Morning Report

SUB DEPARTEMEN PARU

TA 2022

PPOK EKSASERBASI
AKUT
S1. Identitas pasien
◦ Laki-laki,
◦ Suku Bangsa : WNI
◦ Jenis Kelamin : laki –laki
◦ Usia : 69 Tahun
◦ Alamat : Surabaya
◦ Pekerjaan :-
◦ Agama :-
◦ Status menikah : Sudah Menikah
◦ Ruang : 6C
◦ Kamar :4
◦ Bed :2
◦ Bagian : Interna Paru
◦ Tanggal MRS : 22 Juni 2022 (jam : 22.50)
◦ Tanggal Pemeriksaan : 27 Juni 2022
S.2 Keluhan Utama & Tambahan
Keluhan Utama: Pasien mengatakan sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu.
Keluhan Tambahan: pusing, demam, nyeri dada. Pasien mual di malam hari
S.3 Riwayat Penyakit Lengkap
O.1 Pemeriksaan Fisik
◦ Tanda Vital :
◦ Tekanan Darah : 124/83 mmHg
◦ Nadi : 92 x/menit
◦ Suhu : 35.6 oC
◦ RR : 20 x/menit
◦ Saturasi : 98%
◦
Status Generalis
◦ Kepala:
◦ Mata :-
◦ Hidung : dyspneu -, deformitas -, sekret -, deviasi septum –
◦ Mulut :-
◦ Thorax
Dada: S1-S2 Tunggal
Paru: Simetris Vesikular+/+ Rhonki -/- Wheezing -/-
Abdomen: BU+ N, supel
Ekstremitas: AHKM++/++ Edema--/--
O.2 Pemeriksaan Penunjang
◦ Darah Lengkap pada tanggal 22 Juni 2022
Leukosit 5.95 10*3/µL (4.00 -10.00)
Neutrofil 4.04 10*3/µL (2.00 - 7.00)
Hemaglobin L 11.20 g/dl (13 - 17)
Hematokrit L 35.90 % (40.0 - 54.0)
Eritrosit L 3.53 10*6/µL(4.00 - 5.50)
Trombosit 333.000
Procalcitonin < 0,1
Fungsi Hati
◦ SGOT H 57 U/L (0-50)
◦ SGPT H 77 U/L (0-50)
◦ Glukosa Darah Sewaktu H 115

Thorax AP pada tanggal 22 Juni 2022

Emphysematous lung
Kesan cardiomegaly, kalsifikasi aortic knob
Pelebaran mediastinum inferior sisi kiri
A.1 Assesment
P.1 Planing Diagnostik
◦ Sputum gram
◦ Sputum TCM
P.2 Planing Terapi
◦ O2 3-5 lpm nasal canule
◦ Infus cairan NS 7 tpm
◦ Drip Levofloxacin 1x750 mg
◦ Injeksi Fartison 3x100mg/iv