ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN R DENGAN GANGGUAN SISTEM HEMATOLOGI AKIBAT

DENGUE HEMORAGIC FEVER DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA
SETUKPA SUKABUMI TAHUN 2022

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Pendidikan profesi Ners
Stase Keperawatan Medikal Bedah

Disusun oleh :
Sinta Dianita
NPM 4121169

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
INSTITUT KESEHATAN
RAJAWALI BANDUNG
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA TN R DENGAN GANGGUAN SISTEM HEMATOLOGI AKIBAT
DENGUE HEMORAGIC FEVER DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA
SETUKPA SUKABUMI TAHUN 2022

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan data
a. Biodata
1) Identitas Klien
Nama : Tn. R
Usia : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Nelayan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Golongan darah :A
Tanggal Masuk RS : 19 Mei 2022
Tangal Pengkajian : 20 Mei 2022
No. Medrek :
Ruangan : Tulip
Diagnosa Medis : Dengue Hemoragic Fever
Alamat : Jl. Bhayangkara No 188 Kelurahan
Gunung Puyuh
2) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. T
Usia : 34 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Hubungan dengan klien : Istri
Alamat : Jl. Bhayangkara No. 188 Kelurahan
Gunung Puyuh
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Klien mengeluh panas badan sudah lebih dari 5 hari disertai nyeri
kepala dan badan.
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada tanggal 19 Mei 2022 klien dibawah oleh istrinya ke RS
bhayangkara dengan keluhan panas badan sudah lebih dari 5 hari
disertai nyeri kepala, nyeri badan dan muntah. Keluhan pertama
dirasakan oleh klien pada tanggal 14 Mei 2022, keluhan dirasakan
bertambah ketika klien melakukan aktivitas dan berkurang apabila
sudah minum obat. Sebelum dibawa ke RS Bhayangkara klien sudah
berobat ke klinik terdekat, akan tetapi keluhan masih dirasakan dan
terasa bertambah.
3) Riwayat Kesehatan dahulu
Klien sebelumnya belum pernah mengalami sakit seperti sekarang
ini , baru kali ini klien mengalami sakit dan harus dibawah ke rumah
sakit biasanya ahanya penyakit biasa saja yang sembuh dengan
sendirinya atau sembuh seteleh minum obat dari warung.
4) Riwayat Kesehatan keluarga
Didalam keluarga klien sudah ada yang pernah mengalami keluhan
seperti ini dan sempat dirawat juga dengan diagnosa yang sama
Dengeu Hemorogic Fever (DHF) yaitu istrinya.
c. Pemeriksaan Fisik
1) Sistem Pernafasan
Bentuk dada simetris, pola pernafasan teratur, irama teratur, jenis
pernafasan regular, suara nafas vesikuler, susunan ruas tulang
belakang normal, vocal fremitus sama antara kanan dan kiri, perkusi
 thorax sonor, tidak ada alat bantu pernafasan, tidak ada retraksi otot
bantu nafas, Respirasi 20x/menit.
2) Sistem kardiovaskuler
Tidak ada nyeri dada, irama jantung regular, pulsasi kuat, bunyi
jantung S1 S2 tunggal, CRT < 3 detik, tidak ada cyanosis, tidak ada
Clubbing Finger.Heart rate 100x/menit, Tensi darah 100/70 mmHg,
Nadi teraba lemah dan cepat.
3) Sistem pencernaan
Mukosa mulut kering, bibir normal, lidahnya bersih, keadaan gigi
bersih, tidak ada kesulitan menelan, tidak ada nyeri tekan pada
abdomen, peristaltic usus 6x/mnt, kebiasaan BAB 1x/hari,
konsistensi lembek, warna kuning, bau khas feses, tempat yang biasa
digunakan yaitu kamar mandi, tidak ada masalah eliminasi alvi, tidak
mengkonsumsi obat pencahar. Klien mengeluh mual dan muntah,
tidak nafsu makan, makan klien hanya menghabiskan ½ porsi, Klien
mengeluh lemah dan lesu.
4) Sistem Persyarafan
Kesadaran komposmentis, GCS 4-5-6, Orientasi baik, klien tidak
mengalami kejang, tidak ada kaku kuduk, Ada nyeri kepala dan
nyeri badan dengan skala nyeri 3, klien tampak meringis kesakitan,
terdapat kesulitan tidur, klien sering terbangun , frekuensi tidur klien
di siang hari 1 jam dan malam hari 4 jam.
5) Sistem endokrin
Pada system endokrin ini tidak ditemukan pembesaran kelenjar
tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar parotis, tidak ada
hiperglikemi.
6) Sistem Genitourinaria
Bentuk genetalia normal, uretra normal, alat kelamin bersih, frekuen
si brkemih ± 4x/hari, warna kuning jernih, bau khas urin, produksi
urin ± 800cc/hari, tempat yang digunakan yaitu kamar mandi, tidak
ada alat bantu, dan tidak ada masalah eliminasi urin.
7) Sistem Muskoloskeletal
Pada pemeriksaan ini ditemukan kemampuan pergerakan sendi dan
tungkai (ROM) terbatas, tidak ada fraktur, tidak ada dislokasi, kulit
bersih, akral hangat, tugor kulit kembali dalam < 3 detik, kulit
lembab dan tidak ada oedema, terdapat keluhan nyeri badan.
Ekstremitas atas klien terpasang infus RL.
8) Sistem Integumen
Turgor kulit menurun, terdapat ptechiae pada kulit, tidak ada tanda
cyanosis. Ada nyeri otot sendi dan tulang. Akral hangat suhu badan
39,2ºC.
d. Data
Psikologis
1) Konsep Diri
a) Body Image
Klien mengatakan tidak merasa malu dengan keadaan sakitnya,
justru klien mengatakan bahwa sakitnya merupakan bagian dari
siklus kehidupan.
b) Harga diri
Klien mengatakan percaya diri bahwa penyakitnya bagian dari
kehidupannya dan klien tidak malu dengan kondisi sakitnya saat
ini.
c) Peran
Peran Tn. R dirumah sebagai ayah dari 2 anaknya , yang
bertanggung jawab mencari nafkah.
d) Identitas Diri
Klien mengatakan namanya adalah Tn. R berjenis kelamin laki-
laki, bekerja sebagai nelayan dan merupakan anak ke dua dari
tiga bersaudara
e) Ideal Diri
Klien mengatakan ingin segera sembuh dari penyakitnya dan
segera pulang kembali kerumahnya untuk mencari nafkah.
 2) Status Emosi
Klien tampak dengan kondisi penyakitnya, klien menerima dengan
segalah kondisi yang dialaminya saat ini.
3) Kecemasan
Klien tidak tampak cemas dengan kondisinya karena klien meyakini
penyakitnya akan sembuh, hal ini di lihat dari kondisi penyakit yang
pernah dialami oleh istrinya dengan keadaan sakit yang sama dan
dapat sembuh.
4) Pola Koping
Dalam mengambil keputusan baik sebelum sakit maupun sesudah
sakit pengambil keputusan ketika terdapat masalah seperti saat ini
dengan kondisi sakitnya selalu mneyertakan keluarga untuk
pengambilan keputusan.
5) Gaya Komunikasi
Komunikasi yang dilakukan oleh klien baik kepada keluarga, pasien
lain maupun ptugas kesehatan baik, dan tidak ada masalah.
6) Persepsi Klien terhadap Penyakit
Klien meyakini bahwa penaykitnya akan sembuh.
e. Data Sosial
1) Gaya Komunikasi
Komunikasi klien dengan petugas bik, dengan keluarga baik dan
pasien lain baik hal ini dilihat dari reaksi klien yang menjawab
ketika diberikan pertanyaan tentang penyakitnya.
2) Hubungan Sosial
Hubungan klien dengan keluarga, pasien lain dan petugas kesehatan
baik.
f. Data Spiritual
Klien mengatakan bahwa penyakitnya datang dari allah dan meyakini
dengan upaya dan berdoa akan kemabli sembuh atas izin-Nya.
 g. Data Penunjang
1) Pemeriksaan laboratorium
Jenis Nilai
Tanggal Hasil Satuan
Pemeriksaan Rujukan
20/05/22 Trombosit 103.000 150.000- µl
450.000
Ig G anti dengue Positif Negatif
Ig M anti dengue Positif Negatif

2) Theraphy
1. Sanmol 3x1000 Mg IV
2. Omeprazol 2x40 Mg IV
3. Primperan Inj 3x5 Mg IV
4. Infuse/IVFD
Ringer laktat µ/30 gtt/menit
2. Analisa Data
No Data Penyebab Masalah
1. DS : Klien mengeluh Proses Penyakit Hipertermi
panas badan dan (D.0130)
disertai nyeri
kepala dan badan
DO : Tensi : 100/70
Nadi 100x/menit
Respirasi : 20
x/Menit
Suhu 39,2ºC
tachicardia
2. DS : Klien mengeluh Agen Nyeri Akut
nyeri kepala dan pencederaan (D.0077)
badan fisiologis
 DO : Skala nyeri 3
Klien tampak
meringis kesakitan
3. DS : Klien mengatakan Hambatan Gangguan Pola
terdapat kesulitan lingkungan Tidur (D.0055)
tidur, klien sering
terbangun
DO : frekuensi tidur
klien di siang hari
1 jam dan malam
hari 4 jam.
4. DS : Klien mengeluh Ketidakmampuan Defisit Nutrisi
mual dan muntah, mencerna (D.0019)
dan tidak nafsu makanan
makan.
DO : makan klien hanya
menghabiskan

½
porsi
5. DS : Klien mengeluh Kekurangn Risiko
lemah dan lesu. Inteks Cairan Hivopolemia
DO : Mukosa mulut (0034)
kering
Nadi teraba lemah
Tensi : 100/70
mmHg
Turgor kulit
menurun
CRT < 3 detik
6. DS : - Gangguan Risiko
DO : Terdapat Ptechia koogulasi Perdarahan
(D.0012)
 Trombosit 103.000
µ/l
7. DS : Klien mengeluh Kelemahan Intoleransi
tidak dapat Aktifias
melakukan (D.0056)
aktivitas
Klien mengeluh
nyeri kepala dan
Badan
DO : Eksremitas
terpasang infus
Rom Terbatas

Prioritas Diagnosa Keperawatan :

1. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedaran fisiologis
3. Defisit Nutrisi berhubungan ketidakmampuan mencerna makanan
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan
5. Risiko hipovolemia berhuungan dengan kekurangan inteks cairan
6. Risiko perdarahan berhubungan dengan gangguan koogulasi
7. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
B. PERENCANAAN
Tujuan dan Kriteria
Tgl/Waktu No Intervensi Keperawatan
hasil
20/05/2022 1 Setelah dilakukan Manajemen Hipertermi:
10.00 tindakan keperawatan Observasi
3x24 jam diharapkan - Identifikasi Penyebab Hipertermi
suhu tubuh tetap - Monitor suhu tubuh
berada pada rentang - Monitor kadar elektrolit
normal dengan - Monitor haluan urine
kriteria hasil: Teurapeutik :
- Suhu tubuh klien - Sediakan lingkungan yang dingin
dalam rentang - Longgarkan atau lepaskan pakaian
normal - Basahi dan kipasi permukaan tubuh
- Berikan cairan oral
- Lakukan pendinginan eksternal (mis.
selimut hipotermia atau kompres
dingin pada dahi, leher, dada,
abdomen,aksila)
Edukasi :
- Anjurkan tirah baring
Kalaborasi :
- Kalaborasi cairan dan elektrolit
intravena
Regulasi Temperatur:
Observasi
- Monitor suhu tubuh tiap 2 jam
- Monitor tekanan darah, frekuensi
pernapasan dan nadi
- Monitor warna dan suhu kulit
- Monitor dan catat tanda dan gejala
hipotermia dan hipertermia
 Kalaborasi
- Kalaborasi pemberian antipiretik
20/05/2022 2 Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
12.00 tindakan keperawatan Observasi :
3x24 jam diharapkan - Identifikasi lokasi, karakteristik,
nyeri berkurang atau durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
teratasi dengan nyeri
kriteria hasil: - Identifikasi skala nyeri
- Klien tidak - Identifikasi respon nyeri non verbal
mengeluh nyeri - Identifikasi faktor yang memperberat
- Klien tidak tampak dan memperingan nyeri
kesakitan - Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya terhadap
respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
- Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Teurapuetik :
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
 Edukasi :
- Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyri secara
mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kalaborasi :
- Kolaborasi pemberian analgetik
20/05/2022 3 Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi:
13.00 intevensi keperawatan Observasi
selama 3x24 Jam maka - Identifikasi status nutrisi
Status Nutrisi Membaik
- Identifikasi alergi dan intoleransi
dengan kriteria hasil :
makanan
- Nafsu makan
- Identifikasi makanan yang disukai
meningkat
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
- Porsi makan
nutrient
dihabiskan
- Identifikasi perlunya penggunaan
- Keluhan Mual
muntah tidak ada selang nasogastrik
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
- Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik
- Lakukan oral hygiene sebelum makan,
jika perlu
- Fasilitasi menentukan pedoman
diet (mis. Piramida makanan)
 - Sajikan makanan secara menarik dan
suhu yang sesuai
- Berikan makan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
- Berikan suplemen makanan, jika
perlu
- Hentikan pemberian makan melalui
selang nasogastrik jika asupan oral
dapat ditoleransi
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk, jika mampu
- Ajarkan diet yang
diprogramkan Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis. Pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
- Kolaborasi
dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu
20/05/2022 4 Setelah dilakukan Dukungan Tidur
14.00 rencana keperawatan Observasi
selama 3x24 jam - Identifikasi pola aktivitas dan tidur
maka Pola Tidur - Identifikasi factor pengganggu tidur
membaik dengan (fisik dan/atau psikologis)
kriteria hasil : - dentifikasi makanan dan minuman
- kesulitan tidur yang mengganggu tidur (mis kopi,
menurun teh, alcohol,makan mendekati waktu
- Keluhan sering tidur ,minum banyak air waktu tidur)
 terbangun menurun - identivikasi obat tidur yang di
- Kepuasan tidur konsumsi
meningkat Terapeutik :
- Modifikasi Lingkungan (misnya
pencahayaan ,kebisingan suhu,matras
dan tempat tidur )
- Batasi waktu tidur siang,jika perlu -
Fasilitasi menghilangkan stress
sebelum tidur
- Tetapkan jadwal tidur rutin
- Sesuaikan jadwal pemberian obat
dana tau tindakan untuk menunjang
siklus tidur – terjaga.
Edukasi
- Jelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit
- Anjurkan menepati kebiasaan waktu
tidur
- Anjurkan menghindari makanan
/minuman yang mengganggu tidur
- Anjurkan penggunaan obat tidur yang
berkontribusi terhadap gangguan pola
tidur (mis psikologis,gaya
hidup,sering berubah shift bekerja .
- Anjurkan Relaksasi otot autogenic
atau cara nonfarmakologi lainnya .
20/05/2022 5 Setelah dilakukan Manajemen Hipovelemia
14.00 rencana keperawatan Observasi
selama 3x24 jam - Periksa tanda dan gejala hipovolemia
maka risiko (mis. frekuensi nadi meningkat, nadi
hivopolemia tidak teraba lemah, tekanan darah menurun,
terjadi dengan kriteria tekanan nadi menyempit,turgor kulit
hasil : menurun, membrane mukosa kering,
- Risiko hipovelemia volume urine menurun, hematokrit
tidak terjadi meningkat, haus dan lemah)
- Crt <2 detik - Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
- Hitung kebutuhan cairan
- Berikan posisi modified trendelenburg
- Berikan asupan cairan oral
Edukasi
- Anjurkan memperbanyak asupan
cairan oral
- Anjurkan menghindari perubahan
posisi mendadak
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan IV
issotonis (mis. cairan NaCl, RL)
- Kolaborasi pemberian cairan IV
hipotonis
- Kolaborasi pemberian cairan koloid
(mis. albumin, plasmanate)
- Kolaborasi pemberian produk darah

Pemantauan Cairan
Observasi
- Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
- Monitor frekuensi nafas
- Monitor tekanan darah
- Monitor berat badan
- Monitor waktu pengisian kapiler
- Monitor elastisitas atau turgor kulit
- Monitor jumlah, waktu dan berat jenis
urine
- Monitor kadar albumin dan protein
total
- Monitor hasil pemeriksaan serum
(mis. Osmolaritas serum, hematocrit,
natrium, kalium, BUN)
- Identifikasi tanda-tanda hipovolemia
(mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi
teraba lemah, tekanan darah menurun,
tekanan nadi menyempit, turgor kulit
menurun, membrane mukosa kering,
volume urine menurun, hematocrit
meningkat, haus, lemah, konsentrasi
urine meningkat, berat badan menurun
dalam waktu singkat)
- Identifikasi tanda-tanda hypervolemia
mis. Dyspnea, edema perifer, edema
anasarka, JVP meningkat, CVP
meningkat, refleks hepatojogular
positif, berat badan menurun dalam
waktu singkat)
- Identifikasi factor resiko
ketidakseimbangan cairan (mis.
Prosedur pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar,
apheresis, obstruksi intestinal,
peradangan pankreas, penyakit ginjal
dan kelenjar, disfungsi intestinal)

Terapeutik
 - Atur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
- Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
20/05/2022 6 Setelah dilakukan Pencegahan Perdarahan:
15.00 rencana keperawatan Observasi
selama 3x24 jam - Monitor tanda dan gejala perdarahan
maka risiko - Monitor nilai hematokrit/homoglobin
perdarahan tidak sebelum dan setelah kehilangan darah
terjadi dengan kriteria - Monitor tanda-tanda vital ortostatik
hasil : - Monitor koagulasi (mis. Prothombin
- Tidak terjadi time (TM), partial thromboplastin
perdarahan time (PTT), fibrinogen, degradsi
fibrin dan atau platelet)
Terapeutik
- Pertahankan bed rest selama
perdarahan
- Batasi tindakan invasif, jika perlu
- Gunakan kasur pencegah dikubitus
- Hindari pengukuran suhu rektal
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
- Anjurkan mengunakan kaus kaki saat
ambulasi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
untuk menghindari konstipasi
- Anjurkan menghindari aspirin atau
 antikoagulan
- Anjurkan meningkatkan asupan
makan dan vitamin K
- Anjrkan segera melapor jika terjadi
perdarahan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat dan
mengontrol perdarhan, jika perlu
- Kolaborasi pemberian prodok darah,
jika perlu
20/05/2022 7 Setelah dilakukan Manajemen Energi
14.00 rencana keperawatan Observasi
selama 3x24 jam - Identifkasi gangguan fungsi tubuh
maka toleransi yang mengakibatkan kelelahan
aktivitas meningkat - Monitor kelelahan fisik dan emosional
dengan kriteria hasil : - Monitor pola dan jam tidur
- Klien dapat - Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
melakukan selama melakukan aktivitas
aktivitass Terapeutik
- Rom Klien Bebas - Sediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus (mis. cahaya, suara,
kunjungan)
- Lakukan rentang gerak pasif dan/atau
aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang
menyenangkan
- Fasilitas duduk di sisi tempat tidur,
jika tidak dapat berpindah atau
berjalan
 Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
- Anjurkan menghubungi perawat jika
tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
- Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan

C. IMPLEMENTASI
Tgl/Waktu No Implementasi Keperawatan Respon TTD
20/05/2022 1. - Mengidentifikasi Penyebab - Penyebab Hiptermi Sinta
10.00 Hipertermi Proses dari penyakitnya
10.30 - Memonitor suhu tubuh - Tanda Vital
- Memonitor kadar elektrolit Tensi : 100/70
- Memonitor haluan urine Nadi : 100x/menit
- Sediakan lingkungan yang RR : 20x/menit
dingin Suhu : 38ºC
11.00 - Longgarkan atau lepaskan
pakaian
- Basahi dan kipasi
permukaan tubuh
- Berikan cairan oral
- Lakukan pendinginan
eksternal (mis. selimut
 hipotermia atau kompres
dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen,aksila)
11.30 - Kalaborasi cairan dan Pemberian cairan
elektrolit intravena parenteral RL 30
12.00 - Monitor suhu tubuh tiap 2 gtt/menit
jam
- Monitor tekanan darah, - Tanda Vital
frekuensi pernapasan dan Tensi : 100/70
nadi Nadi : 100x/menit
- Monitor warna dan suhu RR : 20x/menit
kulit Suhu : 38ºC
- Monitor dan catat tanda dan
gejala hipotermia dan
hipertermia
13.00 Kalaborasi pemberian Pemberian obat
antipiretik Sanmol 1gr IV
20/05/2022 2 - Melakukan Identifikasi - Nyeri dirasakan sangat sinta
13.00 lokasi, karakteristik, durasi, , skala nyeri 3 (0-10)
frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
- Melakukan Identifikasi skala
nyeri
- Melakukan Identifikasi
respon nyeri non verbal
- Melakukan Identifikasi
faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
- Melakukan Identifikasi
pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
 14.00 - Memonitor keberhasilan Terapi komplementer
terapi komplementer yang dengan melakukan
sudah diberikan pijatan/ masasage di
14.30 - memberikan teknik daerah kepala dan
nonfarmakologis untuk badan
mengurangi rasa nyeri
- mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
- Memfasilitasi istirahat dan
tidur
15.00 - Menjelaskan penyebab, Klien memahami dan
periode, dan pemicu nyeri mengerti tentang nyeri
- Menjelaskan strategi yang dirasakannya
meredakan nyeri
- Mengnjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
- Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
21/05/2022 3 - Melakukan Identifikasi - Penybebab tidak nafsu Sinta
08.00 status nutrisi makan karena proses
- Melakukan Identifikasi penyakit klien
alergi dan intoleransi mengeluah mual dan
makanan muntah
- Melakukan Identifikasi
makanan yang disukai
- Melakukan Identifikasi
kebutuhan kalori dan jenis
Nutrient
 09.00 - Memonitor asupan Makanan yang
makanan dikonsumsi kklien habis
- Memonitor berat badan ½ porsi
- Memonitor hasil
pemeriksaan laboratorium
10.00 - Menyajikan makanan secara Makanan dissjikan
menarik dan suhu yang dalam kedaaan hangat
sesuai dans disseuaikan
- Berikan makan tinggi serat dengan program diet
untuk mencegah konstipasi pasien
- Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
10.30 - Kolaborasi pemberian Pemberian obat anti
medikasi sebelum emetik :
makan (mis. Pereda nyeri, Primperan 5mg IV
antiemetik), jika perlu Omeprazol 2x40 mg
21/05/22 4 - Melakukan Identifikasi pola - Tidut klien malam hari Sinta
11.00 aktivitas dan tidur masih siring terjaga,
- Melakukan Identifikasi kebiasan tidur siang 1
factor pengganggu tidur jam malam 6 jam.
(fisik dan/atau psikologis)
- Melakukan identifikasi
makanan dan minuman yang
mengganggu tidur (mis kopi,
teh, alcohol,makan
mendekati waktu tidur
,minum banyak air waktu
tidur)
12.00 - Memodifikasi Lingkungan Mengatur ruangan
(misnya pencahayaan untuk memberikan
,kebisingan suhu,matras dan kenyaman pasien.
 tempat tidur )
- Menetapkan jadwal tidur
rutin
- Menyesuaikan jadwal
pemberian obat dana tau
tindakan untuk menunjang
siklus tidur – terjaga.
12.30 - Menjelaskan pentingnya
tidur cukup selama sakit
- Menganjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
- Menganjurkan menghindari
makanan /minuman yang
mengganggu tidur
13.00 - Menganjurkan Relaksasi Tehnik relaksasi yang
otot autogenic atau cara di berikan dengan
nonfarmakologi lainnya . melakukan pemijatan/
massage
21/05/22 5 - memeriksa tanda dan gejala - Tanda hipovelemia Sinta
13.30 hipovolemia (mis. frekuensi Nadi teratur 90x/menit
nadi meningkat, nadi teraba TD: 100/70 mmHg
lemah, tekanan darah Turgor kulit baik
menurun, tekanan nadi CRT <2dt
menyempit,turgor kulit
menurun, membrane mukosa
kering, volume urine
menurun, hematokrit
meningkat, haus dan lemah)
- melakukan Monitor intake
dan output cairan Terapeutik
- menghitung kebutuhan
 cairan
- memberikan posisi modified
trendelenburg
- memerikan asupan cairan
oral
14.00 - menganjurkan Intake cairan 1500 ml
memperbanyak asupan peroral
cairan oral Out cairan 1000 ml
- menganjurkan menghindari Teraphi cairan RL 30
perubahan posisi mendadak Gtt/menit
- Memonitor frekuensi dan Tanda Vital
kekuatan nadi Nadi : 90x/menit
- Memonitor frekuensi nafas teraba teratur
- Memonitor tekanan darah TD : 100/80 mmHg
- Memonitor berat badan BB : 56 Kg
15.00 - Monitor waktu pengisian CRT <2 detik
kapiler
- Memonitor elastisitas atau Turgor kulit baik, tanda
turgor kulit dehidrasi tidak ada
- memonitor jumlah, waktu Urine yang keluar 1500
dan berat jenis urine ml/hari
- Melakukan Identifikasi JVP tidak meningkat,
tanda-tanda hypervolemia dispneu tidak ada, BB
mis. Dyspnea, edema 56 Kg
perifer, edema anasarka, JVP
meningkat, CVP meningkat,
refleks hepatojogular positif,
berat badan menurun dalam
waktu singkat
22/05/2022 6 - Memonitor tanda dan gejala - Tanda perdarahan tidak Sinta
08.00 perdarahan ada
 - Memonitor nilai Ptechia (+)
hematokrit/homoglobin
sebelum dan setelah
kehilangan darah
09.00 - Memonitor tanda-tanda vital Tanda vital
ortostatik Tensi : 105/80 mmHg
- Memonitor koagulasi (mis. Nadi : 88x/menit
Prothombin time (TM), RR : 20x/menit
partial thromboplastin time Suhu : 37,8ºC
(PTT), fibrinogen, degradsi
fibrin dan atau platelet)
09.30 - menggunakan kasur
pencegah dikubitus
- menjelaskan tanda dan
gejala perdarahan
- menganjurkan mengunakan
kaus kaki saat ambulasi
- Menganjurkan Intaka cairan peroral
meningkatkan asupan cairan 1500 ml/hari
untuk menghindari
konstipasi
10.00 - Menganjaurkan segera
melapor jika terjadi
perdarahan
- Kolaborasi pemberian obat
dan mengontrol perdarhan,
jika perlu
22/05/22 7 - Mengidentifkasi gangguan - Disebabkan karena Sinta
11.00 fungsi tubuh yang prose penyakit, adanya
mengakibatkan kelelahan nyeri
- Memonitor kelelahan fisik
 dan emosional
11.30 - Memonitor pola dan jam Tidur siang 1 jam tidur
tidur malam 6 jam
- Memonitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
Terapeutik
12.00 - Menyediakan lingkungan Lingkungan
nyaman dan rendah stimulus dimodifikasi untuk
(mis. cahaya, suara, kenyaman pasien
kunjungan)
13.00 - Melakukan rentang gerak Klien sudah bisa
pasif dan/atau aktif melakukan aktivitas
- memberikan aktivitas rom naik dan turun
distraksi yang tempat tidur
menyenangkan
- memfasilitas duduk di sisi
tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
- Mengnjurkan tirah baring
- Mengnjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
D. EVALUASI
Tgl/Waktu No Evaluasi Keperawatan TTD
23/05/2022 1 S : Klen mengatakan panas badannya sudah tidak Sinta
08.00 ada
O : Tanda vital
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 88 x/ menit
RR : 20x/ menit
Suhu : 37ºC
A : Hipertermi teratasi
P : -
23/05/2022 2 S : Klien mengatakan nyeri kepala dan badan Sinta
13.00 berkurang
O : Skala nyeri 1 (0-10)
Klien tidak tampak meringis kesakitan
A : Nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
24/05/2022 3 S : Klien mengatakan mual muntah berkurang Sinta
08.00 O : Klien makan dengan porsi kecil tapi sering
Porsi makan klien ¾ porsi habis
A : Defisit nutrisi teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
24/05/2022 4 S : Kklien megatakan sekarang dapat tidur Sinta
13.00 dengan lelap
O : Klien tidak tampak mengantuk
Frekeunsi tidur malam klien 6 jam dan tidur
siang klien 2 jam
A : Pola tidur teratasi
P : -
24/05/2022 5 S : Klien mengatakan kondisi badannya lebih Sinta
14.00
 baik dari hari sebelumnya
O : Tensi : 110/70 mmHg
Nadi 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 37ºC
CRT <2 detik
Turgor kulit baik
Kesadaran Compos mentis
A : Resiko hipovelemia tidak terjadi
P : -
25/05/2022 6 S : - Sinta
08.00 O : Tensi : 110/70 mmHg
Nadi 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,7ºC
CRT <2 detik
Pthecia (+)
Trombosit 150.000 µl
A : Resiko perdarahan tidak terjadi
P : -
25/05/2022 7 S : Klien mengatakan dapat melakukan aktivitas Sinta
naik dan turun dari tempat tidur
Klien mengatakan aktivitas makan dilakukan
sendiri tanpa bantuan istrinya
O : Tensi : 110/70 mmHg
Nadi 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,7ºC
Rom maih
terbatas
Infus masih terpasang di ekstremitas atas
A : Intoleransi aktivitas teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi