SURAT VISUM ET REPERTUM

No.002/Ver-RSIBUNDA/VI/2023

Perihal : Hasil Pemeriksaan Luka atas Korban Kecelakaan Lalu Lintas

Yang Bertanda tangan dibawah ini,dr.Herdianto Menerangkan bahwa atas permintaan tertulis
dari POLRI Daerah Riau Resort Rokan Hilir tanggal 11 April 2023 dengan No.Polisi
R/46/IV/2023/Lantas Maka pada Senin ,10 April 2023 telah melakukan pemeriksaan kepada :

Nama : Muhammad Choirul

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Umur : 17 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Bangun Rejo. Kec.Bagan Sinembah Kab.Rokan Hilir Prov.Riau

Hasil Pemeriksaan :

1.Pasien datang dengan keadaan sadar

2.Sebelumnya Pasien sudah ditangani di Faskes terdekat
3.Pemeriksaan Fisik pada pasien :
a. Muntah darah ( - )
b. Keluar darah dari hidung ( + )
c. Fraktur Os Nasal

Kesimpulan :
Telah diperiksa seorang pasien berjenis kelamin Laki - Laki dengan atas nama Muhammad
Choirul usia 17 Tahun Korban Lalu Lintas sebelum masuk Rumah Sakit Ibunda dan dari hasil
pemeriksaan pasien datang dengan keadaan Sadar, Sebelumnya Pasien sudah ditangani di
Faskes terdekat,Pemeriksaan Fisik pada pasien Terdapat Fraktur os Nasal ,Muntah darah ( - ),
Keluar darah dari hidung ( + ) maka dari hasil pemeriksaan dapat disimpulkan pasien dengan
Diagnosa Pos KLL CK GCS 15 + Fraktur Os Nasal + Multipel VE a/r Pedis + Manus ( 0,5) +
Epistaksil. dan Pasien talah menolak di Rujuk Ke Rumah Sakit yang Memiliki Fasilitas Lebih
Lengkap .
Demikian saya sudah uraikan sejujur-jujurnya dan kiranya surat et repertum ini dapat
dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Bagan Batu, 12 Juni 2023

dr. Herdianto
No. 48/DPMPTSP.503/SIPD/2020
 SURAT VISUM ET REPERTUM
No.003/Ver-RSIBUNDA/VI/2023

Perihal : Hasil Pemeriksaan Luka atas Korban Kecelakaan Lalu Lintas

Yang Bertanda tangan dibawah ini,dr.Herdianto Menerangkan bahwa atas permintaan tertulis
dari POLRI Daerah Riau Resort Rokan Hilir tanggal 11 April 2023 dengan No.Polisi
R/49/IV/2023/Lantas Maka pada Senin ,10 April 2023 telah melakukan pemeriksaan kepada :

Nama : Aqila Putri Ramadhan

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 2 Tahun
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Kampung Harapan. Kec.Bagan Sinembah Kab.Rokan Hilir
Prov.Riau

Hasil Pemeriksaan :

1.Pasien datang pada pukul 21.47 wib dengan keadaan penurunan kesadaran
GCS E1 V1 M1
2.Sebelumnya Pasien sudah ditangani di Faskes terdekat
3.Pemeriksaan Fisik pada pasien :
a. Nadi Tidak Teraba
b. Nafas (-)
c. Pupil Dilatasi
d. Reflex Pupil (-)
e. Bibir Sianosis
f. Bising Usus (-)

Kesimpulan :
Telah diperiksa seorang pasien berjenis kelamin Perempuan dengan atas nama Aqila Putri
Ramadhan usia 2 Tahun Korban Lalu Lintas sebelum masuk Rumah Sakit Ibunda dan dari hasil
pemeriksaan pasien datang dengan keadaan penurunan kesadaran, Sebelumnya Pasien sudah
ditangani di Faskes terdekat, Pemeriksaan Fisik pada pasien Nadi tidak teraba, Nafas ( - ), Pupil
dilatasi, Reflex Pupil ( - ), Bibir Sianosis, Bising Usus (-) maka dari hasil pemeriksaan dapat
disimpulkan pasien dengan Diagnosa Pos KLL CK GCS E1 V1 M1 + Cidera Kepala Berat +
Cardiac Arest . pada pukul 22.20 wib Pasien mengalami Apnoe dan dilakukan RJP 5 siklus
(15:2). Dan pada puku 22.45 wib pasien mengalami Apnoe Kembali dan dilakukan RJP (15:2)
dan pada pukul 23.00 wib pasien dinyatakan meninggal dunia.
Demikian saya sudah uraikan sejujur-jujurnya dan kiranya surat et repertum ini dapat
dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Bagan Batu, 12 Juni 2023

dr. Herdianto
No. 48/DPMPTSP.503/SIPD/2020
 SURAT VISUM ET REPERTUM
No.004/Ver-RSIBUNDA/VI/2023

Perihal : Hasil Pemeriksaan Luka atas Korban Kecelakaan Lalu Lintas

Yang Bertanda tangan dibawah ini,dr.Herdianto Menerangkan bahwa atas permintaan tertulis
dari POLRI Daerah Riau Resort Rokan Hilir tanggal 11 April 2023 dengan No.Polisi
R/48/IV/2023/Lantas Maka pada Senin ,10 April 2023 telah melakukan pemeriksaan kepada :

Nama : Irma Daniati Nasution

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jayantri, Simp Kanan

Hasil Pemeriksaan :

1.Pasien datang pada pukul 21.45 wib dengan keadaan Sadar

2.Pemeriksaan Fisik pada pasien :
a. Luka Terbuka Pada Dahi Ukuran 7 cm x 2 cm x 1 cm
b. Perdarahan pada luka
c. Nyeri pada tungkai bawah

Kesimpulan :
Telah diperiksa seorang pasien berjenis kelamin Perempuan dengan atas nama Irma Daniati
Nasution usia 34 Tahun Korban Lalu Lintas sebelum masuk Rumah Sakit Ibunda dan dari hasil
pemeriksaan pasien datang dengan keadaan sadar, Pemeriksaan Fisik terdapat Luka terbuka
pada dahi ukuran 7 cm x 2 cm x 1 cm dan terdapat perdarahan pada luka, nyeri pada tungkai
kanan bawah, dapat disimpulkan pasien dengan Diagnosa Pos KLL CK GCS 15 + VL a/r
Frontalis.
Demikian saya sudah uraikan sejujur-jujurnya dan kiranya surat et repertum ini dapat
dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Bagan Batu, 12 Juni 2023

dr. Herdianto
No. 48/DPMPTSP.503/SIPD/2020
 SURAT VISUM ET REPERTUM
No.005/Ver-RSIBUNDA/VI/2023

Perihal : Hasil Pemeriksaan Luka atas Korban Kecelakaan Lalu Lintas

Yang Bertanda tangan dibawah ini,dr.Herdianto Menerangkan bahwa atas permintaan tertulis
dari POLRI Daerah Riau Resort Rokan Hilir tanggal 11 April 2023 dengan No.Polisi
R/47/IV/2023/Lantas Maka pada Senin ,10 April 2023 telah melakukan pemeriksaan kepada :

Nama : Aidil Syahputra

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Bagan Batu Kec. Bagan Sinembah

Hasil Pemeriksaan :

1.Pasien datang pada pukul 22.33 wib dengan keadaan Sadar

2. Sebelumnya Pasien sudah ditangani di Faskes terdekat
3 .Pemeriksaan Fisik pada pasien :
a. Luka Terbuka Pada kepala bagian kanan
b. Luka Lecet didahi kiri
c. Kaki kanan bengkak
d. Pergerakan kaki baik
e. Fraktur Ds Radius

Kesimpulan :
Telah diperiksa seorang pasien berjenis kelamin Laki Laki dengan atas nama Aidil Syahputra
usia 34 Tahun Korban Lalu Lintas sebelum masuk Rumah Sakit Ibunda dan dari hasil
pemeriksaan pasien datang dengan keadaan sadar, Sebelumnya Pasien sudah ditangani di Faskes
terdekat, Pemeriksaan Fisik terdapat Luka terbuka pada daKepala bagian kanan, luka lecet pada
dahi kiri, kaki kanan bengkak, fraktur ds radius, dapat disimpulkan pasien dengan Diagnosa Pos
KLL CK GCS 15 + VL a/r Temporalis Multipel VE 1/3 Distal Displaced Completed. dan Pasien
talah menolak di Rujuk Ke Rumah Sakit yang Memiliki Fasilitas Lebih Lengkap

Demikian saya sudah uraikan sejujur-jujurnya dan kiranya surat et repertum ini dapat
dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Bagan Batu, 12 Juni 2023

dr. Herdianto
No. 48/DPMPTSP.503/SIPD/2020