RUMAH SAKIT MEDIKA UTAMA

INSTALASI KEDOKTERAN
FORENSIK

Jl. Patimura No. 38, Pasteur, Kec. Bambu , Kota Semarang , Jawa Tengah 4016, Indonesia
Telp. (022) 2034953

Semarang, 28 Januari 2023

PROJUSTISIA

VISUM ETREPERTUM

NO: KF / VER 22 /
2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Khofifah Amalia dokter gigi di Rumah Sakit Medika
Utama atas permintaan dari kepolisian sektor kota lama dengan nomer surat Sembilan puluh
garis miring VER garis miring duaribu duapuluh dua, tertanggal dua puluh delapan januari tahun
duaribu duapuluh tiga, pukul sepuluh lewat tiga menit waktu indonesi bagian barat, bertempat
dibagian ilmu kedokteran forensic Rumah Sakit Medika Utama telah melakukan pemeriksaan
atas korban yang menurut surat permintaan visum tersebut adalah:

Nama : Akbar Muhammad

Umur : 9 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Warga negara : Indonesia

Agama : Islam

Alamat : Jalan Padi Raya Genuk, semarang

Hasil pemeriksaan :

1. Korban datang dalam kesadaran baik, normal, bernafas melalui hidung, tidak ada
kelainan bunyi paru-paru, laju nadi serratus lima kali permenit, laju pernafasan dua puluh
empat kali per menit.
2. Pada pemeriksaan luar mulut ditemukan :
 a. Wajah tidak simetris
b. Pembengkakan pada rahang atas kiri
c. Luka lecet pada leher sebelah kanan, dada dan wajah
d. Luka robek pada dahi kanan, bibir bawah, area dagu dengan ukuran 2×1×0,5cm;
1×0,5×0,5 cm; 1,5×0,5×0,5 cm dengan tepi luka tidak beraturan.
e. Luka tusuk pada lipatan dagu atas dibawah bibir dengan lebar 1×0,5cm dengan batas
tidak beraturan
3. Pada pemeriksaan dalam mulut ditemukan :
a. Luka robekan pada gusi rahang atas dari gigi geraham pertama kanan samapi gigi seri
pertama bagian kiri berukuran 3×2×0,5 cm dengan tepi tidak beraturan dan luka
robekan pada langit langit mulut
b. Luka robekan pada gusi rahang bawah dari gigi seri kedua bagian kiri sampai gigi
geraham kedua bagian kanan berukuran 3×0,5×0,5 cm dengan tepi tidak beraturan
dan luka robekan pada bibir bawah bagian dalam
c. Lepasnya gigi rahang atas yaitu gigi geraham kedua, geraham pertama, gigi seri
kedua, gigi seri pertama bagian kanan dan gigi seri pertama bagian kiri serta
mengalami retak sebagian pada rahang atas
d. Pada rahang bawah terjadi retakan dari bagian gigi seri pertama, gigi seri kedua
bagian kiri, gigi seri pertama, geraham pertama dan geraham kedua bagian kanan dan
lepasnya gigi seri pertama, gigi seri kedua bagian kiri, gigi seri pertama dan gigi
geraham pertama bagian kanan serta terdapat retakan lain pada bagian gigi seri dan
gigi taring bgian kanan
e. Gigi goyang pada rahang bawah yaitu gigi seri kedua, gigi taring dan gigi geraham
kedua bagian kanan.
4. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan :
a. Pemeriksaan darah menunjukan hasil normal
b. Rapid test covid non-reaktif
c. Hasil rontgen dada tidak ditemukan adanya kelainan
 d. Hasil rontgen kepala terdapat adanya patahan atau retakan pada tulang rahang atas
dan rahang bawah
e. Hasil USG tidak ditemukan adanya kelainan

Kesimpulan :

Pada pemeriksaan korban laki-laki berusia Sembilan tahun yang mengalami kecelakaan
sepeda, kesadaran baik, perdarahan pada mulut, pembengkakan pada rahang atas, luka sayatan
pada wajah, leher bagian kanan dan dada, luka robekan pada dahi kanan, bibir bawah, area dagu
dengan tepi tidak beraturan serta luka tusuk pada lipatan dagu atas dibawah bibir. Pemeriksaan
dalam mulut ditemukan luka robekan pada gusi rahang atas dan bawah dan retakan patahan
tulang pada rahang atas sebagian dan retakan tulang rahang bawah diserta lepasnya sebagian gigi
depan dan belakang rahang atas dan rahang bawah.

Demikian visum et repertum ini saya buat dengan sebenarnya dan menggunaka keilmuan
saya yang sebaik-baiknya , mengingat sumpah sesuai dengan kitab undang-undang Hukum
Acara Pidana.

Dokter Tersebut Diatas

Khofifah Amalia