LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. ANAMNESIS

A. Identitas pasien
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Agama :
Suku bangsa :
Status perkawinan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal pemeriksaan :

B. Keluhan Utama

C. Riwayat Gangguan Sekarang

1. Menanyakan onset dan kronologi
2. Menanyakan kualitas keluhan
3. Menanyakan kuantitas keluhan
4. Menanyakan faktor-faktor pemberat
5. Menanyakan faktor-faktor peringan
6. Menanyakan gejala penyerta
7. Menanyakan gangguan fungsi

D. Riwayat Penyakit Dahulu/sebelumnya

1. Riwayat psikiatrik sebelumnya
2. Riwayat medik sebelumnya
3. Riwayat penggunaan alkohol atau zat adiktif lainnya

E. Riwayat Pribadi
F. Riwayat Keluarga

G. Mimpi, khayalan, harapan

 II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Gambaran Umum
1. Penampilan :
2. Perilaku dan aktivitas psikomotorik :
3. Sikap terhadap pemeriksa :

B. Pembicaraan :

C. Perasaan (mood/afek)
1. Mood :
2. Afek :
3. Keserasian :

D. Proses pikir
1. Bentuk pikir :
2. Isi pikir :
3. Arus pikir :

E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi :
2. Ilusi :
3. Depersonalisasi :
4. Derealisasi :

F. Sensorium dan fungsi kognitif

1. Kesadaran :
2. Orientasi
a. Waktu :
b. Tempat :
c. Orang :
d. Situasi :
3. Konsentrasi dan perhatian :
4. Daya ingat
a. Daya ingat jangka panjang :
b. Daya ingat jangka pendek :
c. Daya ingat segera :
5. Tingkat pengetahuan
6. Kemampuan visuospasial :
7. Pikiran abstrak :

G. Pengendalian impuls :
H. Tilikan :
I. Daya nilai
1. Daya nilai sosial :
2. Uji daya nilai :
3. Penilaian realitas :