri 14. Leukosit H 15,82 [ 3,8-10,6]
2. Demam   15. Hematokrit L 28,60 [37-48]
3. Pusing 16. Eosinofil absolute L 0,01 [0,045-0,44]
4. Kaki nyeri 17. Neutrofil absolute H 14,43 [1,8-8]
5. Kaki kram 18. Limfosit absolute L 0,82 [0,9-5,2]
6. Kaki bengkak 19. Eosinoil L 0,10 [2-4]
7. Kaki mengeluarkan nanah 20. Neutrofil H 91,10 [50-70]
8. Kaki mengeluarkan bau tidak sedap 21. Limfosit L 21,60 [25-40]
9. Riwayat DM 22. GDS H 600
10. Riwayat keluarga DM  
11. Riwayat suka makan makanan manis
12. Tidak pernah olahraga
 
Analisis Masalah

Ulkus DM DM tipe II
1, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 1, 4, 5, 6, 7, 8, 9,
10, 13, 22 10, 11, 12, 13, 22.
 Rencana Pemecahan Masalah
1. Ulkus DM
Monitoring:
Assesment Keadaan umum, tanda vital, kebersihan luka, GDS
 Osteomielitis
Edukasi:
 Selalu menjaga kaki dalam keadaan bersih
Diagnosis
 Menggunakan alas kaki
 Foto pedis  Menghindari trauma berulang, trauma dapat berupa
fisik, kimia yang biasanya berkaitan dengan aktivitas
Penatalaksanaan pekerjaan
 Infus RL  Memeriksakan diri secara rutin ke dokter dan
 Debridement memeriksakan kaki setiap kontrol
 Pencegahan terhadap luka
 Pemberian antibiotic Ceftriaxone 2 x 1000 mg
Metronidazole
2. Diabetes Melitus tipe II
Terapi
Assesment
Infus NaCl 0,9% 20 tpm
Keto asidosis diabetik
Injeksi insulin 0-0-14 iu
Hiperosmolar non keton
Hipoglikemi
Monitoring:
Retinopati diabetikum
Keadaan Umum
Nefropati diabetikum
Tanda Vital
GDS
Diagnosis
 HbA1c
Edukasi:
 Foto thoraks
 Menjelaskan bahwa penyakit DM tipe 2 tidak dapat sembuh,
 USG ginjal
tetapi dapat dikontrol
 Keton
 Menerapkan gaya hidup sehat (menjaga pola makan, olahraga)
 Kimia darah (ureum kreatinin)
 Rutin kontrol ke dokter untuk mengecek gula darah
 Urinalisa (protein urin, mikroalbuminuria)
 Funduskopi
Thank you