INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH LANGSA

JL.A.Yani No.1 A
Telp.064122051 Fax.064122051 Email: rsulangsa@gmail.com
Langsa Kota

Nomor : 445 /548/ 2019 Langsa, 11 Oktober 2020

Perihal : Permintaan visum korban hidup
An. Touvan Fatahillah
Lampiran :-

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah dokter Netty Herawati, M.ked(For),Sp.F
dokter Spesialis Forensik pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Langsa
berdasarkan surat permintaan visum et repertum dari Kepolisian Negara Republik Indonesia
Resor Langsa Sektor Langsa nomor VER/B/02/II/Res.1.24/2019 dengan penyidik Ridwan
pangkat IPDA dengan NRP 70090242 tertanggal Satu bulan Februari Dua Ribu Sembilan
Belas menerangkan pada tanggal Satu bulan Februari Dua Ribu Sembilan Belas pukul dua
belas lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat bertempat di Instalasi Forensik Rumah
Sakit Umum Daerah Langsa telah melakukan pemeriksaan pada korban yang merupakan
pasien dengan nomor rekam medik 0-65-57-72 yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : DN
Umur : 28 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Agama : Aceh/Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jln. P. Polem Gp. Jawa kec.Langsa Kota
 Lanjutan hasil visum nomor 445 /548/2019

Halaman ke-2 dari 3 halaman

HASIL PEMERIKSAAN

a. Korban datang dalam keadaan sadar setengah sadar dibawa oleh suaminya.
b. Penampilan umum /sikap kooperatif pakaian rapi.
c. Anamnesa :
Korban datang ke Instalasi Forensik RSUD kota Langsa pada pukul dua belas lewat
tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat pada tanggal Satu bulan Februari Dua Ribu
Sembilan Belas, korban mengeluhkan nyeri dan memar pada kepala bagian depan
akibat di aniaya oleh tersangka.
Pada pemeriksaan (vital sign) Nadi teraba, Pernafasan teratur, Suhu dalam batas
normal.
d. Pada pemeriksaan fisik
Kepala : - Dijumpai luka memar pada kepala bagian depan dengan
panjang kurang lebih tiga centimeter dan lebar dua centimeter.

Wajah : - Dijumpai luka memar pada pipi sebelah kanan dan dagu
bagian kanan dengan panjang ukuran kurang lebih dua
centimeter.

Mulut :Dijumpai luka memar bagian bawah bibir dan luka lecet pada
bagian bibir atas .

Leher : - Dijumpai luka lecet pada leher bagian atas dengan panjang
satu centimeter dan lebar nol koma lima centimeter.
centimeter dan lebar nol koma dua centimeter.

Genitalia :

.
 Lanjutan hasil visum nomor 445/548/2019

Halaman ke-3 dari 3 halaman

KESIMPULAN

Telah diperiksa seseorang berjenis kelamin perempuan yang bernama DN Pada

pemeriksaan dijumpai memar pada kepaladepan berwarna kemerahan pada bagian kepala
depan, memar pada pipi sebelah kanan dan dagu bawah kiri dan didapatkan juga mema pada
bibir bawah korban akibat trauma tumpul. Keadaan tersebut tidak mengganggu aktifitas
korban sehari-hari, dan korban tidak memerlukan tindakan perawatan luka.
Demikianlah Visum et Repertum ini saya perbuat dengan sejujur-jujurnya dan
menggunakan pengetahuan saya sebaik-baiknya, sesuai dengan sumpah dokter dan
perundang-undangan yang berlaku agar dipergunakan bilamana perlu.

Dokter Pemeriksa,

dr. Netty Herawati,M.Ked(For), Sp. F

NIP.19750622 2006 04 2 008