PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS OEEKAM
Jln. Kemy Ampera, Desa Oeekam, Kec. Amanuban Timur

VISUM ET REPERTUM
Nomor : OKM/299/VER/XI/2021
Berhubungan dengan adanya permintaan Visum Et Repertum dari :
Nama :SIPRIANUS N SONY Pangkat :BRIPKA
Alamat :Polres Timor Tengah Selatan Jabatan :BRIPKA
Dengan No. Surat :B/13/XI/2021/Sek Aban Timur Tertanggal : 1 November 2021

Telah terima pada tanggal 1 November 2021

Maka dengan ini sebagai Dokter Pemerintah dan Puskesmas Oeekam Telah melakukan
Pemeriksaan pada Tanggal 1 November 2021 Pukul 13.00 Wita
Di Puskesmas Oeekam atas seseorang yang bernama :
Nama :ENOS FALLO Kelamin :Laki-Laki
Umur :22 Tahun Bangsa :Indonesia
Pekerjaan :Ojek Agama :Kristen Protestan
Alamat : Rt/Rw : 002/01, Desa Nifulinah,Kec Fatukopa Selatan Kab. TTS
HASIL PEMERIKSAAN :
Kepala : Pada pemeriksaan empat sentimeter dari pelipis kiri dan tujuh
sentimeter dari telinga kiri ditemukan luka robek dengan panjang luka
tujuh belas sentimeter, lebar luka tiga sentimeter, dalam luka dua
sentimeter. tepi rata,dasar jaringan tulang tengkorak,dinding luka
kotor,sudut luka tajam Cedera diakibatkan kekerasan benda tajam.
Sepuluh sentimeter dari telinga kiri ditemukan luka robek dengan
panjang luka dua sentimeter,lebar luka satu sentimeter,dalam luka
satu sentimeter. tepi tidak rata,dasar jaringan otot,dinding luka
kotor,sudut luka tumpul, Cedera diakibatkan kekerasan benda tumpul
Leher : Tidak Ada Kelainan dan tanda-tanda kekerasan
Dada : Tidak Ada Kelainan dan tanda-tanda kekerasan
Punggung : Tidak Ada Kelainan dan tanda-tanda kekerasan
Pinggang : Tidak Ada Kelainan dan tanda-tanda kekerasan
Perut : Tidak Ada Kelainan dan tanda-tanda kekerasan
Kemaluan : Tidak Ada Kelainan dan tanda-tanda kekerasan
Dubur : Ditemukan feses
Anggota Gerak Atas : Tidak Ada Kelainan dan tanda-tanda kekerasan
Anggota Gerak Bawah : Pada pemeriksaan ditemukan luka lecet pada ibu jari kaki kiri dengan
panjang luka dua sentimeter,lebar luka satu sentimeter.
Pemeriksaan penunjang : Tidak dilakukan
Pemeriksaan dalam : Tidak dilakukan

Kesimpulan :
1. Jenazah jenis kelamin laki-laki,usia dua puluh dua tahun,warna kulit sawo matang
2. Pada pemeriksaan empat sentimeter dari pelipis kiri dan tujuh sentimeter dari telinga
kiri ditemukan luka robek dengan panjang luka tujuh belas sentimeter, lebar luka tiga
sentimeter, dalam luka dua sentimeter. tepi rata,dasar jaringan tulang
tengkorak,dinding luka kotor,sudut luka tajam Cedera diakibatkan kekerasan benda
tajam.
3. Pada pemeriksaan Sepuluh sentimeter dari telinga kiri ditemukan luka robek dengan
panjang luka dua sentimeter,lebar luka satu sentimeter,dalam luka satu sentimeter.
tepi tidak rata,dasar jaringan otot,dinding luka kotor,sudut luka tumpul, Cedera
diakibatkan kekerasan benda tumpul
4. Pada pemeriksaan ditemukan luka lecet pada ibu jari kaki kiri dengan panjang luka
dua sentimeter,lebar luka satu sentimeter.
5. Pada pemeriksaan Dubur Ditemukan feses
6. Kelainan pada poin 2 dapat menyebabkan kematian tanpa mengesampingkan sebab-
sebab kematian lainnya karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam.

Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya mengingat Sumpah Jabatan
Dokter.

Oe’ekam, 1 November 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Andronikus Wibowo Fallo

 PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS OEEKAM
Jln. Kemy Ampera, Desa Oeekam, Kec. Amanuban Timur

VISUM ET REPERTUM
Nomor : OKM/253/VER/X/2021
Berhubungan dengan adanya permintaan Visum Et Repertum dari :
Nama :EMANUEL PANI LIM Pangkat :BRIPKA
Alamat :Polres Timor Tengah Selatan Jabatan :BRIPKA
Dengan No. Surat :B/113/X/2021/Lantas Tertanggal : 2 Oktober 2021

Telah terima pada tanggal 2 Oktober 2021

Maka dengan ini sebagai Dokter Pemerintah dan Puskesmas Oeekam Telah melakukan
Pemeriksaan pada Tanggal 2 Oktober 2021 Pukul 19.00 Wita
Di Puskesmas Oeekam atas seseorang yang bernama :
Nama :YUDIT A MONE Kelamin :Perempuan
Umur :19 Tahun Bangsa :Indonesia
Pekerjaan :Swasta Agama :Kristen Protestan
Alamat : Desa Noebana,Kec Noebana, Kab. TTS
HASIL PEMERIKSAAN :
Kepala : Tidak Ada Kelainan
Leher : Tidak Ada Kelainan
Dada : Tidak Ada Kelainan
Punggung : Tidak Ada Kelainan
Pinggang : Tidak Ada Kelainan
Perut : Tidak Ada Kelainan
Kemaluan : Tidak Ada Kelainan
Anggota Gerak Atas : Tidak Ada Kelainan
Anggota Gerak Bawah: Pada pemeriksaan ditemukan luka terbuka di paha kanan bawah
bagian depan dengan tepi rata,dasar jaringan lemak,dinding luka
 kotor,sudut luka tajam, berukuran lima belas sentimeter kali lima
sentimeter dan kedalaman luka dua sentimeter.

Pemeriksaan penunjang: -

Kesimpulan : Pada pemeriksaan ditemukan luka terbuka di paha kanan bawah

bagian depan dengan tepi rata,dasar jaringan lemak,dinding luka
kotor,sudut luka tajam, berukuran lima belas sentimeter kali lima
sentimeter dan kedalaman luka dua sentimeter. Cedera diakibatkan
kekerasan tajam. terhadap korban dilakukan penjahitan dipaha 50
kali dan perawatan luka serta pengobatan. Cedera tersebut telah
mengakibatkan penyakit/halangan dalam menjalankan pekerjaan
jabatan/pencaharian untuk sementara waktu.

Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya mengingat Sumpah Jabatan
Dokter.

Oeekam, 2 Oktober 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Andronikus Wibowo Fallo