RESUME KEPERAWATAN STASE MATERNITAS DI RUANG

POLIKLINIK OBGYN RS SAMARINDA MEDIKA CITRA

DISUSUN OLEH :

HELVIANI SAMBO KARAENG

P2003014

INSTITUT TEKNOLOGI KESEHATAN DAN SAINS WIYATA HUSADA

SAMARINDA
2021
 RESUME I

A. Identitas
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 39 tahun
Tanggal lahir : 10 Mei 1983
Tanggal MRS : 01 November 2021 pasien datang sendiri
Tanggal Pengkajian : 01 November 2021
Dx. Medis : Polip Endocerviks

B. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan kontrol untuk konsul hasil PA

C. Riwayat Keluhan Saat Ini :

Pasien mengatakan ada perdarahan di luar sikluas haid kurang lebih sejak 1
bulan yang lalu. Terdapat seperti benjolan di dalam lubang vagina. Pasien
dilakukan operasi pada tanggal 20 Oktober 2021. Jaringan dilakukan
pemeriksaan PA. Pasien mengatakan setelah dilakukan operasi tidak ada
perdarahan lagi. Pasien saat ini mengatakan takut jika tumbuh benjolan lagi.
Karena setiap ada benjolan pasti terjadi perdarahan di luar sikluas haid. Pasien
juga merasa tidak nyaman saat berhubungan bila terdapat benjolan. Saat ini
pasien belum memiliki anak. Pasien riwayat keguguran 1x.

D. Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

Operasi karena penyakit yang sama pada tanggal 19 Juli 2021

E. Pemeriksaan Fisik :
BB : 60 Kg
TB : 156 cm
KU pasien sedang, akral hangat, konjungtiva tidak anemis, nadi teraba kuat.
 Tensi : 120 / 70 mmHg , nadi : 89 x/m , RR 20 x/m, temp : 36,8⁰C, Spo2 :
98%

F. Hasil laboratorium :
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil
01/11/2021 Hemoglobin 12,5
Hematokrit 38,6
Leukosit 5200
Trombosit 252.000
20/11/2010 Patologi Endometrial Polip

G. Diagnosa Keperawatan Utama

Ansietas berhubungan dengan penyakit yang ditandai dengan pasien
mengatakan pasien saat ini mengatakan takut jika tumbuh benjolan lagi.
Karena setiap ada benjolan pasti terjadi perdarahan di luar sikluas haid. Pasien
juga merasa tidak nyaman saat berhubungan bila terdapat benjolan, Saat ini
pasien belum memiliki anak.

H. Intervensi Keperawatan :
Observasi :
1. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal)
Terapeutik :
2. Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
3. Temani pasien untuk mengurangi kecemasan
4. Dengarkan dengan penuh perhatian
5. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
6. Diskusikan perencanaan tentang peristiwa yang akan dating
Edukasi :
7. Jelaskan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis
8. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
9. Latih teknik relaksasi
I. Implementasi Keperawatan
1. Memonitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal)
DS : Pasien mengakatakan takut jika benjolan muncul lagi
DO : Pasien tampak tegang
2. Menciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
DO : Pasien bersedia menceritakan apa yang dialami, tampak tidak ada
paksaan
3. Menemani pasien untuk mengurangi kecemasan
DS : pasien mengatakan senang ada teman berbagi cerita
DO : Pasien tampak terbuka menceritakan
4. Mendiskusikan perencanaan tentang peristiwa yang akan datang
DO : Pasien mengatakan akan berganti dokter jika ada tumbuh benjolan
lagi
5. Melatih teknik relaksasi dalam
DS : Pasien mengatakan saat cemas biasanya sholat
DO : Pasien mencoba relaksasi napas dalam

J. Evaluasi
S : Pasien mengatakan jika tumbuh benjolan lagi akan mencoba periksa ke
dokter lain
O: Pasien tampak bisa mengungkapkan perasaannya, pasien didampingi olek
keponakan
A: Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan di rumah dengan keluarga
 RESUME II

A. Identitas
Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 30 tahun
Tanggal lahir : 15 Januari 1991
Tanggal MRS : 02 November 2021
Tanggal Pengkajian : 02 November 2021
Dx. Medis : G3P2 A0 hamil 30-31 minggu

B. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan tekanan darah kemarin tinggi.

C. Riwayat Keluhan Saat Ini :

Pasien mengatakan kemarin kontrol di bidan.Saat diukur tekanan darah tinggi
160/70 mmHg. Sehingga disarankan untuk periksa ke dokter Obgyin. Pasien
saat ini TD : 150/70 mmHg. Pasien tidak mengeluh pusing. Pasien hanya
mengeluh kaki mulai bengkak.

D. Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

Riwayat kelahiran anak sebelumnya secara normal

E. Pemeriksaan Fisik :
BB : 67 Kg
TB : 156 cm
KU pasien sedang, akral hangat, konjungtiva tidak anemis, nadi teraba kuat,
kedua tungkai tampak edema, DJJ : 152x/menit, Tensi : 160 / 70 mmHg , nadi
: 90 x/m , RR : 19 x/m, temp : 36,5⁰C, Spo2 : 99%
F. Hasil laboratorium :
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil
02/11/2021 Protein Urine Negatif

G. Diagnosa Keperawatan Utama

Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif

H. Intervensi Keperawatan :
1. Identifikasi faktor resiko yang bisa menyebabkan tekanan intracranial
2. Monitor peningkatan tekanan darah
3. Identifikasi kebiasaan pola makan
4. Jelaskan tujuan dari kepatuham diet terhadap kesehatan
5. Informasikan makanan yang diperbolehkan dan dilarang
6. Libatkan keluarga dalam ikut serta dalam program diit pasien
7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat antihipertensi

I. Implementasi Keperawatan
1. Mengidentifikasi faktor resiko yang bisa menyebabkan tekanan
intracranial
DS : Pasien mengatakan tidak ada riwayat darah tinggi sebelumnya
2. Memonitor peningkatan tekanan darah
DS : Pasien mengatakan tidak pusing
DO : TD : 160/70 mmHg
3. Mengidentifikasi kebiasaan pola makan
DS : Pasien mengatakan makan tidak ada pantangan
4. Menjelaskan tujuan dari kepatuhan diet terhadap kesehatan
DS : Pasien mengatakan paham akan penjelasan yang diberikan, pasien
akan mulai mengurangi makanan yang asin
5. Menginformasikan nakanan yang diperbolehkan dan dilarang
DS : Pasien mengatakan paham akan penjelasan yang diberikan, pasien
akan mulai mengurangi makanan yang asin
DO : Pasien tampak paham akan penjelasan yang diberikan
 6. Melibatkan keluarga dalam ikut serta dalam program diit pasien
DS : Suami pasien mengatakan akan ikut menjaga makanan yang
dikonsumsi istri agar tekanan darah bisa turun
7. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat antihipertensi
DO : Pasien mendapatkan terapi Nifedipin 2x5mg

J. Evaluasi
S : Pasien mengatakan tidak pusing
O : TD : 145/70 mmHg
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan di rumah
 RESUME III

A. Identitas
Nama : Ny. B
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 23 tahun
Tanggal lahir : 28 Oktober 1998
Tanggal MRS : 03 November 2021
Tanggal Pengkajian : 03 November 2021
Dx. Medis : G1P0A0 hamil 36-37 minggu

B. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan ke RS untuk USG

C. Riwayat Keluhan Saat Ini :

Pasien mengatakan belum ada tanda-tanda kontraksi, pasien mengatakan ke
RS untuk USG dan bertemu dengan dokter Obsygn untuk konsultasi persiapan
persalinan.

D. Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

Pasien selama hamil mengalami mual muntah pada trimester 1

E. Pemeriksaan Fisik :
BB : 65 Kg
TB : 158 cm
KU pasien sedang, akral hangat, konjungtiva tidak anemis, nadi teraba kuat,
DJJ : 154x/menit, tafsiran berat janin 2900 gram, Tensi : 117/ 60 mmHg , nadi
: 87 x/m , RR : 19 x/m, temp : 36,5⁰C, Spo2 : 99%
F. Hasil laboratorium :
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil
26/10/2021 Hemoglobin 10,3

G. Diagnosa Keperawatan Utama

Kesiapan persalinan

H. Intervensi Keperawatan :
Observasi :
1. Identifikasi tingkat pengetahuan
2. Identifikasi pemahaman ibu tentang persalinan
Edukasi :
3. Jelaskan metode persalinan yang ibu inginkan
4. Jelaskan persiapan dan tempat persalinan
5. Anjurkan ibu mengikuti kelas hamil
6. Anjurkan ibu cukup nutrisi
7. Ajarkan teknik untuk meredakan kecemasan
8. Ajarkan ibu cara mengenali tanda bahaya persalinan
9. Ajarkan ibu mengenali tanda bahaya persalinan

I. Implementasi Keperawatan
1. Mengidentifikasi tingkat pengetahuan dan pemahaman ibu tentang
persalinan
DS : Pasien mengatakan takut nanti robek saat persalinan karena pasien
berharap tidak dijahit.
2. Menjelaskan metode persalinan yang ibu inginkan
DS : Pasien mengatakan ingin persalinan normal
3. Menjelaskan persiapan dan tempat persalinan
DS : Pasien mengatakan akan mulai mempersiapkan dan berencana akan
melakukan persalinan di rumah sakit
4. Menganjurkan ibu mengikuti kelas hamil
DS : Pasien mengatakan akan mengikuti kelas hamil
 10. Menganjurkan ibu cukup nutrisi
DS : Pasien mengatakan rutin mengkonsumsi sayur dan buah
11. Mengajarkan teknik untuk meredakan kecemasan, seperti membaca
shalawat
DS : Pasien mengatakan sering melakukannya saat merasa cemas karena
waktu persalinan semakin dekat
DO : Pasien tampak mengerti penjelasan yang diberikan
12. Mengajarkan ibu cara mengenali tanda bahaya persalinan
DS : Pasien mengatakan sekarang menjadi tahu kapan harus waspada dan
segera ke rumah sakit
DO : Pasien bisa mengulang penjelasan yang diberikan

J. Evaluasi
S : Pasien mengatakan takut nanti robek saat persalinan karena pasien
berharap tidak dijahit, pasien mengatakan akan mulai mempersiapkan
dan berencana akan melakukan persalinan di rumah sakit
O : Pasien bisa mengulang penjelasan yang diberikan, pasien tampak mengerti
penjelasan yang diberikan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dihentikan
 RESUME IV

A. Identitas
Nama : Ny. F
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 23 tahun
Tanggal lahir : 03 Maret 1998
Tanggal MRS : 04 November 2021
Tanggal Pengkajian : 04 November 2021
Dx. Medis : G1P0A0 hamil 27-28 minggu

B. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan merasa cemas dengan usia kehamilan 7 bulan ini

C. Riwayat Keluhan Saat Ini :

Pasien mengatakan datang ke rumah sakit untuk kontrol kehamilannya yang
memasuki usia 7 bulan. Klien mengatakan sering kencing, pusing dan merasa
cemas akan kehamilannya.

D. Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

Klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit sebelumnya.

E. Pemeriksaan Fisik :
BB : 62 Kg
TB : 155 cm
KU pasien sedang, akral hangat, konjungtiva tidak anemis, nadi teraba kuat,
DJJ : 157x/menit, Tensi : 120/ 70 mmHg , nadi : 83 x/m , RR : 16 x/m, temp :
36,5⁰C, Spo2 : 99%
F. Hasil laboratorium :
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil
10/10/2021 Hemoglobin 11,0

G. Diagnosa Keperawatan Utama

Ansietas berhubungan dengan krisis situasional

H. Intervensi Keperawatan :
Observasi :
1. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal)
Terapeutik :
2. Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
3. Temani pasien untuk mengurangi kecemasan
4. Dengarkan dengan penuh perhatian
5. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
6. Diskusikan perencanaan tentang peristiwa yang akan dating
Edukasi :
1. Jelaskan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis
2. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
3. Latih teknik relaksasi

I. Implementasi Keperawatan
1. Memonitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal)
DS : Pasien mengakatakan takut kehamilannya ada masalah
DO : Pasien tampak tegang
2. Menciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan dan
menemani pasien untuk mengurangi kecemasan
DS : Pasien mengatakan cemas memasuki usia kehamilan 7 bulan, takut
menghadapi proses persalinan
DO : Pasien tampak terbuka menceritakan
3. Mendiskusikan perencanaan tentang peristiwa yang akan datang
 DS : Pasien mengatakan akan kontrol ke rumah sakit sesuai jadwal sampai
dengan persalinan
4. Menganjurkan teknik relaksasi dengan aromaterapi di rumah
DS : Pasien mengatakan di rumah ada diffuser tetapi jatarang dipakai,
nanti akan coba digunakan kembali
DS : Pasien tampak antusias mendengarkan
5. Mengajarkan teknik distraksi seperti menganjurkan ibu untuk membaca
sholawat
DS : Pasien mengatakan selalu sholawat saat merasa cemas
DO : Pasien tampak paham akan penjelasan yang diberikan

J. Evaluasi
S : Pasien mengatakan cemas memasuki usia kehamilan 7 bulan, takut
menghadapi proses persalinan
O : Pasien terlihat sedikit lebih rileks
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan di rumah
 RESUME V

A. Identitas
Nama : Ny. C
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 24 tahun
Tanggal lahir : 10 Oktober 1997
Tanggal MRS : 05 Oktober 2021
Tanggal Pengkajian : 05 Oktober 2021
Dx. Medis : G2P1A0 hamil 37-38 minggu

B. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan perut kadang terasa kencang dan seperti ada rembesan air
sejak tadi malam.

C. Riwayat Keluhan Saat Ini :

Pasien mengatakan perut kadang terasa kencang dan seperti ada rembesan air
sejak tadi malam. Nyeri hilang timbul skala nyeri 3 (0-10).

D. Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

Persalinan spontan anak pertama tahun 2019

E. Pemeriksaan Fisik :
BB : 70 Kg
TB : 159 cm
KU pasien sedang, akral hangat, konjungtiva tidak anemis, nadi teraba kuat,
DJJ : 155x/menit, tafsiran berat janin 2600 gram, gerakan janin aktif. Tensi :
110/ 70 mmHg , nadi : 80 x/m , RR : 17 x/m, temp : 36,5⁰C, Spo2 : 99%
F. Hasil laboratorium :
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil
30/09/2021 Hemoglobin 10,8

G. Diagnosa Keperawatan Utama

Kesiapan persalinan

H. Intervensi Keperawatan :
Observasi :
1. Identifikasi tingkat pengetahuan
2. Identifikasi pemahaman ibu tentang persalinan
Edukasi :
3. Jelaskan metode persalinan yang ibu inginkan
4. Jelaskan persiapan dan tempat persalinan
5. Anjurkan ibu mengikuti kelas hamil
6. Anjurkan ibu cukup nutrisi
7. Ajarkan teknik untuk meredakan kecemasan
8. Ajarkan ibu cara mengenali tanda bahaya persalinan
9. Ajarkan ibu mengenali tanda bahaya persalinan

I. Implementasi Keperawatan
1. Mengidentifikasi tingkat pengetahuan dan pemahaman ibu tentang
persalinan
DS : Pasien mengatakan belum mengetahui tanda-tanda orang mau
melahirkan seperti apa karena riwayat anak pertama tidak ada
kontraksi sehingga perlu diinduksi oksitosin
2. Menjelaskan metode persalinan yang ibu inginkan
DS : Pasien mengatakan ingin persalinan normal seperti anak pertama
3. Menjelaskan persiapan dan tempat persalinan
DS : Pasien mengatakan akan mulai mempersiapkan perlengkapan bayi
dan berencana akan melakukan persalinan di rumah sakit
4. Menganjurkan ibu mengikuti kelas hamil
 DS : Pasien mengatakan akan mengikuti kelas hamil selam ini tidak
pernah mengikuti
5. Mengajarkan ibu cara mengenali tanda bahaya persalinan
DS : Pasien mengatakan saat kontraksi sudah semakin sering akan segera
ke rumah sakit atau rembesan bertambah
DO : Pasien bisa mengulang penjelasan yang diberikan

J. Evaluasi
S : Pasien mengatakan belum mengetahui tanda-tanda orang mau
melahirkan karena riwayat anak pertama tidak ada kontraksi sehingga
perlu diinduksi.
O : Pasien bisa mengulang penjelasan yang diberikan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dihentikan
 RESUME VI

A. Identitas
Nama : Ny. J
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 27 tahun
Tanggal lahir : 03 Maret 1994
Tanggal MRS : 06 November 2021
Tanggal Pengkajian : 06 November 2021
Dx. Medis : G1P0A0 hamil 28-29 minggu

B. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan merasa cemas dengan usia kehamilan 7 bulan ini

C. Riwayat Keluhan Saat Ini :

Pasien mengatakan datang ke rumah sakit untuk kontrol kehamilannya yang
memasuki usia 7 bulan. Klien mengatakan sering kencing, pusing dan merasa
cemas akan kehamilannya.

D. Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

Klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit sebelumnya.

E. Pemeriksaan Fisik :
BB : 65 Kg
TB : 156 cm
KU pasien sedang, akral hangat, konjungtiva tidak anemis, nadi teraba kuat,
DJJ : 157x/menit, Tensi : 120/ 70 mmHg , nadi : 83 x/m , RR : 16 x/m, temp :
36,5⁰C, Spo2 : 99%
F. Hasil laboratorium :
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil
29/09/2021 Hemoglobin 11,0

G. Diagnosa Keperawatan Utama

Ansietas berhubungan dengan krisis situasional

H. Intervensi Keperawatan :
Observasi :
7. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal)
Terapeutik :
8. Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
9. Temani pasien untuk mengurangi kecemasan
10. Dengarkan dengan penuh perhatian
11. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
12. Diskusikan perencanaan tentang peristiwa yang akan dating
Edukasi :
4. Jelaskan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis
5. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
6. Latih teknik relaksasi

I. Implementasi Keperawatan
1. Memonitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal)
DS : Pasien mengakatakan takut kehamilannya ada masalah
DO : Pasien tampak tegang
2. Menciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan dan
menemani pasien untuk mengurangi kecemasan
DS : Pasien mengatakan cemas memasuki usia kehamilan 7 bulan, takut
menghadapi proses persalinan
DO : Pasien tampak terbuka menceritakan
3. Mendiskusikan perencanaan tentang peristiwa yang akan datang
 DS : Pasien mengatakan akan kontrol ke rumah sakit sesuai jadwal sampai
dengan persalinan
4. Menganjurkan teknik relaksasi dengan aromaterapi di rumah
DS : Pasien mengatakan di rumah ada diffuser tetapi jatarang dipakai,
nanti akan coba digunakan kembali
DS : Pasien tampak antusias mendengarkan
5. Mengajarkan teknik distraksi seperti menganjurkan ibu untuk membaca
sholawat
DS : Pasien mengatakan selalu sholawat saat merasa cemas
DO : Pasien tampak paham akan penjelasan yang diberikan

J. Evaluasi
S : Pasien mengatakan cemas memasuki usia kehamilan 7 bulan, takut
menghadapi proses persalinan
O : Pasien terlihat sedikit lebih rileks
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan di rumah