MAA TAKAFUL BHD

OOKUMEN YANG PERLU OISERTAKAN BAGI TUNTUTAN TAKAFUL (JPNIN)

Dokumen wajib
1
2
3
4
5
6
7

Borang Tuntutan Takaful yang lengkap

Salinan Kad Pengenalan Penuntut
Salinan Surat Beranak
Salinan Kad Pengenalan Pewaris
Borang pedaftaran 'E-Payment'
Surat Pengesahan Pegawai Daerahl Pegawai JPNIN
Salinan Laporan Polis

Tuntutan kematian akibat kemalangan dan Khairat Kematian

DOKUMEN
YA
TIDAK
1
2
3
4
5

Tuntutan Keilatan Kekal akibat kemalangan

DOKUMEN
1
2
3
4

NOTA

Salinan Siiil Kematian

Salinan Permit Penguburan (Jika Ada)
Laporan bedah siasat Ilaporan perubatan Doktor
Keratan Surat Khabar (jika ada)
Bukti Pertalian pewaris dgn penuntut - Salinan Sijil
Nikah I Salinan Surat Beranak

YA

TIDAK

NOTA

Tuntutan Perbelanjaan Perubatan akibat Kemalangan

DOKUMEN
YA
TIDAK

NOTA

Laporan Perubatan Doktor

Salinan repot imbasan CT IMRI dan X Ray
Keratan Surat Khabar (jika ada)
Lain-lain dokumen yang berkenaan

1 Laporan Perubatan Doktor

2 Resit Asal Kos perubatan
3 Bill Inbois Asal hospital
4 Lain-lain dokumen yang berkenaan

Tuntutan Elaun Tunai Harian Hospital

DOKUMEN

YA

TIDAK

Tuntutan Kematian Akibat Biasa I Khairat Kematian

DOKUMEN
YA

TIDAK

NOTA

Nota discaj hospital di lengkapi dengan maklumat

1 kemasukkan dan pengeluaran hospital diikuti
pengesahan diagnosis oleh doktor
2 Salinan Bil Hospital

1 Borang Tututan Takaful yang lengkap

2 Salinan Siiil Kematian
3 Salinan Permit Penguburan (Jika Ada)
Bukti Pertalian pewaris dgn penuntut - Salinan Sijil
Nikah I Salinan Surat Beranak
5 Lain-lain dokumen yang berkenaan

NOTA

JABATAN PERPADUAN NEGARADAN INTEGRASI NASrONAL

JABATAN PERDANA MENTERI

E - PAYMENT REGISTRATION FORM

(Borang Pindahan Terus)

Pleasecomplete every box below and ensure accuracy of details

(Sila isi setiap kotak di bawah dan pastikan ketepatan maklumat adalah benar)

Bahagian I. Butiran PenuntutlPewaris

Name of Account Holder I
(Nama Pemegang Akaun)
IC I Passport Number
(Nombor Kad Pengenalan I
Paspot)
Postal Address
(Alamat surat menyurat)

Contact No.
(No. Telefon)

Tel:

Email
(Emel)
Signature
(Tandatangan)

Mobile:

Date:
(Tarikh)

Bahagian II. Butiran Akaun Bank

Name of Bank
(Nama Bank)
Bank Address
(Cawangan I Alamat Bank)
Bank Account No.
(No. Akaun Bank)

Sila lampirkan salinan muka hadapan buku akaun simpanan / penyata akaun bank/ e-payment akaun
penuntut / pewaris bersama - sama dengan borang ini.

JABATAN PERPADUAN NEGARA DAN INTEGRASI

JABATAN PERDANA MENTERI

NASIONAL

SURAT PERAKUAN
APPENDIXC

MAATAKAFULBERHAO UNIT
TUNTUTAN AM TINGKAT
8,566 JALAN IPOH
51200 KUALA LUMPUR
(NO SIJIL : 011550000022-00)
Tuan/Puan,
PENGESAHAN JAWATAN KUASA RT I SRS DAN MEDIATOR
1. Perkara diatas adalah merujuk.
2. Oengan ini saya mengesahkan bahawa penama di bawah adalah berdaftar dengan Jabatan Perpaduan
Negara dan Integrasi Nasional:
Nama
Kad Pengenalan
Waktu Kemalangan

Semasa Bertugas
Oi luar Tugas

3. Oengan ini saya juga mengesahkan bahawa pernama tersebut aktif di dalam KRT berkenaan.
Sekian, terima kasih
Yang benar,

NAMA:
KIP:

.,'

MAA Takaful

M A A T a k a f u 1 B e r had (73, .... ,,'

8'h Floor, 566 [alan Ipoh, 51200 Kuala Lumpur
Tel: 03-6287 6666 Fax: 03-6259 0088 Website: www.maatakaful.com.my

BORANG TUNTUTAN HILANG UPAVA KESELURUHAN DAN KEKAL

TOTAL AND PERMANENT DISABILITY CLAIM FORM
B.

B.

1.

KENYATAAN PAKAR PERUBATAN

(Semua bil pakar perubatan yang merawat harus dlbayar oleh Pembuat Tuntutan)

ATTENDINGPHYSICIAN'SSTATEMENT

(All bills of attending physicians must be paid by the Claimant)

Nama PembuatTuntutan

Clafmenfs Name
No.KP
NRIC
2.

3.

Umur

Jantina

Age

Sex

8era'-

Kat n9gian
Hefght

Weight

Adakah beiiau hilang upaya keseluruhannya dan dilarang melakukan sebarang lugas atau meiibatkan dlrl dalam sebarang peke~aan atau
proteston secara berterusan untuk gaJI,pampasan atau keuntungan?
Has he been totally disabled a.nd continuously prevented from performing any work or engaging In any occupation or profession for
wages, oompensetion or profit?

Jlka ada, nyatakan tarikh mula hilang upaya

If so, on what date did such disabi/fty begin

19

f 20,

Adakah beHau masih dalam keadaan hUang upaya?

Is bo still disabled?
4.

Nyatakan secara ringkas a)

State briefly tho
b)

5.

Punca kspada hiiang upaya yang dltanggung

Cause of tho disability suffered
Janis dan tahap
Nature and severity

_
_

Adakah simptomnya berterusan?

Are the symptoms progressive?
8eransur pullh?

Improving?
6.

Rawatan yang telah anda bertkan

Treetments rendered by you emoe

7.

Rawatan rasml : Nyatakan tarlkh

Office treatment: Give dates
Sentuk Rawatan
Character ot Treatment
Adakah bellau terlantar dl katil?
Is he confined to bed?

atau rumah?
or house?

Nama Hosp tal

Jlka ada, seJakblla

Name of f-1ospital

If so. since when

TP031111l

atau hospital?
or hospital?

_
_

8.

Jika beliau tldak terlantar; adakah beUau klntbarkerust tos! menggunakan sebarang alat bantuan [alan untuk bergerak?
If he Is not bedridden, is he et present wheelchair bound I using any walking aid to move around?

9.

Adakah hUang upaya benau menyebabkan beliau berketidakupayaan secara kesaluruhan dan kakal atau berketldekupavaan sapara?
Does his disability render him totally and permanently dIsabled or partially disabled?

10.

Pada pandangan anda, tanpa kecederaan keslhatan. bolahkah beliau kambali bekerja atau berupaya melakukan saba rang tugas. pake~aan
atau profesion?
In your optnton, could he without Injury to his health, resume any work or ever capable of doing or fol/owing any work, occupatIon or
profession?

Jlka ya, nyatakan tarlkh beJiau lalah ( atau akan ) pertama kall memulakan tugas
If so, on what date was (or wi/l) he first be able to resume such work?
11.

19

I 20

Jika beliau tldak mengalami hilang upaya keseluruhan secara berterusan, pada anggarannya, berapa lamakah hllang upaya tersebut akan
berterusan?
if he Is not continuously tota/ly disabled, how much longer approximately wl// such total dlsabllJty contInue?

Ramalan
PrognosIs
12.

Sila berikan rnakiumat tambahan termasuk X-ray, pemeriksaan neurologl secara tarperinci ( kekuatan otol dan refleks bahaglan torlibet,
Jike ada) dll yang dapat membantu Pengendall Takaful menentukan wajarnya tuntutan Inl
Please give additional Information Including x-reys, neurological examinations In detail (muscle power tone and ref/exes of the affected side
at present If applicable) ere. tnet will enable tne Takful Operator to determine the merits of this claIm

13. Adakah Orang Yang Dlllndungi sebelum Inl mengalaml takanan darah IInggl, kenclng manls atau sebarang panyaklt berkaltan lain dan Ilks

"Ya", sejak blla ( slla berlkan tankh tepat )

Was the Person Covered previously suffering from hypertension, diabetes or any otner related //Inoss and If "Yos" since when (please gIve
exectdate)

Saya m9ngesahkan bahawa jawapan-jawapan kepada soalan-soalan dl atas adaleh benar dan tapat paca pengetahuan dan penilaian
terbalk saya.
I certify that the answers to the above questions are truthful end just to the best of my knowledge and Judgement.
Tandatangan Pemerikea
Signature of Examiner
Nama Pemerlksa
Name of Examiner
Kelayakan Profestone.1
ProfessIonal OUallfications
Alamat
Address

Cop Rasml Hospital

Hospital OfficIal Stamp
Tarlkh
Date

.,'

MAA Takaful

NO. AGENSI::--

M A A T a k a ( u I B e r had
"" ... H,
8,hFloor, 566 [alan lpoh, 51200 Kuala Lumpur
Tel: 03-6287 6666 Fax: 03-6259 0088 Website: www.maatakaful.com.my
_
NO. TUNTUTAN

AGENCY NO.

CLAIM NO,

SIJIL PERUBATAN TUNTUTAN KEMALANGAN

MEDICAL CERTIFICATE ACCIDENT CLAIM
Nota:
Note:

1.

1) Pengeluaran borang Ini bukan bermakna Pengendall Takalul mengaku tanggungan. Sebarang Tuntutan tidak akan dllktiraf melainkan
Sljll Perubatan Inl telah dlisl oleh Pengamal Perubatan berdaftar dan diserahkan kepada Pengendall Takaful seeepat mungkin.
The Takaful Operator does not admit liability by the issue of this form. No Claim will be recognised unless this Medical Certificate is
completed by a duly registered M9dlcal Prsctltioner and forwarded to th9 Takaful Operator as soon as possible,
2) SIJIIPerubatan Inl hendaklah dlperolehl atas perbelanjaan Peserta sendlr!.
This medical certificate must be obtained at the Participant's own expense.

Namapesakit

Name of patient
No. KIP (Baru) -:-

NRIC No. (New)

(Lama)

-,-

(Old)

Tarlkh Lahlr

Jantlna

Date of Birth

Sex

Perniagaan/Pekerjaan

Business! Occupation
2.

a) Tarlkh Kemalangan
pate of Accident
b)

Masa
Time

Punea Keeederaan:

pgfptgfmlm
AM/PM
_

Cause of Injuries:
c)

Sila nyatakan dengan [etas butir-butir keeederaan yang dial ami oleh pesaki!.
Please state explicitly of the injuries sustained by the patient.

d) Sila nyatakan butlr-butlr rawatan yang diberikan kepada pesakit.

Please state details of treatment given to patient.

e) Adakah pesakil dimasukkan ke hospital? Jika ya, sila nyatakan tempohnya.

Is the patient hospital/sed? If so. please state the duration.
3.

a) Adakah anda pengamal psruoatan yang blasa merawal pesaklllnl? Jika ya, sudah berapa lamakah anda mengenall pesaklt dan apakah
penyakil atau kecederaan yang pernah anda rawat?
Are you the patient's regular medical attendant? If so, how long have you known the patient and for what ailments or injuries have you
treated him?

b) Adakah kecederaan yang dialaml konsisten dengan kejadian kemalangan yang dlterangkan oleh pesakit kepada anda?
Are the injurIes sustained consistent with the circumstances of the accident as described to you by the patient?

c)

Adakah pesaklt mengalami sebarang penyaklt atau masalah fizikal pada masa kemalangan berlaku?
Was the patient suffering from any disease or physical infirmity at the time of accident?

d) Adakah apa-apa sejarah perubatan atau kehilangan upaya sebelumnya yang mungkin menyumbang seeara langsung atau tidak langsung
kepada kemalangan tersebut atau yang mungkin melambatkan pemulihan pesakit?
Is there any previous medical history or disablement which may have contributed directly or indirectly to the accident or which may likely
retard the patient's recovery?

TP1631l1G

CF-GCS-004

e)

Adakah anda mempunyal sebarang sebab untuk mengesyaki bahawa pesakit berada di bawah pengaruh bahan-bahan yang memabukkan
atau dadah pada masa kemalangan berlaku?
Have you any reason to suspect that the patient was under the influence of intoxicants or drugs at the time o( accident?

4. a) Apakah keadaan kecederaan pada masa inl? Jlka sudah pulih. sila nyatakan tarikh pemulihan.
What is the present condition of the Injuries? If recovered, please give date of recovery.

b) Sila nyatakan tarikh-Iarikh anda melawat pesakit dan/atau tarikh-tarlkh pesakit datang menemul anda mulal dari larikh kemalangan.
Please give dates of your visits to the patient and/or the par/ent's visit to you as from the date of accident.

5. Berlandaskan pekerjaan beliau sebagai

dinyatakan berikut :
Keeping In view of his/her occupation as a '_'

, apakah pandangan anda tenlang hilang upaya yang

", what do you feel the disability Indicated

below should be in :

I)

Hllang Upaya Keseluruhan Semenlara ( HUKS ),

Temporary Total Disability (ITO),

dari

hingga

was from

until

(Hari)

(Bulan)

(Day)

(Month)

(Tahun)
(Year)

_
(Hari)

(Bulan)

(Tahun)

(Day)

(Month)

(Year)

iI} Hilang Upaya Separa Semenlara ( HUSS ),

Temporary Parlial Disability (TPD),

darl

hlngga

was from

until

(Hari)

(Day)

(BUlan)
(Month)

(Tahun)

(Harl)

(Bulan)

(Tahun)

(Year)

(Day)

(Month)

(Year)

OENGAN INI SAYA MENGESAHKAN BAHAWA SAYA TELAH MEMERIKSA ORANG YANG OINAMAKAN 01 ATAS OAN BAHAWA SEJAUH
YANG SAYA KETAHUI OAN PERCAYAI KENYATAANYANG SAYA BERIKAN 01 ATAS AOALAH BENAR.
J HEREBY

CERTIFY EXAMINED
KNOWLEDGE AND BELIEF.

THE ABOVE NAMED THAT MY FOREGOING

Tandatangan:
Signature:

Alamal:
Address:

Tarikh:
Date:

Kelayakan:
Qualifications:

STATEMENT ARE CORRECT TO THE BEST OF MY

.,'

MAA Takaful

M A A T a k a f 1I I B e r had """.,,,
8,10 Floor, 566 jalan Ipoh, 51200 Kuala Lumpur
Tel: 03-6287 6666 Fax:03-6259 0088 websue: www.maatakaful.com.my
_
NO. TUNTUTAN

NO. AGENSI::--

AGENCYNO.

CLAIMNO.

BORANG TAKAFUL TUNTUTAN KEMALANGAN DIRI

PERSONAL ACCIDENT CLAIM TAKAFUL FORM
Nota:

Pengeluaran borang inl bukan pengakuan tanggungan oleh Pengendali Takaful. Sekiranya Pembuat Tuntutan tldak dapat mengisl
borang ini sendiri, ia boleh dilslkan bagl pihaknya. Sorang inl mestilah diisi dengan lengkap, dengan memberikan butir-butir penuh
sebarang kejadlan yang menjadl asas bag I tuntutsn yang dibuat dan dlkembalikan kepada Pengendali Takaful di pejabat Pengendali
Takaful yang mengeluarkan SiJIidengan secepat mungkln, namun dalam apa pun kes hendaklah dalam masa empat belas hari darl
tarlkh kemalangan berlaku.
Note:
The issue of this form is not an admissionof liabilityby the TakafulOperator.If the ClaimantIs unableto fill up this

formpersonallyit may be filled up on behalf of the Claimant.This form must be completedgiving full particulars of any eventin
respectof which a claim is to be made and return to the TakafulOperatorat the office of the TakafulOperatorat whIchthe
CertificateIs Issuedas soon as possible, but In any case within fourteendays after the occurenceof the accident.

1.

Nama Penuh Pembuat Tuntutan

Name of Claimantin full

No. KIP (Baru) -:-

NRIC No. (New)

(Lama)

(Old)

Al a m a t

A d d ~ s s------------------------------------------No Tel

TelNo.
Pernlagaan atau Pekerjaan Semaaa:

PresentBusinessor Occupation:

2.

Tarikh Lahir

Ketinggian

Date of birth

Height

No. Sljil

Tempoh Takaful: Darl

CertificateNo.

Periodof TakafulFrom

Berat Badan

Weight
Hlngga

To

Nama MaJlkan

Name of Employer
Alamat

Address

No Tel

TelNo.
3.

Tarikh Kemalangan

Date of Accident

-:-

-r-e-

Masa

pglptg/mlm

Time

AM/PM

Tempat Kemalangan

-:-

Place of Accident
4.

a)

Sila nyatakan secara terperlncl bagalmana kemalangan berlaku dan apa yang anda sedang lakukan pada ketika Itu.

Pleasestate in details how the accident occured and what wereyou doing at the lime.

b) Jlka kemalangan melibatkan orang (orang-orang) atau kenderaan (kenderaan-kenderaan)

(orang-orang) dan/atau Nombor Pendaftaran kenderaan tersebut.

lain, sila nyatakan nama dan alamat orang

If accident Involvedother person(s) or motor vehlcle(s),please state the name and address of the person(s) and/or the Registration
Numberof the vehicle.

TP16311/G

CFGCS004

5.

Sila nyatakan dengan tepat keeederaan yang and a alami.

Please state precisely the injuries that you have sustained.

6.

Sila berlkan nama dan alamat mana-mana orang yang menyaksikan kemalangan tersebut.
Please given name and address of any persons who witnessed the ecckien;

7.

a)

Sila berlkan nama dan alamat Pengamal Perubatan yang merawat anda selepas kemalangan.
Please give name and address of Medical Practioner who attended you after the accident.

b)

Adakah beliau Pengamal Perubatan yang blasa merawal anda? Jika tldak, slla nyatakan sebab mengapa anda mendapalkan rawalan
caripadanya.
Is he your usual M!)dical Attendant? If not, please state reason why he was consulted,

8.

Sila nyatakan sama ada anda berhak unluk mendapat pampasan daripada sumber lain bagi kemalangan Ini. Jlka ya, slla nyatakan nama
syarikat serta jumlahnya.
Please state whether you are entitled to compensation from any other source In respect of thIs accident, If so, please state the name of the
company and the amount,

9.

a)

Pernahkal1 anda terl/bat dalam kemalangan sebelum Inl? Jika ya, slla berlkan butlr-butlrnya.
Have you ever met with an accident? II so, please give particulars,

b)

Pernahkah anda membuat tuntulan untuk pampasan bagl keeedoraan akibat kemalangan daripada mana-mana Syarlkat Insurans /
Pengendali Takaful? Jika ya, sila nyatakan nama Syarlkat Insurans / Pengendali Takaful dan jurnlah pampasan.
Have you ever made a claim for compensation in respect of acc/dentlnjury from any Insurance Company I Takaful Operator? If so please
state the name of Insurance Company I Takaful Operator and the amount of compensation.

Saya dengan Inl menglsytlharkan bahawa saya telah mematuhl segala peraluran dan syarat-syarat Sijil dalam setiap hal dan bahawa saya tidak
pernah mengelak daripada melaksanakan pekerjaan blasa saya, sama ada keseluruhan atau sabahagiannya, leblh lama darlpada yang benar
banal diperlukan akibat kemalangan terse but, dan bahawa kemalangan tersebut adalah punea tunggal kehllangan upaya saya,
Saya dengan inl menJamln kebenaran kenyataan-kenyataan dan butir-butir yang dlberikan di atas dalam setiap hal dan saya bersetuju bahawa
seklranya saya telah atau mungkin membuat, dalam sebarang pengakuan selanjutnya yang diperlukan oleh pegawai Pengendall Takaful daripada
say a berkaitan tuntutan tersebut, sebarang kenyataan palsu atau penlpuan, atau menyembunyikan sebarang fakta penting,
Pengendall Takaful akan menetapkan Sijil sebagal IIdak sah dan hak saya untuk mendapat pampasan akan terbatal, dan saya bersedla pada
bua-ona masa dlkehendakl oleh pegawel Pengendall Takaful untuk mambuat perakuan berkanun mengenal kebenaran segala kenyataan yang
dlberikan di atas, dan mengenai sebarang butir lain yang mungkln dlperlukan oleh pegawai Pengendali Takaful.
I hereby declare that Ihave compiled In every respect with the terms and conditions ot the Certificate and that I have not abstained from my
usual occupation, either entirely or partially, longer than absolutely necessary In consequence of the said accident, and that such accident Is
the sole cause ot my disablement.
I do hereby warrant the truth of the foregoing statements and particulars In every respect, and I'agree that If I have made, or In any further
declaration the officers of the Takaful Operator may require of me in respect of the said claim shall make, any tetse or fraudulent statement or any
concealment of material fact, the Certificate shall be void as against the Takaful Operator and my right to compensation absolutely toreteiteo, and
I am willing, whenever required by the officers of the Takaful Operator, to make a statutory declaration of the truth of all the foregoing statements,
and of such
other particulars as may be required by the officers of the Takaful Operator.
Tarlkh
_
Tandatangan Pembuat Tuntutan
_
Date
Signature of claim

PERINGATAN - SILA MINTA PENGAMAL PERUBATAN ANDA MENGISI SIJIL PERUBATAN SYARIKATYANG DILAMPIAKAN KEPADA BORANG INI.
N.B. - PLEASE HAVE YOUR MEDICAL ATTENDANT COMPLETE THE COMPANY'S MEDICAL CERTIFICATE ATTACHED TO THIS FORM