PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS GITIK

Jalan P.Diponegoro No. 24 ( 0333 ) 631118 Banyuwangi

PRO JUSTITIA :
VISUM ET REPERTUM NOMOR : 445/

/ 429.114.13 / 2014

Pada tanggal 3 Juni 2014 Jam : 13.00 WIB saya yang bertanda tangan di bawah ini,
dokter :H.DIDIK RUSDIYONO,MM, sebagai Kepala Puskesmas Gitik Kecamatan Rogojampi Kabupaten
Banyuwangi menerangkan bahwa, atas permintaan VISUM ET REPERTUM dari : KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA RESORT BANYUWANGI SEKTOR ROGOJAMPI dengan surat tertanggal : 3 JUNI
2014 Nomor : R/19/VI/2014 Polsek, telah memeriksa seorang penderita yang menurut surat tersebut di atas :
Nama

: TN.ACHMAD SUTIKNO A==

Umu r

: 49 Tahun================

Pekerjaan

: SWASTA ===============

Jenis kelamin: LAKI-LAKI==================

Bangsa
Al a m a t

: Indonesia / Jawa ===============

: Dsn Kepatihan 1/1 ==============
Desa Kedaleman==============
Kecamatan rogojampi===========
Kabupaten Banyuwangi==========

HASIL PEMERIKSAAN :
-

Penderita datang ke Puskesmas dalam keadaan sadar. ======================================

Pemeriksaan Fisik : T : 120/80 mmhg , N: 80x/m, RR; 20x/m, S:36,7C.========================

Pada pemeriksaan kepala tidak ada tanda-tanda kekerasan================================

Pada pemeriksaan anggota gerak tangan lengan bagian dalam dibawah siku luka cakar p1cm L1ml
Sedalam kulit luar Sebanyak 3 tempat dan p0,1ml L 0,1ml sedalam kulit luar sebanyak 3
tempat=======================================================================

Pada pemeriksaan anggota badan tidak ada tanda tanda kekerasan==========================

Pada pemeriksaan anggota gerak kaki tidak ada tanda-tanda kekerasan=======================

Penderita dipulangkan setelah mendapat perawatan======================================

K E S I M PU LAN
DIAGNOSE : ( Sedapat dapatnya tanpa istilah keahlian ).
Keadaan tubuh akibat bersentuhan dengan benda tajam yang menyerupai kuku.
Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sumpah/janji sebagai dokter pada waktu memangku
jabatan.
Rogojampi, 4 Juni 2014
Dokter Pemeriksa

dr.H.DIDIK RUSDIYONO,MM
NIP 19690304 200212 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS GITIK

Jalan P.Diponegoro No. 24 ( 0333 ) 631118 Banyuwangi

PRO JUSTITIA :
VISUM ET REPERTUM NOMOR : 445/ / 429.114.13/ 2014
Pada tanggal 2 JULI 2014 Jam : 10.00 WIB saya yang bertanda tangan di bawah ini, dokter :
dr.TINIWATI, sebagai Dokter Puskesmas Gitik Kecamatan Gitik Kabupaten Banyuwangi menerangkan bahwa,
atas permintaan VISUM ET REPERTUM dari : KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA RESORT
BANYUWANGI SEKTOR ROGOJAMPI dengan surat tertanggal : 1 JULI 2014 Nomor : R/22/VII/2014 Polsek,
telah memeriksa seorang penderita yang menurut surat tersebut di atas :
Nama

: DIMAS ADI PRAKOSO =======Jenis kelamin : LAKI-LAKI =================

Umu r

: 15 Tahun================== B a n g s a

: Indonesia / Jawa ===============

Pekerjaan

: PELAJAR================== A l a m a t

: Dsn Rogojampi Utara==========

Desa Rogojampi ============
Kecamatan Rogojampi ==========
KabupatenBanyuwangi.==========

HASIL PEMERIKSAAN :
-

Penderita datang ke Puskesmas dalam keadaan sadar. ======================================

Pemerikasaan Fisik TD:110/60mmhg, N:36,5X/m, N:80x/m, Rr: 20x/m========================

Pada pemeriksaan kepala dibawah mata kiri luka lecet warna kecoklatan sudah kering
1 x1 cm bengkak , di sudut mata luka lecet 1x 1cm sudah mengering======================

Pada pemeriksaan anggota gerak tangan tidak ditemukan tanda tanda kekerasan ==============

Pada

pemeriksaan

badan

luka

lecet

dipunggung

belakang

0,5

cm

sudah

mengering=====================================================================
-

Pada pemeriksaan anggota gerak kaki luka robek di ujung ibu jari kaki kanan 0,4 cm sudah menghitam
dan luka lecet dijari ke 2 kaki kanan 1cm sudah mengering ================================

Penderita dipulangkan setelah mendapat perawatan======================================

K E S I M PU LAN
DIAGNOSE : ( Sedapat dapatnya tanpa istilah keahlian ).
Keaadaan tubuh akibat bersentuhan dengan benda tumpul
Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sumpah/janji sebagai dokter pada waktu memangku jabatan.

Rogojampi, 3 juli 2014

Dokter Pemeriksa

dr. TINIWATI

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS GITIK

Jalan P.Diponegoro No. 24 ( 0333 ) 631118 Banyuwangi

PRO JUSTITIA :
VISUM ET REPERTUM NOMOR : 445/

/ 429.234 / 2013

Pada tanggal 11 APRIL 2013 Jam : 07.45 WIB saya yang bertanda tangan di bawah ini,
dokter : H.KURNIYANTO, sebagai Kepala Puskesmas Gitik Kecamatan Gitik Kabupaten Banyuwangi
menerangkan bahwa, atas permintaan VISUM ET REPERTUM dari : KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA RESORT BANYUWANGI SEKTOR ROGOJAMPI dengan surat tertanggal : 11 APRIL 2013
Nomor : B/03/IV//2013 Reskrim, telah memeriksa seorang penderita yang menurut surat tersebut di atas :
Nama

: DARMAWAN ============ Jenis kelamin

: LAKI-LAKI

Umu r

: 22 Tahun=================

: Indonesia / Jawa ===============

Pekerjaan

: SWASTA==================

Bangsa

A l a m a t : Dsn KRAJAN RT 02/RW II======

Desa WATUKEBO==========
Kecamatan Rogojampi==========
KabupatenBanyuwangi.==========

HASIL PEMERIKSAAN :
-

Penderita datang ke Puskesmas dalam keadaan sadar. ======================================

Pada pemeriksaan kepala terdapat luka memar pada pipi sebelah kanan dengan
Ukuran 3 x 4 cm======================================

Pada

pemeriksaan

kepala

terdapat

luka

memar

pada

dahi

kanan

dengan

ukuran

0,5

0,5cm.=================================================================
-

Pada pemeriksaan anggota gerak tangan terdapat luka lecet pada siku sebelah kanan ukuran 1x2 cm

Pada pemeriksaan badan tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan.=========================

Penderita dipulangkan setelah mendapat perawatan======================================

K E S I M PU LAN
DIAGNOSE : ( Sedapat dapatnya tanpa istilah keahlian ).
Keadaan tubuh akibat dengan benda tumpul
Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sumpah/janji sebagai dokter pada waktu memangku jabatan.
Rogojampi, 7 Januari 2013
Dokter Pemeriksa

dr. H.KURNIYANTO
NIP. 196801292002121001

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SINGOJURUH

Jalan Gendoh Singojuruh No. 91 68464 ( 0333 ) 631747

Banyuwangi

PRO JUSTITIA :

VISUM ET REPERTUM NOMOR :_______________________________

Pada tanggal : _______________________ Jam : _______________ saya yang bertanda

tangan di bawah ini, dokter : ______________________________ , sebagai dokter Kepala Puskesmas Singojuruh
Kecamatan

Singojuruh

Kabupaten

Banyuwangi

menerangkan

bahwa,

atas

permintaan:

_______________________ dari : ________________________________________________ dengan surat

tertanggal : _______________________ Nomor : ______________________________________ telah memeriksa
seorang penderita yang menurut surat tersebut di atas
Nama

: ___________________________ Jenis kelamin

: ______________________________

Umu r

: ___________________________ B a n g s a

: ______________________________

Pekerjaan

: ___________________________ A l a m a t

: ______________________________

Dengan kejadian :

HASIL PEMERIKSAAN :

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

K E S I M PU LAN
DIAGNOSE : ( Sedapat dapatnya tanpa istilah keahlian ).
Kerusakantersebut diatas disebabkan oleh persentuhan dengan benda tumpul/benda bermata tajam/hawa
panas/air panas/benda panas/air keras/aliran listrik/tembakan dari jarak jauh atau dekat/tenggelam/percobaan
menggantung diri.

KERUSAKAN TERSEBUT DI ATAS

A. Mengakibatkan luka berat berupa :

1. Penyakit atau luka yang tidak dapat diharap akan sembuh dengan sempurna atau yang
mendatangkan bahaya maut.
2. Rintangan tetap dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau pencaharian.
3. Kehilangan salah satu panca indera.
4. K u d u n g.
5. L u m p u h.
6. Gangguan daya piker lebih dari empat minggu lamanya.
7. Keguguran atau kematian mudigah seorang perempuan.
B. Mengakibatkan penyakit/halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau pencaharian selama
:_____________________________________________________________________________________
C. Tidak mengakibatkan penyakit/halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau pencaharian.
Penderita tersebut belum/telah sembuh sama sekali.
Besar harapan ia akan sembuh jika sekiranya tidak ada hal hal yang menambah penyakit ( Komplikasi ).
Demikian Visum Et Repertum dibuat dengan sumpah/janji sebagai dokter pada waktu memangku jabatan
saya.

Singojuruh, ______________________

dokter KURNIYANTO
NRPTT 13.1.025815

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SINGOJURUH

Jalan Gendoh Singojuruh No. 91 68464 ( 0333 ) 631747

Banyuwangi

PRO JUSTITIA :

VISUM ET REPERTUM LANJUTAN NOMOR :____________________

Pada tanggal : _______________________ Jam : _______________ saya yang bertanda

tangan di bawah ini, dokter : ______________________________ , sebagai dokter Kepala Puskesmas Singojuruh
Kecamatan

Singojuruh

Kabupaten

Banyuwangi

menerangkan

bahwa,

atas

permintaan:

_______________________ dari : ________________________________________________ dengan surat

tertanggal : _______________________ Nomor : ______________________________________ telah memeriksa
seorang penderita yang menurut surat tersebut di atas
Nama

: ___________________________ Jenis kelamin

: ______________________________

Umu r

: ___________________________ B a n g s a

: ______________________________

Pekerjaan

: ___________________________ A l a m a t

: ______________________________

Dengan kejadian :

HASIL PEMERIKSAAN :
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

K E S I M PU LAN
DIAGNOSE : ( Sedapat dapatnya tanpa istilah keahlian ).
Kerusakantersebut diatas disebabkan oleh persentuhan dengan benda tumpul/benda bermata tajam/hawa
panas/air panas/benda panas/air keras/aliran listrik/tembakan dari jarak jauh atau dekat/tenggelam/percobaan
menggantung diri.

KERUSAKAN TERSEBUT DI ATAS

D. Mengakibatkan luka berat berupa :

1. Penyakit atau luka yang tidak dapat diharap akan sembuh dengan sempurna atau yang
mendatangkan bahaya maut.
2. Rintangan tetap dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau pencaharian.
3. Kehilangan salah satu panca indera.
4. K u d u n g.
5. L u m p u h.
6. Gangguan daya piker lebih dari empat minggu lamanya.
7. Keguguran atau kematian mudigah seorang perempuan.
E. Mengakibatkan penyakit/halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau pencaharian selama
:_____________________________________________________________________________________
F. Tidak mengakibatkan penyakit/halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau pencaharian.
Penderita tersebut belum/telah sembuh sama sekali.
Besar harapan ia akan sembuh jika sekiranya tidak ada hal hal yang menambah penyakit ( Komplikasi ).
Demikian Visum Et Repertum dibuat dengan sumpah/janji sebagai dokter pada waktu memangku jabatan
saya.

Singojuruh, ______________________

dokter KUNIYANTO
NRPTT 13.1.025815

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SINGOJURUH

Jalan Gendoh Singojuruh No. 91 68464 ( 0333 ) 631747

Banyuwangi
PRO JUSTITIA :

VISUM JENAZAH ET REPERTUMNOMOR :_________________

Berhubung dengan adanya permintaan Visum Et Repertum Jenazah tertanggal : ____________________

___________20 _______ Nomor _____________________ dari saudara _________________________________
Pangkat _____________________________Jabatan _____________________________yang kami terima tanggal
__________________________________20 ______Jam _____________________________________________
Maka kami yang bertanda tangan di bawah ini, dokter
Pemerintah

pada

Puskesmas

Singojuruh

telah

_____________________________sebagai dokter
melakukan

pemeriksaan
dan

luar

pemeriksaan

pada

tanggal

dalam,

tanggal

_________________________________

jam

______________

_________________________________

jam

_________________di ______________________________

terhadap Jenazah yang menurut surat tersebut di atas

Bernama

: _________________________________ Jenis kelamin

: ________________________

Umur

: _________________________________ Bangsa

: ________________________

Pekerjaan

: _________________________________ A l a m a t

: ________________________

Dengan dugaan meninggal karena

: ____________________________________________________________
____________________________________________________________

Korban diketemukan meninggal di : _____________________________________________________________

Pada tanggal ________________________________ jam ____________________________________________
Keterangan - keterangan lain : __________________________________________________________
HASIL PEMERIKSAAN :
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

C ATATAN
Pemeriksaan pada Jenazah harus seluas luasnya dan dengan lengkap sehingga Laporan Visum Et Repertum
Jenazah akan mencakup minimal 4 halaman.
Hasil Laporan pemeriksaan pada halaman I s/d III dibagi dalam
1. Pemeriksaan Luar dan
2. Pemeriksaan Dalam
Pada bagian bawah halaman ke IV
Dimuat kesimpulan : __________________________________________________________________________
dan kemudian Visum Et Repertum Jenazah tersebut ditutup seperti juga pada Visum Et Repertum lainnya sebagai
berikut :
Demikian Visum Et Repertum dibuat atas dasar sumpah / janji sebagai dokter pada waktu memangku
jabatan saya.

Singojuruh, ______________________

dokter HERI SUBIAKTO

NIP. 140 354 625

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS GITIK

Jalan P.Diponegoro No. 24 ( 0333 ) 631118 BanyuwangI

PRO JUSTITIA :
VISUM ET REPERTUM NOMOR : 445/

/ 429.114.13 / 2014

Pada tanggal 11 Oktober 2014 Jam : 21.00 WIB saya yang bertanda tangan di bawah ini,
dokter :H.DIDIK RUSDIYONO,MM, sebagai Kepala Puskesmas Gitik Kecamatan Rogojampi Kabupaten
Banyuwangi menerangkan bahwa, atas permintaan VISUM ET REPERTUM dari : KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA RESORT BANYUWANGI SEKTOR ROGOJAMPI dengan surat tertanggal : 11
Oktober 2014 Nomor : R/42/X/2014 Polsek, telah memeriksa seorang penderita yang menurut surat tersebut di
atas :
Nama

: Ny. IRMA===============

Jenis kelamin: Perempuan ================

Umu r

: 33Tahun================

B a n g s a : Indonesia / Jawa =============

Pekerjaan

: Buruh

A l a m a t : Dsn Jajang surat ==============

================

Desa Karang bendo

===========

Kecamatan rogojampi===========
Kabupaten Banyuwangi==========
HASIL PEMERIKSAAN :
-

Penderita datang ke Puskesmas dalam keadaan sadar. ======================================

Pemeriksaan Fisik : T : 130/80 mmhg , N: 80x/m, RR; 20x/m, S:36,7C.========================

Pada pemeriksaan kepala :

- pada dahi terdapat hematom diameter 2 cm=======================================
- Pada bibir atas sebelah kanan luka robek 0,5 cm sedalam kulit ari =======================

Pada pemeriksaan anggota gerak tangan pada lengan kiri luar memar 15x 0,5cm dan lengan kiri bawah
bagian luar memar 15 x 5 cm =====================================================

Pada pemeriksaan anggota badan tidak ada tanda tanda kekerasan==========================

Pada pemeriksaan anggota gerak kaki tidak ada tanda-tanda kekerasan=======================

Penderita dipulangkan setelah mendapat perawatan======================================

K E S I M PU LAN

DIAGNOSE : ( Sedapat dapatnya tanpa istilah keahlian ).

Keadaan tubuh akibat bersentuhan dengan benda tumpul.
Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sumpah/janji sebagai dokter pada waktu memangku
jabatan.
Rogojampi, 14 Oktober 2014
Dokter Pemeriksa

dr.H.DIDIK RUSDIYONO,MM
NIP 19690304 200212 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS GITIK

Jalan P.Diponegoro No. 24 ( 0333 ) 631118 BanyuwangI

PRO JUSTITIA :
VISUM ET REPERTUM NOMOR : 445/

/ 429.114.13 / 2014

Pada tanggal 19 Nopember 2014 Jam : 00.15 WIB saya yang bertanda tangan di bawah ini,
dokter :H.DIDIK RUSDIYONO,MM, sebagai Kepala Puskesmas Gitik Kecamatan Rogojampi Kabupaten
Banyuwangi menerangkan bahwa, atas permintaan VISUM ET REPERTUM dari : KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA RESORT BANYUWANGI SEKTOR ROGOJAMPI dengan surat tertanggal : 19
Nopember 2014 Nomor : R/42/X/2014 Polsek, telah memeriksa seorang penderita yang menurut surat tersebut
di atas :
Nama

: Tn. Puji harsono===========

Jenis kelamin: Laki - Laki ================

Umu r

: 39 Tahun================

B a n g s a : Indonesia / Jawa =============

Pekerjaan

: Wiraswasta =============

A l a m a t : Dsn Jajang surat ==============

Desa Karang bendo

===========

Kecamatan rogojampi===========
Kabupaten Banyuwangi==========
HASIL PEMERIKSAAN :
-

Penderita datang ke Puskesmas dalam keadaan sadar. ======================================

Pemeriksaan Fisik : T : 100/70 mmhg , N: 88x/m, RR; 20x/m, S:36,8C.========================

Pada pemeriksaan kepala :

- pada dahi terdapat luka robek tidak beraturan dalam 0,5 X 2 cm=====================

Pada pemeriksaan anggota gerak tangan pada lengan kiri luar memar 15x 0,5cm dan lengan kiri bawah
bagian luar memar 15 x 5 cm =====================================================

Pada pemeriksaan anggota badan tidak ada tanda tanda kekerasan==========================

Pada pemeriksaan anggota gerak kaki tidak ada tanda-tanda kekerasan=======================

Penderita dipulangkan setelah mendapat perawatan======================================

K E S I M PU LAN

DIAGNOSE : ( Sedapat dapatnya tanpa istilah keahlian ).

Keadaan tubuh akibat benda tajam
Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sumpah/janji sebagai dokter pada waktu memangku
jabatan.
Rogojampi, 14 Oktober 2014
Dokter Pemeriksa

dr.H.DIDIK RUSDIYONO,MM
NIP 19690304 200212 1 003