Case skill lab visum

Surat Permintaan Visum et Repertum (S.P.V.R)

Polri daerah jawa timur

Resort Kota besar Surabaya

Sektor Hang tuah

Jalan baya no 1 surabaya

Nomor : Ver/08/XI/2021/Polsek

Klasifikasi : Biasa

Lampiran : 2 (dua) lembar

Perihal : Permintaan Visum et Repertum Luka

Kepada YTH

RS F K UHT

Jalan Hangtuah no 1 surabaya

Di Surabaya

1. Bersama ini dikirimkan seseorang dengan keterangan sebagai berikut :

Nama : Anatomi
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : islam
Pekerjaan : karyawan swasta
Warga negara : indonesia
Alamat : sukolilo no 1 surabaya

2. Korban ditemukan / melapor bahwa pada hari kamis tanggal 10 Februari 2021 sekitar
pukul 11.00 wib di tempat parkir pusat perbelanjaan Tunjungan plaza 3 jalan jendral
basuki rahmat No 8-12 surabaya
Dengan penjelasan sebagai berikut :
Korban tiba tiba di dorong dan ditendang hingga terjatuh sehingga terbentur pada daerah
kepala ,tangan dan saat bangun langsung di pukul dengan helm di daerah pipi kanan
oleh pelaku sehingga timbul luka dan memar di daerah wajah,korban , kemudian korban
melapor kekantor polisi terdekat dan melakukan pemeriksaan di rumah sakit FK Hang
tuah Surabaya.

a. Kejadian pada hari Kamis Februari 2021, jam 1100 wib

b. Melapor Polisi pada hari kamis tanggal 10 Februari 2021 jam 13.00 wib

1
 .
3. Mohon untuk diadakan Pemeriksaan Medis / Pengobatan /Perawatan atas orang tersebut.
Serta dibuatkan Visum et Repertum.

Yang menerima : Surabaya 10Februari 2021

An Kapolsek Hang tuah

KA SPK

Nama : thomas Tompi

AIPTU NRP 112100

Jabatan Perawat

Tanggal 10 Februari 2021

=====================================================================

Hasil pemeriksaan dokter

1) Pada regio pipi sisi kanan ,lima sentimeter dari garis pertengahan tubuh depan,(batas
ujung luka bawah) ,empat sentimeter dari sudut bibir kanan (batas ujung luka atas) Di
dapatkan luka terbuka dengan ukuran panjang luka tiga sentimeter kali lebar dua
sentimeter
2) Pada regio tungkai kanan depan ,lima sentimeter dari SIAS kanan(batas ujung luka atas)
terdapat luka memar dengan ukuran Panjang empat sentimeter kali tiga sentimeter
3) Pada regio kepala sisi belakang ,tepat pada garis pertengahan tubuh belakang,terdapat
luka terbuka dengan sudut tumpul,tepi tidak rata,terdapat jembatan jaringan,dasar luka
tulang dengan ukuran Panjang tiga sentimeter kali dua sentimeter
4) Pada regio lengan sisi kanan depan,tiga sentimeter dari pergelangan tangan(batas ujung
luka) terdapat luka lecet dengan ukuran panjang dua kali dua sentimeter.

Vital sign : tensi 120 /80 mm hg

GCS : 456

Pasien mengeluh nyeri

Pasien di rawat luka dan diberi obat dan diperbolehkan pulang.

2
Rekam medis

3
4
5
6
7