PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

DEPARTEMEN PSIKIATRI
FAKULTAS KEDOKTERAN
DAN ILMU KESEHATAN STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
UNIVERSITAS ABDURRAB Untuk Mahasiswa

Nama Mahasiswa Tanda Tangan

NIM
Tanggal

I. IDENTITAS PASIEN

Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
Pekerjaan :

Anamnesis dibuat tanggal :

II. ANAMNESIS

A. Keluhan Utama :

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

C. Riwayat Penyakit Dahulu :

D. Riwayat Keluarga :

E. Riwayat Kehidupan pribadi :

Masa kanak kanak awal :
Masa kanak kanak pertengahan :
Masa kanak kanak akhir :
Masa dewasa :
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Penampilan :
B. Pembicaraan :

C. Mood :
D. Afek :
E. Pikiran/persepsi
 Arus pikir :
 Isi pikir :
 Gangguan persepsi :
F. Impian dan fantasi :
G. Kognitif
 Sensorium/kesadaran :
 Orientasi :
 Konsentrasi :
 Daya ingat :
 Tilikan/insight :

IV. DIAGNOSIS
A. Aksis I :
B. Aksis II :
C. Aksis III :
D. Aksis IV :
E. Aksis V :

VIII. RENCANA TATA LAKSANA

A. Farmakoterapi :

B. Non Farmakoterapi :