PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT RATU
Jalan Siliwangi No. 01 Kel. Pandan Jaya Kode Pos: 36564
Email:pkmsimpangpandan@gmail.com

R/01/VER-PPT-KSA/06/2022
Halaman 1 dari 2 halaman

Nomor : R/01/VER-PPT-KSA/06/2022
Lampiran :-
Perihal : Hasil Pemeriksaan Visum et Repertum
a/n: Nn. Weni

PRO JUSTITIA
Jakarta, 29 Juni 2022

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dr.M.Yamin, dokter di Rumah Sakit Ratu,
berdasarkan atas permintaan tertulis dari Resort Kepolisiaan sektor Jakarta oleh
IPTU Raja, SH, MH, dengan suratnya Nomor R/15/VI/2022/Reskrim tertanggal dua puluh
sembilan juni tahun dua ribu dua puluh dua, mengenai permintaan visum tersebut di atas, maka
dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal dua puluh sembilan juni tahun dua ribu dua puluh
dua pukul sembilan titik nol nol Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di Pusat Pelayanan
Terpadu Rumah Sakit Ratu telah melakukan pemeriksaan atas korban yang Menurut surat
permintaan visum tersebut adalah:

Nama : Nn Weni
Umur : 16 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Asisten Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Jakarta

RIWAYAT KEJADIAN:
Pada hari Senin tanggal dua puluh sembilan juni tahun dua ribu dua puluh dua, Pukul satu titik
nol nol Waktu Indonesia bagian Barat bertempat di kamar tidur korban ditempat korban bekerja,
tiba-tiba pacar korban masuk ke kamar tidur korban dan langsung mencium bibir korban, lalu
celana korban dibuka paksa oleh pelaku yaitu pacar korban yang berusia sekitar dua puluh tahun.
Korban mengaku disetubuhi oleh pelaku sebanyak dua kali, tanpa memakai kondom, ejakulasi
diluar kemaluan korban. Korban mengaku setelah kejadian merasa sakit di kemaluan korban.
Korban mengaku baru pertama kali mengalami persetubuhan. Korban mengaku sudah pacaran
dengan pelaku selama tujuh bulan, korban mengaku kenal dengan pelaku sejak di kampung,

HASIL PEMERIKSAAN:
Keadaan umum baik, kesadaran sadar penuh, emosi stabil dan koopratif. Tekanan darah seratus
dua puluh per tujuh puluh tiga milimeter air raksa, laju nadi seratus tiga kali per menit, laju nafas
dua puluh kali per menit, suhu tubuh tiga puluh enam koma lima derajat celsius.
Hari Pertama Haid Terkahir dua puluh juni dua ribu dua dua. Riwayat menstruasi pertama kali
kelas dua SMP usia empat belas tahun, lama haid lima sampai tujuh hari.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pada sekitar vagina korban tampak cairan putih, terdapat
robekan selaput darah pada arah jam lima dan jam delapan, vagina tanpak kemerahan, nyeri
tekan diareah sekitar vagina.
 R/01/VER-PPT-KSA/06/2022
Halaman 2 dari 2 halaman

KESIMPULAN :
Telah dilakukan pemeriksaan pada seorang anak perempuan yang menurut keterangan
berusia enam belas tahun. Dari hasil pemeriksaan alat kelamin terdapat cairan putih pada vagina
terdapat robekan baru pada vagina. Pada pemeriksaan fisik Robekan selaput darah disebabkan
oleh kekerasan tumpul.
Demikianlah Visum et Repertum ini saya buat dengan sebenarnya dan menggunakan
keilmuan saya yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang
Hukum Acara Pidana

Dokter tersebut diatas,

dr. M. Yamin
NIP : 198504292017042011