MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

L (55 TAHUN)
DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN DI RUANG AYYUB 3
RUMAH SAKIT ROEMANI MUHAMMADIYAH SEMARANG

Oleh:
Tri Hartiti
28.6.1026.026

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMDIYAH SEMARANG
2020
 MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. L (55 TAHUN)
DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN DI RUANG AYYUB 3
RUMAH SAKIT ROEMANI MUHAMMADIYAH SEMARANG

A. IDENTITAS
Tanggal masuk : Senin, 09 November 2020 (09.45 WIB)
Tanggal pengkajian : Senin, 09 November 2020 (15.00 WIB)

1. Identitas Klien
Nama : Ny. L
No. Rekam Medis : 486901
Tempat, Tanggal lahir : 17 November 1965
Umur : 55 tahun
Ruang Rawat Inap : Ruang Ayyub 3 (kamar no.343)
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Janda
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku : Jawa
Bahasa : Indonesia
Alamat : Ngesrep Barat, Banyumanik Semarang
Pembiayaan Kesehatan : Umum
Kelas Ruangan : Kelas III
DPJP : dr. Hakimansyah, Sp.B,
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. A
Pekerjaan : Swasta
Suku : Jawa
Hubungan dengan Klien : Anak
Bahasa : Jawa, Indonesia
 Alamat : Jangli Krajan, Semarang
No.Telpon : 085712100xxx

B. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

Ny. L datang ke IGD RS Roemani Muhammadiyah Semarang pada
tanggal 09 November 2020 pukul 06.00. Klien datang dengan keadaan umum
lemah dan kesadaran penuh GCS E4M6V5. Klien mengatakan mengalami
kecelakaan lalu lintas ditabrak sepeda motor saat klien dan suaminya akan
pergi ke pasar menggunakan sepeda motor. Terdapat hematom di kepala
sebelah kiri. Klien tidak mengalami mual muntah.
Hasil pengkajian di IGD didapatkan hasil keadaan klien lemah, GCS 15,
BB 75 kg, TB 155 cm, tekanan darah 192/100 mmHg, Nadi 102 x/menit,
suhu 360C dan SpO2 98%. Klien mengeluhkan mengalami nyeri di kepala
dan anggota badan sebelah kiri. Klien juga mengatakan masih merasa cemas
dan kaget atas kejadian yang menimpanya. Tindakan yang dilakukan di IGD
adalah dilakukan pemasangan infus RL 20 tpm dan dilakukan pemeriksaan
penunjang yaitu pemeriksaan darah lengkap dan EKG. Klien mengatakan
sebelum dirawat di RS Roemani klien pernah dirawat di rumah sakit
Elizabeth ketika berumur 50 tahun karena demam typhoid. Kemudian klien
dipindah ke ruangan rawat inap di Ayyub 3 pukul 09.45 WIB.
Saat di ruangan dilakukan pengkajian pada klien tanggal 10 November
2020 pukul 15.00 WIB, klien mengeluh kepalanya pusing terutama sebelah
kiri, nyeri di anggota tubuh sebelah kiri. Pengkajian nyeri yang didapatkan
adalah P : klien mengatakan nyeri bertambah saat bergerak, Q : klien
mengatakan nyeri seperti ditekan-tekan, R : klien mengatakan nyerinya di
bagian kepala dan tubuh sebelah kiri, S : klien mengatakan skala nyeri 5, T :
klien mengatakan nyeri yang dirasakannya terus menerus. Klien juga merasa
cemas karena klien takut dirinya kenapa-kenapa. Klien mengatakan ini
pertama kalinya klien ditabrak oleh orang lain. Klien tampak gelisah.
Klien mengatakan dirinya memang memiliki riwayat penyakit darah
tinggi sejak 1 tahun yang lalu dan memiliki alergi terhadap obat yaitu
amoxicilin. Klien juga mengeluh pusing. Setelah dilakukan pemeriksaan
tanda-tanda vital didapatkan hasil tekanan darah klien 190/104 mmHg, Nadi
102 x/menit, Suhu 36,70C, RR 22 x/menit dan SpO2 99%. Tampak terpasang
infus RL 20 tpm di tangan kanan. Hasil pemeriksaan laboratorium
menunjukkan hemoglobin rendah yaitu 9,1 g/dL, hematokrit rendah 26,7%,
trombosit tinggi 602000, eritrosit rendah 3,33%. Klien dilakukan CT Scan
dan didapatkan hasil suspect fraktur linier occipital kanan, tak tampak
perdarahan atau edema cerebri, tak tampak kelainan intrakranial lain.
Berdasarkan hasil pengkajian di atas didapatkan diagnosa keperawatan
pertama yaitu nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (trauma
fisik). Diharapkan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam
diharapkan skala nyeri klien turun dari 5 menjadi 2, menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang, klien mampu mengontrol nyeri dengan teknik non
farmakologi nafas dalam. Intervensi yang diberikan adalah Pain Management
yaitu melakukan pengkajian nyeri dengan PQRST, observasi reaksi non
verbal dari nyeri, berikan terapi farmakologi sesuai program, memonitor TTV
dan mengajarkan teknik nonfarmakologi relaksasi napas dalam dan distraksi.
Diagnosa kedua yang muncul adalah resiko ketidakseimbangan perfusi
jaringan otak berhubungan dengan hipertensi. Diharapkan setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan klien dapat
mempertahankan kesadaran composmentis, TTV klien dalam batas normal,
Nyeri kepala klien dapat berkurang, tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK
(bradikardi, muntah proyektil, nyeri kepala). Intervensi yang diberikan adalah
Intracranial Pressure Management yaitu pantau TTV, Memantau adanya
bradikardi, muntah proyektil dan nyeri kepala, memposisikan head up 30o
untuk mencegah peningkatan TIK serta memberikan oksigen 3liter per menit
dengan nasal kanul.
Diagnosa ketiga yang muncul adalah ansietas berhubungan dengan
ancaman pada status terkini. Diharapkan setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan klien dapat mengidentifikasi dan
mengungkapkan kecemasan, dapat menggunakan teknik relaksasi untuk
menurunkan kecemasan. Intervensi yang diberikan adalah Anxiety Reduction
yaitu identifikasi tingkat kecemasan, dorong klien untuk mengungkapkan
 perasaan ketakutan dan kecemasan, ajari klien menggunakan teknik relaksasi
nafas dalam dan berdoa untuk mengurangi kecemasan.
Klien mendapatkan terapi dari tanggal 09 November sampai 11
November 2020 yaitu injeksi cefotaxim 1gram/8 jam, injeksi Antrain 500
mg/6 jam, amlodipin per oral 10 mg/24 jam, drip cernevit 1 ampul/24 jam
dan infus D5% 20 tpm.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, dilakukan
evaluasi. Evaluasi dilakukan pada tanggal 10 November 2020. Didapatkan
hasil evaluasi untuk diagnosa nyeri akut, masalah belum teratasi. Klien
mengatakan nyerinya berkurang tapi masih skala 3, klien mengatakan sudah
bisa melakukan teknik relaksasi nafas dalam, klien mengatakan sudah lebih
nyaman daripada hari kemarin. Untuk evaluasi diagnosa kedua resiko
ketidakseimbangan perfusi jaringan otak, masalah belum teratasi. Tekanan
darah klien masih tinggi 155/97 mmHg, HR 105 x/menit, RR 22 x/menit,
suhu 36,8oc. Klien masih merasakan nyeri kepala walaupun nyeri yang
dirasakan sudah berkurang. Klien tidak mengalami bradikardi dan muntah
proyektil. Untuk evaluasi diagnosa ketiga ansietas, masalah sudah teratasi.
Klien dapat mengungkapkan perasaan ketakutan dan kecemasannya. Klien
juga sudah dapat melakukan teknik relaksasi nafas dalam dan berdoa untuk
mengurangi kecemasan.
Saat dokter melakukan visit tanggal 10 November 2020 pukul 17.00 WIB
klien meminta kepada dokter untuk pulang. Akhirnya klien melakukan pulang
paksa (atas permintaan sendiri). Klien keluarga mengatakan ingin segera
pulang karena merasa dirinya sudah sembuh dan tidak sakit lagi. Keluarga
juga mengatakan ingin klien pulang agar dapat mengasuh cucunya karena
tidak ada yang menjaga cucu di rumah. Klien pulang tanggal 10 November
2020 pukul 20.00 WIB. Obat pulang klien adalah amlodipin 1 x 5mg. Klien
diminta untuk kontrol lagi hari Kamis tanggal 13 November 2020.

C. PENGELOLAAN KLIEN
1. Proses Penerimaan Klien Baru
 Proses penerimaan klien baru dilakukan dari IGD ke ruang Ayyub
3 oleh petugas dari IGD kepada perawat di ruangan Ayyub 3. Klien
datang dari IGD dengan keluhan nyeri kepala dan tubuh sebelah kiri post
kecelakaan lalu lintas. Setelah dilakukan perawatan di ruang IGD, klien
dipindahkan ke ruang Ayyub 3. Klien diantar oleh petugas IGD dan
keluarganya. Klien ditempatkan di kamar nomor 343 oleh perawat yang
sedang bertugas di ruangan. Petugas IGD mengantarkan klien ke ruang
perawatan dan memberikan dokumentasi rekam medis kepada perawat
jaga. Perawat kemudian melengkapi pengkajian ruangan di catatan rekam
medis dan perawat lain melengkapi pengkajian di komputer. Komunikasi
antara perawat dengan petugas IGD cukup baik, petugas IGD
menyebutkan diagnosa klien, kondisi klien, terapi medis yang didapatkan
dan diagnosa medis.
Proses transfer klien perlu disampaikan secara langsung dengan
memberikan keterangan sejelas-jelasnya dan dapat disampaikan dengan
menggunakan komunikasi SBAR (Situation, Backgroud, Assesment,
Recommendation). Situation meliputi identifikasi data klien dengan jelas,
keluarga klien dan nomor telepon yang dapat dihubungi, diagnosa medis
klien, serta apa yang terjadi pada klien. Background meliputi riwayat
kesehatan, tes atau perawatan yang telah dilakukan, atau perubahan
kondisi klien dari kondisi sebelumnya, serta obat yang digunakan saat ini
dan alergi yang dimiliki klien. Assesment meliputi penjelasan tentang
kondisi klien saat ini. Recommendation mendiskusikan rencana perawatan
selanjutnya.

2. Proses Orientasi Ruangan pada Klien

Klien datang ke ruang Ayyub 3 diterima oleh perawat jaga pagi dan
diantar ke kamar 343 kelas 3. Perawat menjelaskan kepada keluarga
tentang hak dan kewajiban pasien, tata tertib penunggu dan pengunjung
berupa jam waktu berkunjung, menunjukkan fasilitas apa saja yang ada di
ruangan Ayyub 3 terutama di kamar 343 seperti lokasi ruangan klien,
pengaturan tempat tidur yang bisa diatur sesuai kebutuhan dan
kenyamanan klien serta pengaman tempat tidur, kamar mandi yang berada
di ruangan serta AC dalam ruangan.
Perawat juga memberi informasi mengenai siapa dokter penanggung
jawab klien yaitu dokter Hakimansyah, Sp.B, perawat yang bertanggung
jawab kepada klien, jam pergantian shift perawat, jam pelayanan gizi,
pelayanan kerohanian dan bentuk pelayanan kerohanian yang didapat serta
petugas farmasi yang bertugas. Kemudian perawat memberi edukasi cuci
tangan kepada keluarga. Edukasi cuci tangan yang diberikan adalah 6
langkah dan 5 momen, tujuan cuci tangan, cuci tangan bisa menggunakan
air mengalir atau handsrub yang terdapat di depan bed klien. Klien dapat
memencet bel yang berada di atas tempat tidur untuk memanggil perawat
apabila klien membutuhkan bantuan perawat. Perawat juga mengajarkan
etika batuk kepada keluarga.
Hak klien di RS Roemani Muhammadiyah adalah sebagai berikut :
(sesuai UU No. 44 tahun 2009 pasal 32)
a) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku
di rumah sakit
b) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban klien
c) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi
d) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu, sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional
e) Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga klien terhindar
dari kerugian fisik dan materi
f) Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
g) Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginan dan
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit
h) Meminta konsultasi tentang penyakit yang diderita kepada dokter lain
yang mempunyai Surat Ijin Praktik (SIP) baik di dalam, maupun luar
Rumah Sakit
i) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit dan data-data medisnya
j) Mendapat informasi yang meliputi diagnosa dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis; alternatif tindakan, resiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
k) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
l) Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
m) Menjalankan ibadah sesuai agama atau sesuai kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak mengganggu klien lainnya
n) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di rumah sakit
o) Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan rumah sakit
terhadap dirinya
p) Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama
dan kepercayaan yang dianutnya
q) Menggugat dan/atau menuntut rumah sakit apabila rumah sakit diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara
perdata ataupun pidana
r) Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

Selain mendapatkan hak nya di rumah sakit, klien juga memiliki

kewajiban di rumah sakit, diantaranya adalah: (sesuai Permenkes No 69
tahun 2014)

1) Mematuhi peraturan yang berlaku di rumah sakit

2) Menggunakan fasilitas rumah sakit secara bertanggung jawab
3) Menghormati hak-hak klien lain, pengunjung dan hak tenaga
kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di rumah sakit
4) Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai
kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya
5) Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan
kesehatan yang dimilikinya
6) Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga
kesehatan di rumah sakit dan disetujui oleh klien yang bersangkutan
setelah mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan
7) Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk
menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan
dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh tenaga
kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah
kesehatannya, dan
8) Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima

Berikut merupakan tata tertib bagi klien, penunggu dan pengunjung

rawat inap Rumah Sakit Roemani Muhammadiyah :
a) Saat berkunjung tidak diperbolehkan membawa anak berusia dibawah
12 tahun
b) Waktu kunjung klien
- Pagi: pk. 10.00-12.00 WIB
- Sore: pk. 17.00-19.00 WIB
c) Disediakan kartu penunggu klien di ruang rawat
d) Tidak diperbolehkan merokok dilingkungan rumah sakit
e) Sebelum klien pulang, keluarga berkewajiban menyelesaikan biaya
perawatan. Untuk klien JKN/asuransi, penyelesaian biaya perawatan
sesuai ketentuan yang berlaku.