DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAWAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

PUSKESMAS PANGKALAN KURAS II
JL. LINTAS TIMUR, TERANTANG MANUK, KEC. PANGKALAN KURAS

Nomor : 445/ PKM-II/ TU/ VIII/ 2018/

Lampiran :-
Perihal : Visum et Repertum Luka
An. NOPA SAPITRIANI

PRO-JUSTITIA
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Umum dr. RACHMINUR GITASAFARINI P
NIP. 19810103 201001 2 019 ,yang bertugas di Badan Layanan Umum Daerah Pusat Kesehatan
Masyarakat Pangkalan Kuras II, Kecamatan Pangkalan Kuras, Kab. Pelalawan, Prop. Riau.
Menerangkan bahwa sesuai Surat Permintaan Visum et Repertum Luka No. VER/ 190/VII/
2018/Riau/Pllwn, dari Kepala Kepolisian Sektor Resor Pelalawan Kasat Lantas selaku penyidik
MAS’UD AHMAD, S.IK. AKP NRP.84042001 Tertanggal 14 Juli 2018. Telah melakukan
pemeriksaan luar di Unit Gawat Darurat Puskesmas Pangkalan Kuras II pada hari jumat tanggal
13 Juli 2018 jam 16.45 wib. Dimana menurut permintaan, Identitas korban sebagai berikut :

Nama : NOPA SAPITRIANI

Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 14 Tahun
Bangsa : Indonesia Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Lintas timur desa Dundangan kec.Pkl.Kuras Kab.Pelalawan

Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Tanggal 13 Juli 2018 jam 16.45 Wib didapat hasil pemeriksaan
sebagai berikut :

1. Pemeriksaan Umum :

a. Keadaan umum : Baik e. Pernapasan : 24 x / menit

b. Kesadaran : Compos Mentis f. Anemis : Negatif
c. Tekanan Darah : 110/70 mmHg g. Sianosis : Negatif
d. Nadi : 80 x / menit h. Icterus : Negatif

2. Pemeriksaan Lokal :

- Korban datang dengan keadaan sadar.------------------------------------------------------------

- Pada daerah jari kaki kanan di jumpai luka lecet dengan ukuran 1 cm x 1 cm--------------

Kesimpulan : Dari Hasil Pemeriksaan Terdapat luka lecet dengan tepi luka tidak beraturan pada
jari kaki kanan, akibat trauma tumpul akibat kecelakaan lalu lintas.------------------------------------

Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah jabatan
yang diatur dalam lembar negara no.350 tahun 1937.

Terantang Manuk, 24 Agustus 2018

Dokter Pemeriksa

( dr. Rachminur Gitasafarini )

Nip 19810103 201001 2 019
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAWAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSKESMAS PANGKALAN KURAS II
JL. LINTAS TIMUR, TERANTANG MANUK, KEC. PANGKALAN KURAS

Nomor : 445/ PKM-II/ TU/ III/ 2018/.....

Lampiran :-
Perihal : Visum et Repertum Jenazah
An. RIAN AGUTI

PRO-JUSTITIA
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Umum dr. Zulfia Wahyuni NIP. 19830917
201102 2 001 ,yang bertugas di Badan Layanan Umum Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat
Pangkalan Kuras II, Kecamatan Pangkalan Kuras, Kab. Pelalawan, Prop. Riau. Menerangkan
bahwa sesuai Surat Permintaan Visum et Repertum Jenazah dari Kepala Kepolisian Resor
Pelalawan AKP. MAS’UD AHMAD,S.IK NRP 84042001 dengan surat No. VER/ 191/ VIII/
2017/ Riau/ Res. Pelalawan pada tanggal 06 Februari 2018. Telah melakukan pemeriksaan luar
jenazah di Unit Gawat Darurat Puskesmas Pangkalan Kuras II pada hari senin tanggal 05 februari
2018 jam 12.40 wib.Dimana menurut permintaan, Identitas korban sebagai berikut :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAWAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSKESMAS PANGKALAN KURAS II
JL. LINTAS TIMUR, TERANTANG MANUK, KEC. PANGKALAN KURAS

Nama : RIAN AGUSTI Pekerjaan : Pelajar

Umur : 13 Tahun Agama : Islam
Jenis : Laki-laki Warga Negara : Indonesia
Alamat :Desa Dundangan Kec.Pangkalan Kuras Kab.Pelalawan

Pemeriksaan Luar Jenazah :

1. Label Jenazah
2. Penutup Jenazah
3. Alas Jenazah
4. Benda disamping Jenazah
5. Pakaian Jenazah
: Tidak ada
: Kain panjang Motif batik berwarna coklat .
: Tidak ada
: Tidak ada
: - Baju seragam SD Warna Putih.
- celana panjang warna merah,robek bagian selangkangan.
- celana dalam warna kuning.

6. Identifikasi Umum : Jenazah seorang laki-laki , berumur sekitar 13 tahun,panjang

badan 160 cm,berat badan di taksir 45 kg , warna kulit sawo matang,
rambut hitam, kaku dan lebat mayat tidak tampak.
7. Identifikasi khusus : Tidak ada
8. Kepala : - Rambut Warna Hitam, Lurus ,dengan Ukuran panjang,rambut
bagian atas ± 4 cm,Ukuran panjang rambut bagian samping ±1 cm.
- Mata kanan : Kelopak mata atas dan bawah tampak bengkak
konjungtiva bagian bawah tampak terlipat menutupi bola mata.
- Mata kiri : Terbuka ± 1 cm,Pupil Midriasis Ukuran lebih dari 3 mm,
Tidak tampak bintik pendarahan pada konjungtiva.
- Hidung : Tampak darah yang sudah mengering keluar dari kedua
lubang hidung.
- Mulut : Terbuka ± 2 cm, Bibir atas dan bawah tampak kebiruan .
- Telinga :Keluar darah bercampur cairan bening terus menerus dari
kedua telinga.
9. Leher : - Tampak lebam kebiruan ukuran diameter ± 4 cm pada leher kanan
- Tampak lebam kebiruan yang memanjang dari bawah dagu kiri
sampai dengan leher kiri dengan ukuran ± 8 X 4 cm.
10. Bahu : - tampak lebam kebiruan sepanjang bagian atas bahu kanan.
11. Dada : tampak lebam kebiruan pada bagian samping puting susu kanan
sampai dengan bawah ketiak dengan ukuran diameter ± 15 cm.
12. Perut : Tampak banyak lebam Kebiruan Pada Perut dan dada dengan
berbagai ukuran.
13. Pinggang : Tampak lebam kebiruan pada pinggang kanan dengan ukuran
diamter ± 10 cm.
14. Punggung : Tidak tampak kelainan .
15. Tangan : Tampak Lebam kebiruan memanjang dari sendi bahu sampai
dengan setengah panjang lengan kiri.
16. Kaki : - Tampak luka robek pada lipatan paha kiri, ukuran 6x3x3 cm, dasar
otot, bentuk teratur ,tepi rata.
- Paha kiri : Tampak tidak simetris dengan paha kanan, teraba
patahan tulang, luka robek tidak ada.
17. Kemaluan : Sudah di sunat, rambut kemaluan sudah tumbuh .
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAWAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSKESMAS PANGKALAN KURAS II
JL. LINTAS TIMUR, TERANTANG MANUK, KEC. PANGKALAN KURAS

Kesimpulan : Pemeriksaan mayat laki-laki ditaksir berusia ± 13 tahun. Tanpa tanda tanda
kekerasan.sebab kematian tidak dapat di pastikan dengan pemeriksaan luar,
namun di perkirakan akibat patah tulang dasar tengkorak dan trauma tumpul pada
dada.

Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah jabatan
yang diatur dalam lembar negara no.350 tahun 1937.

Terantang Manuk, 07 Februari 2018

Dokter Pemeriksa

( dr. Zulfia Wahyuni )

Nip 19830917 201102 2 001

Nomor : 445/ PKM-II/ TU/ VI/ 2018/

Lampiran :-
Perihal : Visum et Repertum Jenazah
An. JEFRI SUHENDRAZEBUA

PRO-JUSTITIA
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Umum dr. Rachminur Gitasafarini Putriami
NIP. 19810103 201001 2 000 ,yang bertugas di Badan Layanan Umum Daerah Pusat Kesehatan
Masyarakat Pangkalan Kuras II, Kecamatan Pangkalan Kuras, Kab. Pelalawan, Prop. Riau.
Menerangkan bahwa sesuai Surat Permintaan Visum et Repertum Jenazah dari Kepala Kepolisian
Resor Pelalawan AKP. MAS’UD AHMAD,S.IK NRP 84042001 dengan surat No. VER/ 128/ V/
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAWAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSKESMAS PANGKALAN KURAS II
JL. LINTAS TIMUR, TERANTANG MANUK, KEC. PANGKALAN KURAS

2018/ Riau/ Res. Pllwn pada tanggal 26 Mei 2018. Telah melakukan pemeriksaan luar jenazah di
Unit Gawat Darurat Puskesmas Pangkalan Kuras II pada hari kamis tanggal 26 Mei 2018 jam
21.53 wib.Dimana menurut permintaan, Identitas korban sebagai berikut :

Nama : JEFRI SUHENDRA ZEBUA Umur : 23 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Kristen
Warga Negara : Indonesia Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dusun IV BTN Durian Sejahteran Kelurahan Sei Balai Kab. Batu Bara-Sumut

Pemeriksaan Luar Jenazah :

1. Label Jenazah
2. Penutup Jenazah
3. Alas Jenazah
4. Benda disamping Jenazah : - HP warna hitam di saku sebalah kiri (prince)
5. Pakaian Jenazah
6. Identifikasi Umum
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
- helm merk GM warna hitam
- tas ransel warna hitam merk Real Polo
- sendal warna hitam merk Con ERSE
: - Baju abu-abu, batik hijau, kemeja, jaket warna hitam
- celana panjang warna hitam dengan tali pinggang abu-abu
- celana pendek warna hitam
- celana dalam dongker outih garis-garis
: Jenazah seorang laki-laki , berumur sekitar 23 tahun, rambut hitam
Lurus

7. Luka-luka : - wajah asimetris; seluruh bagian kiri wajah cekung ke dalam

Mata kanan lebam
Keluar darah dari hidung, telinga dan mulut
Tengkorang kepala hancur
- Tangan kiri: pergelangan tangan kiri patah, luka robek panjang 1
cm dan lebar ½ cm
- Tangan kanan: patah
- Kaki kanan: luka robek, di punggung kaki panjang 8 cm dan lebar
5 cm
- Paha kanan: luka robek panjang 9 cm dan lebar 5 cm

Kesimpulan : Pemeriksaan mayat laki-laki ditaksir berusia 23 tahun. Sebab kematian di duga
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAWAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSKESMAS PANGKALAN KURAS II
JL. LINTAS TIMUR, TERANTANG MANUK, KEC. PANGKALAN KURAS

akibat trauma tumpul kepala akibat kecelakaan lalu lintas.

Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah jabatan
yang diatur dalam lembar negara no. 350 tahun 1937.

Terantang Manuk, 05 Juni 2018

Dokter Pemeriksa

( dr. Rachminur Gita safarini Putrinami )

Nip 19810103 201001 2 000