RESUME HARIAN

LAPORAN RESUME HARIAN PADA PASIEN DENGAN

DISPNEA+ANEMIA+CKD GRADE-
5+HIPONATREMI+DISARTRIA+PNEUMONIA+ODEMA PARU DI RUANG
ANTURIUM RUMAH SAKIT DAERAH DR. SOEBANDI JEMBER

Oleh
Roihana Jannatil Firdaus, S.Kep
NIM 202311101064

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2021
 FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL

Nama Mahasiswa : Roihana Jannatil Firdaus

NIM 202311101064
Tempat Pengkajian : Ruang Anturium

I. Identitas klien
a. Nama : Tn. R
b. Umur : 57 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Status : Kawin
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Nelayan
g. Alamat : Dsn. Kauman, Desa Puger Kulon,
Kec. Puger
h. RM : 313XXX
i. Diagnosa Medis : Dispnea + Anemia + CKD Grade-5
+ Hiponatremi + Disartria +
Pneumonia + Odema Paru
j. Tanggal MRS : 3 April 2021 Jam : 12.45 WIB
k. Tanggal Pengkajian : 6 April 2021 Jam : 10.30 WIB

II. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama:
Klien mengeluh batuk disertai darah.
b. Riwayat kesehatan sekarang:
Klien mengeluh sesak nafas saat berjalan, kaki bengkak dan klien mengeluh pusing.
Selain itu keluarga mengatakan bahwa klien selama beberapa hari tidak bisa tidur
dan mengalami penurunan nafsu makan. Sehingga keluarga membawa klien ke RS
Balung untuk dilakukan pemeriksaan. Setelah di RS Balung TD= 250/120 mmHg
sehingga klien di rujuk ke RSD dr. Soebandi Jember.
 Klien masuk IGD RSD dr. Soebandi Jember pada tanggal 03 April 2021 pukul
11.44 WIB, dengan diagnosa masuk CKD Grade-5 dan diagnosa sekunder Anemia
+ HHD + ALO. Keluhan sesak nafas, lemah, pucat dan terdenga suara ronchi +/+.
Pemeriksaan fisik TD : 250/124 mmHg, N : 120 x/mnt, S: 36,7ºC, SPO2: 96%.
Klien mendapatkan terapi NaCL 0,9% 500 ml/ 24 jam, injeksi Vit. K 1 ampul
(12.45 WIB), Furosemid 20 mg (13.45 WIB), Pump NTG 1 ampul dalam NaCl
0,9% 50 cc kecepatan1,5 cc/jam (16.15 WB), Pump Furosemide 5 ampul dalam
NaCl 0,9% 50 cc kecepatan 2,5 cc/jam (16.15 WIB).
c. Riwayat kesehatan dahulu:
Keluarga mengatakan bahwa klien pernah mengalami penyakit Hipertensi sejak 20
tahun yang lalu dan klien pernah mengalami stroke ringan sejak 4 tahun yang lalu.
d. Pengkajian fisik head to toe (Data Fokus):
a. Keadaan umum: Klien tampak lemah, GCS E4V5M3, terpasang infus hari ke-4
pada ekstremitas tangan kiri (+), tidak terpasang NGT, tidak menggunakan
terapi oksigen.
b. TTV:
TD = 180/110 mmHg
N = 66x/ menit
RR = 24x/menit
S = 36,6ºC
SPO2 = 94%
c. Ekstremitas = kekuatan otot (D) 5555 (S)5555
5555 5555

d. Pemeriksaan penunjang:
1. Pemeriksaan Radiologi: 05 April 2021
Hasil: Kesan : Tak tampak kelainan
2. Pemeriksaan ECG: 05 April 2021
Hasil: Irama sinus 70 x/mnt dengan Left Ventrikel Hipertrophy

a. Catatan Perawatan dan Perkembangan Klien (Here and Now)

S (Subjektif)
Klien mengatakan badannya terasa lemas dan batuknya berdahak disertai darah
O (Objektif)
Nadi perifer teraba lemah; Hb: 5,5 mg/dl; TD: 180/110 mmHg; Nadi: 60 x/mnt;
RR: 24 x/mnt; Edema lengan kanan derajat 1; Riwayat Transfusi 1 kolf;
Gambaran EKG Hipertropi ventrikel kiri; Batuk; Ortopnea; Posisi klien semi
fowler; GFR 6,7 (grade 5;, Auskultasi paru terdapat ronki; klien diberikan terapi
nebul combivent dan pulmicort.

A (Analisa/ Analisa Keperawatan yang ditegakkan berdasarkan DS dan DO)

(D.0009) Perfusi perifer tidak efektif b.d Penurunan konsentrasi Hemoglobin d.d
Klien mengatakan badannya terasa lemas. Nadi perifer teraba lemah. Hb: 5,5 mg/dl.
TD: 180/110 mmHg, Nadi: 60 x/mnt. RR: 24 x/mnt. Edema lengan kanan. Riwayat
Transfusi 1 kolf.
(D.0001) Bersihan jalan napas tidak efektif b.d proses infeksi d.d Klien mengatakan
batuknya berdahak disertai darah. RR: 24 x/mnt. Auskultasi paru terdapat ronki.
Ortopnea. Diberikan terapi nebul combivent dan pulmicort.

P (Perencanaan)
A. Transfusi Darah (I.02089)
Observasi:
1. Monitor TTV
2. Monitor tanda kelebihan cairan
3. Monitor reaksi transfuse
Terapeutik:
4. Lakukan pengecekan ganda
5. Berikan Nacl 0,9% 50-100 ml
6. Atur kecepatan transfuse
7. Berikan transfusi dalam waktu 4 jam
8. Hentikan transfusi jika terdapat reaksi transfusi
Edukasi:
9. Jelaskan tanda gejala reaksi transfusi dan dilaporkan
B. Bersihan Jalan Napas (L.01001)
Observasi:
1. Monitor pola nafas
2. Monitor bunyi nafas tambahan
3. Monitor sputum
Terapeutik:
4. Atur posisi semi fowler
5. Berikan minum air hangat
6. Melakukan Prosedur batuk efektif
7. Melakukan fisioterapi dada
Edukasi:
8. Ajarkan teknik batuk efektif
9. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
Kolaborasi:
10. Kolaborasi pemberian bronkodilator

I (Implementasi): 08.00-11.30 WIB

1. Memonitor TTV
Respon: TD= 140/80 mmHg; Nadi= 75 x/mnt; Suhu= 36,5 C; RR= 22 x/mnt;
SPO2 : 95%;
2. Mengganti Infus NaCl
Respon: Klien mendapatkan infus NaCl 0,9% 7 tpm
3. Memberikan injeksi obat ondancentron dan cefoperazone
Respon: Klien tampak meringis saat diberikan injeksi
4. Melakukan kolaborasi pemberian obat oral yaitu amlodipin dan concor
Respon: Klien mengatakan akan mengkonsumsi obatnya setelah makan
5. Mengobservasi intake dan output cairan
Respon: Klien minum 50 ml (1 gelas aqua) dan BAK 1 kali
6. Memonitor bunyi napas
Respon: Terdapat bunyi ronki
7. Melakukan kolaborasi dengan pemberian transfusi PRC AB+ (1 kolf) ke 3
Respon: Pemberian PRC dimulai pukul 09.00 – 10.20 dan tidak terdapat reaksi
terhadap transfusi
E (Evaluasi): 12.00 WIB
A. Perfusi Perifer Tidak Efektif
S: Klien mengatakan bahwa dirinya masih lemah
O: TD= 160/90 mmHg, Nadi= 60 x/mnt, RR= 23 x/mnt, SPO2= 98%, Suhu=
37 C, Hb= 7,4, Leu= 9,3, Hct= 21, Trombosit= 178, GDA= 103
A: Masalah Perkusi Perifer Tidak Efektif belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
1. Observasi TTV
2. Lanjutkan Terapi Obat
3. Lanjutkan Tranfusi Darah
4. Monitor hasil Lab
B. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
S: Klien mengatakan bahwa dirinya masih batuk berdahak
O: Terdapat suara nafas rongki pada bagian dekstra, RR= 23x/menit SPO2:
98%.
A: Masalah bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi:
1. Ajarkan batuk efektif
2. Monitor sistem pernafasan
3. Berikan terapi nebul
 RESUME HARIAN

LAPORAN RESUME HARIAN PADA PASIEN DENGAN CKD

V+ALO+ANEMIA+HHF (HIPERTENSI HEART FAILURE)+RIWAYAT CVA
HEMORAGIK DI RUANG ANTURIUM RUMAH SAKIT DAERAH
dr. SOEBANDI JEMBER

Oleh
Roihana Jannatil Firdaus, S.Kep
NIM 202311101064

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2021
 FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL

Nama Mahasiswa : Roihana Jannatil Firdaus

NIM 202311101064
Tempat Pengkajian : Ruang Anturium

I. Identitas klien
a. Nama : Tn. T
b. Umur : 36 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Status : Kawin
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Wiraswasta
g. Alamat : Dusun Bedadung Wetan
h. RM : 315XXX
i. Diagnosa Medis : CKD V+ALO+Anemia+HHF
(Hipertensi Heart Failure)+Riwayat
CVA Hemoragik
j. Tanggal MRS : 5 April 2021 Jam : 18.15 WIB
k. Tanggal Pengkajian : 8 April 2021 Jam : 14.20 WIB

II. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama:
Klien mengeluh sesak
b. Riwayat kesehatan sekarang:
Klien mengalami sesak 2 bulan terakhir dan memberat sejak 2 minggu ini disertai
batuk dan mual muntah. Pada tanggal 31 Maret 2021 kondisi klien tambah parah
kemudian dibawa ke RSUD Balung dirawat selama 5 hari tidak ada perbaikan
kondisi ditambah ada gejala batuk dahak bercampur darah dan sesak bertambah.
Pada hari senin dokter RSUD Balung mendiagnosa gagal ginjal dan di rujuk ke
IGD RS dr.Soebandi pada 05 April 2021 pada pukul 16.30 WIB.
 Dari IGD kemudian klien masuk ke ruang rawat (anturium) 05 April 2021 pada
pukul 18.15. Saat pengkajian klien mengeluh sesak dan nyeri dada. Klien merasa
bingung dan khawatir karena klien terus merasa sesak dan sulit bernafas.
c. Riwayat kesehatan dahulu:
Klien mengatakan 2 tahun yang lalu pernah mengalami stroke dan dirawat di
Rumah Sakit.
d. Pengkajian fisik head to toe (Data Fokus):
a. Keadaan umum: Klien tampak lemah, GCS E4V4M6 (14) artinya klien dapat
merespon dengan spontan, jawaban yang diberikan kacau, klien mampu
melakukan mobilitas mandiri diatas tempat tidur dengan dibantu alat dan
petugas.
b. TTV:
TD = 180/100 mmHg
N = 109x/ menit
RR = 28x/menit
S = 38,2ºC
SPO2 = 94%
c. Ekstremitas = kekuatan otot (D) 5555 (S)5555
5555 5555

d. Pemeriksaan penunjang:
1. Pemeriksaan Laboratorium: 06 April 2021
Hasil: Hb= 4,3 gr/dL; Kreatinin serum= 22.7 mg/dL; BUN= 157 mg/dL

a. Catatan Perawatan dan Perkembangan Klien (Here and Now)

S (Subjektif)
Klien mengatakan bahwa saat ini klien mengalami sesak, klien mengeluh lemas dan
kelelahan, Klien mengatakan bahwa susah untuk bernapas tanpa oksigen, Klien
mengatakan bahwa sesak bertambah apabila klien dalam posisi terlentang, Klien
mengatakan bahwa tangannya kadang merasa kesemutan.
O (Objektif)
RR= 28 x/menit (Pola nafas takipnea); Terdapat suara nafas tambahan ronki;
Pengembangan paru tidak simetris; Terdapat penggunaan otot bantu nafas; Tekanan
darah tinggi: 180/100 mmHg;
Nadi= 109 x/menit; Suhu tubuh 38,2 o
C; SpO2 94% dengan terpasang bantuan
terapi O2 nasal 5 tpm; CRT > 3 detik; Turgor kulit >3 detik; Akral dingin; Warna
kulit pucat; Imbalance cairan 501,4cc (exces(+) resiko edema; Kadar Hb = 4,3
gr/dL

A (Analisa/ Analisa Keperawatan yang ditegakkan berdasarkan DS dan DO)

(D.0005) Pola Nafas tidak efektif b.d Hambatan upaya nafas d.d Klien mengatakan
bahwa saat ini klien mengalami sesak, mengeluh lemas dan kelelahan, susah untuk
bernapas tanpa oksigen, sesak bertambah apabila klien dalam posisi terlentang, RR:
28 x/menit (Pola nafas takipnea), terdapat suara nafas tambahan ronki,
pengembangan paru tidak simetris, terdapat penggunaan otot bantu nafas, tekanan
darah tinggi: 180/100 mmHg, denyut nadi 109 x/menit, suhu tubuh 38,2 oC, SpO2
94% dengan terpasang bantuan terapi O2 nasal 5 lpm.
(D.0009) Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi hemoglobin d.d
Klien mengatakan bahwa tangannya kadang merasa kesemutan, CRT > 3 detik,
turgor kulit >3 detik, akral dingin, warna kulit pucat, imbalance cairan 501,4cc
(exces(+) resiko edema, kadar Hb = 4,3 gr/dL, tekanan darah tinggi: 180/100
mmHg, denyut nadi 109 x/menit, RR: 28x/menit, suhu tubuh 38,2 oC, SpO2 94%
dengan terpasang bantuan terapi O2 nasal kanul 5 lpm.

P (Perencanaan)
A. Pemantauan Respirasi (1.01014)
Observasi:
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
2. Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, Kussmaul,
Cheyne-Stokes, Biot, ataksik)
3. Monitor adanya produksi sputum
Terapeutik:
4. Pengaturan posisi semifowler/fowler
5. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
6. Auskultasi bunyi napas
7. Monitor saturasi oksigen
8. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
Edukasi:
9. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

B. Perawatan Sirkulasi (1.02079)

Observasi:
1. Periksa sirkulasi perifer (mis. nadi perifer, edema, warna kulit, suhu, ankle
brachial index)
2. Observasi tanda-tanda vital
3. Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi
Terapeutik:
4. Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah diarea keterbatasan perfusi
5. Hindari pengukuran tekanan darah diarea keterbatasan perfusi
Edukasi:
6. Ajarkan program diet yang dapat memperbaiki sirkulasi
7. Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan
Kolaborasi:
8. Kolaborasi pemberian terapi obat, pengkontrol tekanan darah dan tranfusi
darah

I (Implementasi): 13.00-16.00 WIB

1. Mencuci tangan 6 langkah sebelum ke klien dan memakai
APD Respon: Tangan perawat bersih dan perawat memakai
APD
2. Mengatur posisi semifowler/fowler
Respon: untuk mengurangi sesak nafas
3. Memberikan tranfusi darah pada klien
Respon: Klien diberikan tranfusi darah PRC Gol darah B/ Rh (+) 180 ml
4. Memonitor frekuensi dan pola napas, suara napas tambahan, adanya produksi
sputum, adanya sumbatan jalan napas, saturasi oksigen, tekanan darah, nadi,
suhu, warna kulit, Turgor kulit <3 detik, akral hangat, konjungtiva, Hb, Monitor
intake dan output cairan.
 Respon: RR 28x/menit takipnea, Ronchi (-), SpO2 94% dengan terapi oksigen
nasal kanul 5 lpm, TD 180/100 mmHg, nadi 109x/menit, ada dahak, suhu 38,2 C,
Hb 4,3 gr/dL Turgor kulit >3 detik, CRT >3 detik, konjungtiva anemis, warna
kulit pucat, akral hangat Klien mengalami exces balance cairan (+)
5. Memberikan terapi obat (injeksi Ondansentron 4 mg dan Antrain 1 gr)
Respon: Klien mengatakan sakit saat obat dimasukkan
6. Memberikan obat Nebulizer Combivent
Respon: Klien mengatakan nafas lebih lega

E (Evaluasi): 17.00 WIB

A. Pola Nafas Tidak Efektif
S: Klien mengatakan bahwa saat ini masih merasa sesak, dan sulit bernapas.
O: RR= 27 x/menit (Pola nafas takipnea), terdapat suara nafas tambahan
ronki, pengembangan paru tidak simetris, terdapat penggunaan otot bantu
nafas, tekanan darah tinggi= 180/100 mmHg, Denyut nadi= 105 x/menit,
Suhu tubuh= 38oC, SpO2= 95% dengan terpasang bantuan terapi O2 nasal
kanul 5 lpm.
A: Masalah Pola Nafas tidak efektif belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
1. Monitor hasil Lab
2. Ajarkan batuk efektif
3. Monitor sistem pernafasan
4. Berikan terapi nebul

B. Perfusi Perifer Tidak Efektif

S: Klien mengatakan bahwa tangannya masih merasa kesemutan seperti
ditusuk-tusuk jarum.
O: CRT > 3 detik, Turgor kulit >3 detik, Akral hangat, Warna kulit pucat,
Imbalance cairan 501,4cc (exces (+) resiko edema, tekanan darah tinggi=
180/100 mmHg, Denyut nadi= 105 x/menit, Suhu tubuh= 38 oC, SpO2= 95%
dengan terpasang bantuan terapi O2 nasal kanul 5 lpm, konjungtiva anemis,
Hb 4,3 mg/dL.
A: Masalah perfusi perifer tidak efektif teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi:
1. Observasi TTV
2. Lanjutkan Terapi Obat
3. Lanjutkan Tranfusi Darah
 RESUME HARIAN

LAPORAN RESUME HARIAN PADA PASIEN DENGAN COPD DI RUANG

ANTURIUM RUMAH SAKIT DAERAH dr. SOEBANDI JEMBER

Oleh
Roihana Jannatil Firdaus, S.Kep
NIM 202311101064

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2021
 FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL

Nama Mahasiswa : Roihana Jannatil Firdaus

NIM 202311101064
Tempat Pengkajian : Ruang Anturium

I. Identitas klien
a. Nama : Tn. M
b. Umur : 70 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Status : Kawin
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Petani
g. Alamat : Silo, Jember
h. RM : 314XXX
i. Diagnosa Medis : COPD
j. Tanggal MRS : 30 Maret 2021 Jam : 16.15 WIB
k. Tanggal Pengkajian : 8 April 2021 Jam : 13.30 WIB

II. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama:
Klien mengeluh batuk disertai darah.
b. Riwayat kesehatan sekarang:
Keluarga mengatakan klien mengalami sesak, lalu klien mengkonsumsi obat
warung namun tak kunjung sembuh hingga kondisi klien bertambah parah hingga
klien tidak bias beraktivitas dengan normal dan hanya terbaring ditempat tidur, lalu
pada hari senin 29 Maret 2021 keluarga klien membawa klien ke klinik puspa
medika, klien di opname di klinik puspa medika sehari semalam lalu klien dirujuk
ke RSD dr. Soebandi oleh pihak klinik puspa medika pada tanggal 30 Maret 2021.
 Saat di UGD RSD dr. Soebandi klien mengalami sesak dan menolak untuk
diberikan bantuan oksigen, lalu klien dipindah ke ruang Anthurium pukul 16.15
WIB. Saat pengkajian 05 April klien sudah berkenan untuk menggunakan bantuan
oksigen dan telah terpasanagn oksigen 6lpm, klien mengeluhkan sesak, dan
mengatakan bahwa dirinya lemas dan merasa pusing.
c. Riwayat kesehatan dahulu:
Keluarga klien mengatakan bahwa pada tahun 2016 klien juga pernah dirawat di
rumah sakit dikarenakan mengalami keluhan sesak, dan keluarga klien mengatakan
bahwa klien mengalami penyakit paru-paru
d. Pengkajian fisik head to toe (Data Fokus):
a. Keadaan umum: Keadaan klien compos mentis, GCS E4 V5 M6, klien
terpasang infus dan oksigen 6lpm, klien tampak lemas dan terkadang
memegang dadanya saat menghela nafas
b. TTV:
TD = 90/70mmHg
N = 115x/ menit
RR = 24x/menit
S = 36ºC
SPO2 = 94%
c. Ekstremitas = kekuatan otot (D) 5555 (S)5555
5555 5555

d. Pemeriksaan penunjang:
1. Pemeriksaan Radiologi: 05 April 2021
Hasil: Kesan : Cor tak membesar, Gambaran bronchitis
2. Pemeriksaan Laboratorium: 02 April 2021
Hasil: Lekosit= 18.5 109/L; SGOT= 250 U/L; SGPT= 81 U/L; Keratinin Serum=
1.5mg/dL; BUN= 36 mg/dL

a. Catatan Perawatan dan Perkembangan Klien (Here and Now)

S (Subjektif)
Klien mengatakan sesak dan merasa lemas, Klien mengatakan merasa pusing, Klien
mengatakan bahwa hanya makan sedikit 1 sendok porsi makan yang disediakan
rumah sakit, Klien mengatakan hanya makan 1x sehari selama di rumah sakit, Klien
mengatakan merasa tidak nafsu makan.
O (Objektif)
Klien tampak gelisah, Terdapat otot bantu nafas, Adanya suara ronkhi, SpO 2: 94%,
Nadi: 115x/menit, Klien tampak gelisah, Terdapat suara ronkhi, IMT klien 17,64
yang artinya klien dalam kondisi kurus, Klien mengalami sakit kronik

A (Analisa/ Analisa Keperawatan yang ditegakkan berdasarkan DS dan DO)

(D.0001) Bersihan jalan napas tidak efektif b.d sumbatan jalan napas d.d Klien
mengatakan sesak dan merasa lemas, Klien mengatakan merasa pusing, klien
tampak gelisah, terdapat otot bantu napas, adanya suara ronkhi, SPO2= 94%, Nadi=
115x/ menit.
(D.0003) Risiko Defisit Nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan

P (Perencanaan)
A. Latihan Batuk Efektif (I. 01006)
Observasi:
1. Identifikasi kemampuan batuk
2. Monitor adanya retensi sputum
3. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
Terapeutik:
4. Atur posisi semi-fowler atau fowler
5. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
6. Buang sekret pada tempat sputum
Edukasi
7. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
8. Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, tahan selama 2 detik,
kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu hingga 3 kali
9. Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
10. Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang ke 3 kali
Kolaborasi:
11. Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu
B. Manajemen Nutrisi (I.03119)
Observasi:
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi makanan yang disukai
 Terapeutik:
3. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
4. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
Edukasi:
5. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi:
6. Kolaborasikan dengan ahli gizi

I (Implementasi): 14.00-16.30 WIB

1. Mengidentifikasi kemampuan batuk
Respon: klien mengatakan dapat batuk
2. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
Respon: Klien mengalami penyakit paru obstruktif kronik terlihat dari Gambaran
hasil radiologi bronchitis
3. Mengatur posisi semi-fowler atau fowler
Respon: klien mengatakn lebih nyaman dengan posisi semi-fowler dikarenakan
bisa sambil tidur
4. menjelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
Respon: klien dan keluarga mengatakan memahami tujuan dan prosedur batuk
efektif
5. Menganjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, tahan selama 2
detik, kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu hingga 3 kali
Respon: klien dapat melakukan nafas dalam
6. Menganjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang ke 3
kali
Respon: klien mengatakan belum dapat batuk secara kuat
7. Memonitor kecepatan aliran oksigen
Respon: kecepatan aliran oksigen 6lpm
8. Monitor posisi alat terapi oksigen
Respon: posisi alat terapi oksigen terpasang dengan benar
9. Monitor efektifitas terapi oksigen
Respon: klien mengatakan sesaknya mulai berkurang saat diberikan terapi
oksigen
10. Mengidentifikasi status nutrisi
Respon: IMT klien 17,64
11. Mengidentifikasi makanan yang disukai
Respon: Klien mengatakan suka makan pisang
12. Memberikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Respon: klien tidak nafsu makan dan hanya memakan buah pisang
13. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
Respon: klien tidak nafsu makan dan hanya memakan buah pisang

E (Evaluasi): 17.00 WIB

A. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
S: Klien mengatakan dapat batuk, Klien mengatakn lebih nyaman dengan
posisi semi-fowler dikarenakan bias sambil tidur, Klien dan keluarga
mengatakan memahami tujuan dan prosedur batuk efektif.
O: Klien mengalami penyakit paru obstruktif kronik terlihat dari Gambaran
hasil radiologi bronchitis Klien tampak berhati-hati saat bergerak, TTV klien:
TD= 110/70 mmHg; Nadi= 90x/ menit; RR= 24x/ menit; Suhu= 36,2ºC,
terdapat suara ronkhi
A: Masalah Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
1. Observasi TTV
2. Ajarkan batuk efektif
3. Kolaborasi pemberian terapi
B. Risiko Defisit Nutrisi
S: Klien mengatakan sudah meminum susu, Klien mengatakan suka makan
pisang, klien tidak nafsu makan dan hanya memakan buah pisang.
O: Klien mengalami penyakit paru obstruktif kronik terlihat dari Gambaran
hasil radiologi bronchitis, IMT klien 17,64, TTV klien: TD= 110/70 mmHg;
Nadi= 90x/ menit; RR= 24x/ menit; Suhu= 36,2ºC kecepatan aliran oksigen
6lpm.
A: Masalah Risiko Defisit Nutrisi belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi:
1. Observasi TTV
2. Observasi diit yang di programkan
3. Kolaborasi dengan ahli gizi