Nomor : R/04/VER-PPT-KSA/VI/ 2022

Lampiran : -

Perihal : Hasil Pemeriksaan Visum et Repertum a/n WN

PRO JUSTITIA

Salakan , 29-6-2022

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini dr. Ulwiyah Laumbu, dokter di Puskesmas Salakan, berdasarkan
atas permintaan tertulis dari Resort/Sektor Kepolisian Barito Timur, dengan suratnya nomor
003/VI/2022/ReskrimSek, tertanggal dua puluh sembilan juni dua ribu dua puluh dua pada pukul satu
waktu Indonesia bagian barat mengenai permintaan visum tersebut di atas, maka dengan ini
menerangkan bahwa pada tanggal dua puluh sembilan juni dua ribu dua puluh dua pukul satu Waktu
Indonesia bagian barat bertempat di ruang instalasi gawat darurat Puskesmas Ampa barito timur telah
melakukan pemeriksaan atas korban yang menurut surat permintaan visum tersebut adalah :
------------------------------

Nama : Nn WN-----------------------------------------------------------------

Umur : 16 tahun --------------------------------------------------------------

Jenis Kelamin : Perempuan-----------------------------------------------------------

Warga Negara : Indonesia--------------------------------------------------------------

Pekerjaan : Asisten Rumah Tangga ----------------------------------------------

Agama : Islam---------------------------------------------------------------------

Alamat : Jakarta-------------------------------------------------------------------

RIWAYAT KEJADIAN : -------------------------------------------------------------------------------

1. Korban adalah seorang remaja perempuan, mengaku berumur enam belas tahun dengan
kesadaran baik, emosi tenang, rambut rapi, penampilan bersih, sikap selama pemeriksaan sangat
membantu. Korban datang dengan kondisi sadar. korban mengaku tanggal dua puluh sembian bulan juni
tahun dua ribu dua sekitar pukul jam satu waktu indonesia bagian barat dikamar tidur korban ditempat
korban bekerja, tiba-tiba pacar korban masuk ke kamar tidur korban dan langsung mencium bibir korban,
lalu celana korban dibuka paksa oleh pelaku yaitu pacar korban yang berusia sekitar dua puluh tahun.
Korban mengaku disetubuhi oleh pelaku sebanyak dua kali, tanpa memakai kondom, ejakulasi di luar
kemaluan korban. Korban mengaku setelah kejadian merasa sakit di kemaluan korban. Korban mengaku

baru pertama kali mengalami persetubuhan. Korban mengaku sudah pacaran dengan pelaku selama
tujuh bulan, korban mengaku kenal dengan pelaku sejak di kampung.

Hari pertama haid terkahir dua puluh Juni dua ribu dua puluh dua. haid pertama kali kelas dua smp usia
empat belas tahun, lama haid lima sampai tujuh hari.

2. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum jasmaniah baik dengan tekanan darah seratus dua puluh per tujuh puluh tiga
milimeter air raksa, frekuensi nadi seratus tiga kali per menit, pernapasan dua puluh kali per menit,
suhu tubuh tiga puluh enam koma lima derajat celcius
b. Status Genetalia

Alat Kelamin dan kandungan ditemukan:

a) Mulut dan alat kelamin (Vulva):

o Bibir kemaluan besar: tidak ada tanda-tanda kekerasan.
o Bibir kemaluan kecil: tidak ada tanda-tanda kekerasan.
o Pada bagian dasar vulva tidak ada tanda-tanda kekerasan
b) Selaput dara (Hymen):
o Tampak robekan lama pada semua arah sampai ke dasar.
o Tidak ditemukan sisa sperma di dalam vagina.
c) Liang senggama : Dapat dilewati dua jari longgar.
d) Mulut leher rahim (Serviks): Tidak dilakukan pemeriksaan.
e) Rahim (Corpus uteri): Tidak dilakukan pemeriksaan.
f) Lubang dubur: Tidak ada tanda-tanda kekerasan.

Pada pemeriksaan fisik lainnya tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan

KESIMPULAN

Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang korban remaja perempuan yang menurut surat
permintaan Visum et Repertum berusia enam belas belas tahun. Pada pemeriksaan fisik tidak
ditemukan tanda-tanda kekerasan. Pada pemeriksaan ginekologis selaput dara tampak robekan sampai
dasar,luka robekan bersifat lama.

Demikianlah Visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan yang sebaik-
baiknya, mengingat sumpah sesuai Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana

Dokter tersebut di atas

dr. Ulwiyah Laumbu

NIP -