PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

DEPARTEMEN PSIKIATRI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ABDURRAB STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
Untuk Mahasiswa

Nama Mahasiswa Tanda

NIM Tangan
Tanggal

I. IDENTITAS PASIEN

Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
Pekerjaan :

Anamnesis dibuat tanggal :

II. ANAMNESIS

A. Keluhan Utama :

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

C. Riwayat Penyakit Dahulu :

D. Riwayat Keluarga :
 E. Riwayat Kehidupan pribadi :
Masa kanak kanak awal :
Masa kanak kanak pertengahan :
Masa kanak kanak akhir :
Masa dewasa :

F. Review sistemik :

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Penampilan :
B. Pembicaraan :

C. Mood :
D. Afek :
E. Pikiran/persepsi
 Arus pikir :
 Isi pikir :
 Gangguan persepsi :
F. Impian dan fantasi :
G. Kognitif
 Sensorium/kesadaran :
 Orientasi :
 Konsentrasi :
 Daya ingat :
 Tilikan/insight :

IV. PEMERIKSAAN TANDA VITAL (VITAL SIGN)

Dilakukan pada tanggal : ………………………………….. pukul : ……………..
A. Keadaan Umum :

B. Antropometri
Tinggi Badan : Berat Badan :
IMT :
C. Tekanan darah (TD)
D. Suhu tubuh :
 E. Frekuensi denyut nadi:
F. Frekuensi nafas :

V. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIK :

Skema manusia

Gambarkan pada skema di atas jika ada kelainan lokal dan berikan keterangan secukupnya

A. Status Lokalis :

B. Pemeriksaan Kepala :

C. Pemeriksaan Leher :

D. Pemeriksaan Thoraks :

E. Pemeriksaan Abdomen :

F. Pemeriksaan ginjal :

G. Pemeriksaan ekstremitas :
 H. Pemeriksaan nervus cranialis:

I. Pemeriksaan refleks fisiologis:

J. Pemeriksaan refleks patologis:

K. Resume pemeriksaan fisik dan neurologis

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium :

B. Radiologi :

C. EKG :

D. Pemeriksaan lain :

VII. DIAGNOSIS
A. Aksis I :
B. Aksis II :
C. Aksis III :
D. Aksis IV :
E. Aksis V :

VIII. RENCANA TATA LAKSANA

A. Farmakoterapi:

B. Psikoterapi :