ontoh Surat Persetujuan Tindakan / Inform Consent

RSUP..

Surat pernyataan / persetujuan

pemeriksaan,pengobatan,tindakan medis non

operatif
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

.
Umur / Jenis kelamin

: .tahun / L/P

Alamat

..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERNYATAAN / PERSETUJUAN
Untuk dilakukan pemeriksaan, pengobatan, pemeriksaan penunjang medis dan
tindakan medis non operatif yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita
oleh saya sendiri / istri / suami / ayah /ibu / anak saya, dengan
Nama

.
Umur / Jenis kelamin

: ..tahun / L/P

Alamat

.
Dirawat di ruang

.
Nomor rekam medis

..
Yang tujuan, sifat dan perlunya pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis non
operatif tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup
dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
tanpa paksaan.

...................,................................2012
Saksi-saksi Dokter yang memberi penjelasan Yang membuat pernyataan
/persetujuan

1( ..)
Nama jelas

()
Nama jelas

(.)
Nama jelas

2()
Nama jelas

Catatan :
1. Jika pasien belum dewasa/tidak sadar/menderita mental, tidak perlu
ditandatangani tetapi ditulis keterangan tersebut.
2. Coret yang tidak perlu

S OP / CARA RUJUKAN PASIEN

Pengertian

1. Pasien Dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan dokter /

perawat / bidan memerlukan pelayanan di RS baik untuk diagnostik

penunjang atau terapi.

Tujuan

Sebagai acuan penatalaksanaan pengantaran rujukan sampai rumah

sakit tujuan dengan cepat dan aman

Kebijakan
Prosedur

1. Petugas UGD / Rawat Inap menyatakan pasien perlu rujukan

2. Petugas UGD / Rawat Inap menjelaskan dan meminta persetujuan
kepada keluarga pasien untuk dirujuk.
3. Keluarga pasien setuju.
4. Petugas UGD / Rawat Inap membuat surat rujukan
5. Petugas UGD / Rawat Inap membuat rincian biaya pasien pulang dan
biaya penggunaan ambulan (untuk pasien rawat inap atau pasien
UGD yang sudah diberikab terapi, bagi pasien UGD yang tidak
mendapat terapi cukup membayar biaya ambulan saja)
6. Keluarga pasien membayar dan menerima kwitansi dan surat rujukan
7. Petugas UGD / Rawat Inap menerima pembayaran
8. Petugas UGD / Rawat Inap mempersiapkan kesiapan pasien dan
Petugas UGD/rawat inap yang lain segera menghubungi sopir
Ambulan.
9.
Sopir menyiapkan ambulan (jika sudah siap sopir segera
menghubungi petugas UGD bahwa ambulan sudah siap)
10. Petugas UGD / Rawat Inap mendampingi dan mengantarkan pasien
ke tempat tujuan dengan ambulan.
11. Setelah selasai mengantarakan dan kembali ke Rumah Sakit Petugas
UGD / Rawat Inap menulis laporan kegiatan pada buku kegiatan
UGD / Rawat Inap
Unit terkait
Rawat Inap, Petugas Ambulan/ sopir ambulan

PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen29/RSIA/SPO/V/2012 No. Revisi00H!mn1/1

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

"n##!Di$e$%kn1& Mei 2012Di$e$%kn'Di(ek$u( RSIA )Ais*i*+K!
$en
Dr. H. Muhammad MaimunPengertian
Pen*im%nn Be(ks Rekm Me,is ,!+ Ke#i$n men*im%n
-e(ks(ekm me,is %sien ,i (un# i!in# se$e!+ me!!ui %(oses %en#o!
+n -e(ks (ekm me,is.
Tujuan
Se-#i un %ene(%n !n#k+!n#k+ un$uk
1.Men#$u( %en*im%nn -e(ks (ekm me,is se( $e($u('
$e($i-'sis$em$is' ,n eek$i #( ,en#n mu,+' e% $ , n $e% $ ,
%$,i$emukn kem-!i -i! ,i%e(!ukn.
Kebijakan
1.Pen*im%nn -e(ks (ekm me,is men##unkn s*s$em Sen$( !
issi',imn -e(ks (ekm me,is (
$ ! n ,n (
$ in %
-e(, ,!ms$u m%.2.S*s$em %en(n men##unkn
Terminal Digit Filing
' *i$umen(kn -e(ks (ekm me,is sesui u(u$n ,en#n
men##unknn#k k+i(.
Pr!edur
1.Pe$u#s (ekm me,is memi!+ 3 mi!+ -e(ks (ekm me,is , nmen#e!
om%okn* sesui 2 ,i#i$ n#k $e(k+i( ,!m
nomo( (ekmme,is2.Pe$u#s (ekm me,is memsukn -e(ks (ek m me,is
sesui nomo( %en(n ,i,!m (k i!in#4.Pe$u#s (ekm me,is
me!kukn %en#u(u$n -e(ks (ekm me,is ,ise$i % nomo( ,en# n (
,u ,i#i$ n#k k+i( ,!m nomo( (ekmme,is ,i#unkn se- #i ,i#i$
u$m ,!m %en*im%nnn*.Se!nu$n* ,iiku$i o!e+ ,u ,i#i$
$en#+ ,n ,u ,i#i$
!.
Unit Terkait
1.Pe$u#s (ekm me,is