Kasus Spondylodiscitis Tuberkulosis Dengan

Abses paraspinal pada Anak usia 2 tahun

Jeannette Lay Kuan Goh, MBBS, MRCPCH1 .
Chia Yin Chong, MRCPCH, FRCPCH1,2,3, Samuel Zhi Rui Lim, MBBS1,
Kevin Boon Leong Lim, BMedSci, BMBS, FRCS FRCS, FRCSEd, FAMS1,2,3,
Dan Natalie Woon Hui Tan, MBBS, MRCPCH1,2,3,4

Abstrak
Pada artikel ini, kami melaporkan kasus tuberkulosis spondylodiscitis pada anak 2
tahun. Pencitraan dari tulang belakangnya menunjukkan abses paraspinal. Diagnosis
TB tulang belakang tetap sulit, dan kami membahas fitur yang menonjol dan
manajemen saat ini dalam populasi anak.

Pengantar
Menurut Global Tuberculosis Laporan 2017 oleh Organisasi Kesehatan
Dunia, tuberkulosis (TB) adalah penyebab kesembilan utama kematian di seluruh
dunia, dan memimpin penyebab dari agen infeksi tunggal. Pada tahun 2016,
diperkirakan kejadian TB secara global adalah 10,4 juta, dengan perkiraan 1,3 juta
kematian akibat TB di antara manusia immunodeficiency virus-negatif PEO-ple, dan
tambahan 374 000 kematian di antara human immunodeficiency virus-positif people.1
lokal di Singapura, 2310 kasus baru TB dilaporkan pada tahun 2016, memberikan
tingkat kejadian 41,2 per 100 000 penduduk. Sebanyak 83,5% dari kasus baru TB
paru dengan atau tanpa keterlibatan paru, sedangkan 16,5% memiliki exclusively. 2
TB luar paru menyumbang TB untuk 1% sampai 2% dari semua kasus TB, yang TB
tulang belakang berkontribusi sekitar setengah dari kasus TB tulang, diikuti oleh TB
dari pinggul dan lutut. Situs umum dari infeksi TB tulang belakang adalah daerah
thoraks, diikuti oleh lumbar dan cervi-cal regions.3,4 TB tulang belakang telah
didalilkan timbul dari penyebaran hematogen dari situs utama, yang sering tidak
diketahui. TB paru terlihat dalam waktu kurang dari 50% dari kasus TB tulang.
Karena vascu-larity tinggi dari kolom tulang belakang, tulang belakang adalah situs
com-monest infeksi TB tulang. Pada anak-anak yang lebih muda, disc sering terlibat
karena anastomosis antara endplate vertebralis dan disc.4,5 penyebaran hematogen
dari infeksi mengarah ke destruc-tion dari tubuh vertebra, dan ketika yang luas, dapat
mengakibatkan runtuhnya vertebra. Dengan penyebaran lebih lanjut, infeksi meluas
ke dalam ruang disk yang berdekatan, dengan infeksi bersebelahan beberapa vertebra
bodies.3 berdekatan Selain perubahan tulang, infeksi juga dapat menyebar ke jaringan
lunak dan mengakibatkan abses paraspinal. Ini mungkin menjadi besar dan
menggusur struktur yang berdekatan, termasuk organ perut. abses kronis dapat
mengakibatkan fistulation struktur intrathoracic atau subkutan yang jauh, sehingga
abscesses.6

Laporan Kasus
Seorang wanita berusia 2 tahun, berumur 3 bulan datang ke institusi kami
dengan riwayat 4 bulan sebelumnya yang tengah menonjol dan kekhawatiran berlari
lebih lambat dari rekan-rekannya. Lebih lanjut riwayat sebelumnya mengungkapkan
penyakit demam sebelumnya, 5 bulan sebelum berkonsultasi. Itu terkait dengan
gejala pernapasan bagian atas, nyeri pinggul, dan penolakan untuk berjalan. Pada saat
itu, dia terlihat dan diselidiki oleh dokter anak di komunitas tersebut.
Penyelidikannya menunjukkan tingkat sedimentasi erythro-cyte (ESR) sebesar 75
mm / jam, jumlah darah lengkap yang tidak dapat diukur, jumlah sel darah putih
10,79 × 109 / L, dan protein C-reaktif (CRP) sebesar 14 mg / jam. L. Radiografi
polos pinggulnya yang dilaporkan dilaporkan normal, dan dia menerima perawatan
simtomatik dengan resolusi demam dan gejalanya dalam 2 minggu. Selama
konsultasi kami, tidak ada riwayat demam setelah ia sembuh dari penyakit demam
pertamanya, gejala pernapasan, kehilangan berat badan atau nafsu makan, dan
keringat malam. Imunasinya sudah diperbarui, termasuk dosis Bacille Calmette-
Guérin saat lahir. Tidak ada riwayat perjalanan, dan tidak ada kontak dengan hewan,
tanah, atau air yang terkontaminasi. Namun, ia memiliki riwayat kontak yang
signifikan dengan kakek keibuannya dari China, yang mungkin memiliki tuberkulosis
paru. Dua tahun lalu, dia hidup dan merawatnya selama 4 bulan, di mana dia
menderita batuk kronis. Dia sebelumnya diselidiki di China, di mana radiografi polos
di dadanya menunjukkan opacity di bidang paru-paru dan belum menerima
pengobatan antituberkulosis.
Pada pemeriksaan klinis, dia waspada, tidak demam, dan nyaman saat
istirahat. Dia memiliki posisi tengah yang tidak lembut di daerah thoracolumbar di
tulang belakangnya. Tidak ada perubahan kulit di atasnya. Pemeriksaan neurologis
dan gaya berjalan normal, tanpa tanda-tanda kompresi tali pusat. Dia tidak memiliki
limfadenopati yang signifikan, dan pemeriksaan sistem kardiovaskular, paru-paru,
dan perutnya tidak luar biasa.
Radiografi polos tulang belakangnya menunjukkan skoliosis dan kyphosis
65 ° dari tulang belakang torakolumbalis (Gambar 1a; panah terbuka). Pencitraan
resonansi magnetik (MRI) dari tulang belakangnya menunjukkan kerusakan dari
vertebra torakalis ke-10 dan ke-12 (T10 hingga T12) dengan hilangnya tinggi anterior
vertebral dan deformitas gibbus (Gambar 1b; panah terbuka). Ada juga 4,6 × 3,3 ×
4,3 cm rim-meningkatkan koleksi yang mencakup vertebra toraks 8 hingga 12 (T8 ke
T12; Gambar 1b; panah), yang menggantikan kantung dural posterior, tetapi tanpa
bukti kompresi atau kabel yang parah. kelainan sinyal.
Pasien kami kemudian dirawat dan menjalani drainase terkomputerisasi
tomografi terkomputerisasi dari sumsum tulang belakang, dengan pus aspirasi terang.
Selama pengakuannya, dia dirujuk ke penyakit menular spesialis untuk pemeriksaan
dan manajemen lebih lanjut. Hitung darah lengkapnya, CRP, dan ESR tidak biasa
(kadar hemo-globin 11 g / dL, jumlah sel darah putih total 12,8 × 109 / L, jumlah
trombosit 343 × 109 / L, CRP 1,1 mg / L, dan ESR 20 mm / j). Tes fungsi hatinya dan
panel ginjal juga biasa-biasa saja. Radiografi polos di dadanya menunjukkan adanya
paru-paru yang jelas tanpa konsolidasi. Kultur darah aerobik dan aerobik negatif.
Nanah yang dikeringkan menunjukkan polimorf 1+ tanpa pertumbuhan bakteri,
sitologi negatif untuk sel-sel ganas, dan apusan dan kultur jamur keduanya negatif.
Bilas tahan asam (BTA) positif 1+ dari nanah terkuras, tetapi negatif untuk kultur
AFB; Tes amplifikasi nukleasi TB (SDA ProbTec) dari pus positif, dan uji pelepasan
interferon-((IGRA; T-SPOT.TB) dari darah negatif. T-SPOT.TB-nya tidak terulang.
Karena T-SPOT.TB-nya negatif, dan hasil tes asam amplifikasi nukleat TB
awalnya tertunda, dia mulai dengan rejimen anti-obat 4-obat (pirazinamid, rifampisin,
isoniazid, dan etambutol), serta klaritromisin. untuk kemungkinan infeksi
mycobacteria nontuberculous. Klaritromisin dihentikan, ketika tes asam nukleat asam
nukleat (NAA) nya kembali positif.
Selama pasien rawat jalannya berkonsultasi dengan spesialis penyakit
menular, dia menerima tes kulit tuberkulin, yang positif pada 15 mm. Penyaringan
kontak rumah tangga negatif untuk infeksi tuberkulosis. Dia terlihat selanjutnya
dalam 6 minggu, di mana dia tetap sehat tanpa anoreksia atau penurunan berat badan
dan terus berlanjut pada rejimen anti-obat 4-obatnya. Dia menyelesaikan 8 minggu
pyrazinamide dan ethambutol dan akan menyelesaikan total 9 bulan rifampisin dan
isoniazid. Pada tindak lanjut dengan spesialis ortopedi, deformitas gibbus atas
wilayah thoracolumbarnya tetap ada, dan ia mengukur kurang dari centile ketiga
untuk tinggi badan. Untungnya, pemeriksaan gaya berjalan dan neurologinya normal.
Sebuah grafik radio berulang dari tulang belakang 1 bulan postdischarge
menunjukkan kyphosis stabil. Dia saat ini dikelola dengan penyangga tulang
belakang (Gambar 2) dan mungkin memerlukan instrumentasi tulang belakang
posterior jika terjadi kolaps vertebra lebih lanjut. Persetujuan tertulis untuk publikasi
diperoleh dari orang tua pasien. Penelitian ini disetujui oleh Singhealth Central
Institutional Review Board (CIRB Reference Number: 2015/2024).

Diskusi
Pada pasien muda kami, diagnosis TB tulang belakangnya dilakukan
melalui beberapa modalitas. Dia memiliki kontak TB positif, deformitas gibbus, dan
MRI yang sugestif TB tulang belakang. Investigasi lebih lanjut yang berkontribusi
pada diagnosisnya termasuk tes kulit tubercu-lin positif, spesimen positif BTA-BTA,
dan tes NAA positif untuk TB.
Menyajikan gambaran klinis pada anak-anak dengan TB tulang belakang
termasuk gejala sistemik demam, anoreksia, penurunan berat badan, keringat malam,
serta gejala nyeri punggung terlokalisasi, deformitas tulang belakang, dan gejala
neurologis seperti paraparesis.4,7,8 Karena seri kasus yang relatif kecil dan ulasan,
frekuensi keterlibatan neurologis pada anak-anak dengan TB tulang belakang
dilaporkan sangat bervariasi antara 3% dan 57% .7-10 Penulis sebelumnya telah
melaporkan tingginya tingkat keterlibatan sys-temic, dan lebih dari separuh hadir
dengan gejala neu-rological yang menyoroti pentingnya
mencurigai TB tulang belakang pada anak-anak dengan gejala sistemik dan nyeri
punggung.4,7,11
Namun, seperti yang terlihat pada pasien kami yang mengalami nyeri
punggung dan deformitas gibbus, tanpa gejala sistemik, diagnosis TB tulang belakang
dapat dengan mudah hilang jika dipikirkan dengan gejala sistemik. Aspek-aspek
penting dari sejarah yang harus dicari termasuk kontak TB, TB sebelumnya, dan
riwayat perjalanan ke tempat-tempat TB endemik, yang terbukti berharga pada pasien
kami.
Bukti radiologis TB tulang belakang paling baik dilihat dengan MRI,
karena mampu menunjukkan massa jaringan lunak, cakram, dan keterlibatan sumsum
tulang belakang. Ia mampu mendeteksi perubahan awal dalam proses penyakit dan
menunjukkan tingkat keterlibatan jaringan lunak. Demonstrasi yang tepat dari tingkat
kompresi tali pusat juga membantu dalam perencanaan bagi mereka yang
memerlukan intervensi bedah. Grafik radio polos tidak sensitif dalam mendeteksi
perubahan awal, dan hanya mendeteksi perubahan vertebral hanya ketika setidaknya
50% dari tulang belakang hancur.3,4,6 Akhir penyakit, radiografi polos dapat
menunjukkan kalsifikasi luas, kehilangan tinggi badan vertebral , dan erosi tulang.
Computed tomography imaging berguna dalam memandu drainase perkutan, dan
menunjukkan keterlibatan tulang dari elemen posterior yang sulit untuk
divisualisasikan pada radiografi polos. 3,4,6,12
Isolasi Mycobacterium tuberculosis kompleks oleh kultur dari sumber
infeksi tetap merupakan standar emas, tetapi sering negatif pada anak-anak - di mana
tingkat isolasi kurang dari 50% anak-anak dengan TB paru, dan bahkan kurang begitu
di TB luar paru. terlihat pada pasien kami, budaya negatif tidak dapat digunakan
untuk menyingkirkan TB, dan bentuk lain dari tes diagnostik harus digunakan. Selain
isolasi oleh budaya, gugus tugas yang didukung oleh American Thoracic Society,
Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, dan Masyarakat Penyakit Infeksi
Amerika merekomendasikan melakukan pemeriksaan BTA BTA, tes NAA, dan
pemeriksaan histologis dari situs-situs yang diduga TB luar paru. 14 Ketika
dievaluasi pada pasien dengan dugaan TB paru, dibandingkan dengan mikroskop
BTA saja, NAA meningkatkan nilai prediktif positif di atas 95% ketika dilakukan
pada spesimen BTA-positif BTA dan memberikan lebih banyak keyakinan dalam
keputusan dalam diagnosis TB.15 Namun, informasi mengenai pengujian NAA untuk
spesimen non-pernapasan terbatas, sering dilaporkan memiliki spesifisitas dan
sensitivitas yang lebih rendah.16 Pada pasien kami, selain tes BTA-positif AFB dan tes
NAA positif, tubercu-linnya tes kulit (TST) positif pada 15 mm. Dalam ulasan anak-
anak dengan TB tulang belakang di pusat utama Inggris, 7 90% dari kelompok
mereka memiliki TST positif, yang semuanya di atas 10 mm. Usia rata-rata mereka
adalah 9,7 tahun, dan berkisar 3,4 hingga 15,9 tahun. Mengingat hasil positif yang
tinggi dari TST dalam kohort ini, itu harus dianggap sebagai tes berharga pada anak-
anak dengan TB tulang belakang yang dicurigai, terutama pada anak-anak di bawah 5
tahun, di mana pengujian dengan IGRA mungkin kurang akurat.
In-Tube dan T-SPOT.TB QuanfiFERON-TB adalah 2 IGRAs yang dipilih
untuk mendeteksi infeksi TB. Kekhususan IGRAs dilaporkan lebih tinggi daripada
TST dalam banyak pengaturan klinis, karena antigen yang digunakan tidak
ditemukan di Bacille Calmette-Guérin atau kebanyakan mikobakteri nontuberculous
patho-genetik. Namun, data yang dipublikasikan menunjukkan konsistensi IGRA
pada anak-anak. berusia 5 tahun dan lebih tua, dengan data terbatas pada
penggunaannya pada anak-anak di bawah usia 5 tahun, dan kekhawatiran tentang
kepekaan yang tidak memadai. Telah dikemukakan bahwa sensitivitas IGRA
berkurang pada anak-anak, mungkin karena respon kekebalan yang tumpul pada
anak-anak.17 T-SPOT.TB yang tidak reaktif pada pasien kami, berusia 2 tahun dan 3
bulan, menunjukkan keterbatasan penggunaan IGRA pada anak-anak kecil.
Tidak ada konsensus tunggal tentang pengobatan TB mata pada anak-
anak, dan rekomendasi saat ini sebagian besar didasarkan pada studi orang dewasa.
Di Singapura, pedoman praktis kami merekomendasikan rejimen anti-TB 9 bulan
untuk pasien dengan TB muskuloskeletal.18 Ini termasuk fase intensif 2 bulan
rifampisin, isoniazid, pirazinamid, dan etambutol, diikuti oleh fase kontinu dari
rifampicin dan isoniazid. Pedoman lain merekomendasikan rezim berkisar antara 6
dan 12 bulan. Secara khusus, pedoman National Institute of Health and Care
Excellence tahun 2016 tentang tuberkulosis merekomendasikan rejim 6 bulan untuk
pengobatan TB tulang belakang tanpa keterlibatan sistem saraf pusat19; Joint
American Thoracic Society 2016, Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, dan
pedoman Penyakit Menular Amerika yang mengutip bukti untuk rejim anti-TB antara
6 dan 12 bulan20; American Academy of Pediatrics merekomendasikan durasi 9
hingga 12 bulan3; sementara Organisasi Kesehatan Dunia, pada 2014, edisi kedua dari
panduan mereka tentang manajemen TB pada anak-anak, merekomendasikan rejim
12-bulan.21
Belum ada bukti yang jelas tentang penggunaan ste-roids pada TB tulang
belakang, dengan beberapa pedoman merekomendasikan penggunaannya di hadapan
12,19
keterlibatan sistem saraf pusat. Intervensi bedah dalam manajemen TB tulang
belakang juga tidak jelas, dengan tidak ada rekomendasi dari beberapa pedoman , 13,21
dan rekomendasi untuk pertimbangan bedah di hadapan ketidakstabilan tulang
belakang, kemerosotan yang sedang berlangsung, atau kebutuhan untuk dekompresi
tali pusat. 19,20

Kesimpulan
TBC spinal pada anak-anak jarang terjadi, dan diagnosisnya sering
tertunda. Mereka dapat hadir dengan atau tanpa gejala sistemik yang terkait dengan
gejala nyeri punggung atau deformitas tulang belakang. Komplikasi kompresi tali
pusat mungkin juga ada dan harus selalu dievaluasi pada semua kasus TB tulang
belakang yang dicurigai. MRI tulang belakang sangat penting dalam diagnosisnya,
dan memberikan informasi penting mengenai luasnya penyakit dan keterlibatan
jaringan lunak. Tidak ada con-sensus pada pengobatan TB tulang belakang pada
anak-anak belum, dan di institusi kami, kami menggunakan rejim anti-TB setidaknya
9 bulan, dengan pemantauan lanjutan untuk memantau perkembangannya.