PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH

REKAM MEDIS PSIKIATRI UNTUK MAHASISWA PROGRAM STUDI KEDOKTERAN

IDENTITAS DOKTER MUDA

Nama DM : NIM :
Kelompok : Tanggal Pemeriksaan :

Berikan penjelasan dan minta persetujuan pasien sebelum melakukan anamnesa, pemeriksaan
fisik dan penunjang.

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : No. RM :

Umur : Jenis Kelamin : Agama :
St. perkawinan : Suku/ras : Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal MRS : Poli / Ruang :
Datang sendiri / Rujukan dari : Alasan dirujuk :
Tanggal wawancara : Tempat wawancara :

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. Keluhan Utama :

B. Anamnesis
Autoanamnesis :

Alloanamnesis :

Rekam medis psikiatri untuk mahasiswa program studi kedokteran FK UHT 1

 C. Riwayat gangguan sekarang :

D. Riwayat gangguan dahulu:

1. Riwayat gangguan psikiatri

2. Riwayat gangguan medis

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

A. Riwayat prenatal dan perinatal

B. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)

C. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)

D. Riwayat masa kanak akhir dan remaja

E. Masa Dewasa
1. Riwayat pendidikan

2. Riwayat pekerjaan

3. Riwayat pernikahan

4. Riwayat agama

5. Riwayat psikoseksual

Rekam medis psikiatri untuk mahasiswa program studi kedokteran FK UHT 2

 6. Riwayat aktivitas sosial

7. Riwayat hukum

8. Riwayat keluarga

Genogram keluarga

9. Situasi kehidupan sekarang

10. Persepsi tentang diri dan kehidupannya

11. Persepsi keluarga tentang diri pasien

12. Impian, fantasi dan nilai-nilai

Rekam medis psikiatri untuk mahasiswa program studi kedokteran FK UHT 3

 IV PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
.

A. Status Internistik
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Status gizi :
Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah :
Frekuensi Nadi :
Frekuensi Nafas :
Suhu :
Mata dan THT :
Mulut dan Gigi :
Thorax :
Abdomen :
Extremitas :

B. Status Neurologis
 Tanda rangsang Meningeal
 Motorik :
 Sensorik :

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

VI. DIAGNOSTIK

Rekam medis psikiatri untuk mahasiswa program studi kedokteran FK UHT 4

 VII. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologi :

2. Psikologi :

3. Lingkungan dan sosial ekonomi :

VIII. RENCANA TERAPI

A. Farmakologi

B. Non Farmakologi

Rekam medis psikiatri untuk mahasiswa program studi kedokteran FK UHT 5

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH

BLANKO RESEP UNTUK MAHASISWA PROGRAM STUDI KEDOKTERAN

Dokter ………………………………………………………………………………….
SIP …………………………………………………………….
Alamat ……………………………………………………………………………………………………………….

Surabaya, …………………………………….

R/

Nama Pasien :
Umur : Berat Badan :
Alamat :

Rekam medis psikiatri untuk mahasiswa program studi kedokteran FK UHT 6

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH

BLANKO RUJUKAN UNTUK MAHASISWA PROGRAM STUDI KEDOKTERAN

Dokter ………………………………………………………………………………….
SIP …………………………………………………………….
Alamat ……………………………………………………………………………………………………………….

Bersama surat ini saya merujuk pasien,

Nama :
Umur : Jenis Kelamin :
Alamat :

Diagnosa :

Hasil pemeriksaan :

Mohon ……..

Terima kasih.

Surabaya, …………………….

Dokter ………………………………

Rekam medis psikiatri untuk mahasiswa program studi kedokteran FK UHT 7

Rekam medis psikiatri untuk mahasiswa program studi kedokteran FK UHT 8